MARCHE. TERMINAISON. PRONOSTIC

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à propos du mécanisme de l’'emphysème, de ses symptômes et des conditions pathogéniques qui influent sur son développement. Nous avons vu comment de région en région un emphysème, d’abord limité autour du foyer de la fracture, arrive à envahir le corps entier. Mais il reste encore quelques points à élucider que nous traiterons dans ce chapitre.

Nous devons reconnaître d’abord que rien n’est plus variable que l'emphysème dans son extension, la rapidité de sa marche, sa durée, sa disparition. :

Tantôt formé avec rapidité, tantôt au contraire, mettant plusieurs heures, plusieurs jours même à se révéler, nous sommes amené à considérer à l’emphysème une période d’accroissement, une période d'état, une période de déclin.

Pour aucune de ces périodes, il n’est possible de formuler des règles fixes, chaque cas présentant des différences fort tranchées. A la période d’accroissement, par exemple, il est rare que l’'emphysème atteigne son maximum d'emblée ; en général, d’abord partiel, il s'étend petit à petit mettant plusieurs heures à arriver à sa limite extrême. Mais c’est ordinairement dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accident que ce résultat est obtenu. On pourra s’en convaincre en parcourant les observations que nous avons publiées dans notre travail. Dans la première observation en effet, on constate que l’emphysème avait acquis son plus grand développement au bout de vingt-quatre heures : il en a été de même dans notre seconde et notre qua-

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trième observation ; dans la troisième seulement l’emphysème mit trente-six heures à se constituer.

La période d'état nous offre les mêmes incertitudes. Un emphysème peut se résarber rapidement ou au contraire se mainteuir plusieurs semaines ; mais quand il entre dans la période de déclin, la résorption se fait assez vite. Ces phénomènes sont subordonnés à l’état de la lésion initiale.

Supposez, en effet, une plaie pulmonaire large, difficile à obstruer par un caillot sanguin ou par cicatrisation rapide; l'air sera versé dans les plèvres à chaque inspiration en quantité telle que le pneumothorax sera pour ainsi dire indéfini, et pour que la plaie de la plèvre pariétale soit aussi large, mais présentant cette disposition valvulaire dont nous avons parlé, empéchant la rétrogradation des gaz, l'emphysème sera lui aussi presque sans limites.

Que faudra-t-il donc pour que l'accroissement de lemphysème s'arrête ? De deux choses l’une : ou que la plaie pariétale se cicatrise la première, et dans ce cas le tissu cellulaire ne recevaut plus d'air atmosphérique ne pourra être distendu par lui ; ou que la plaie pulmonaire s’obture d’abord, et alors, par un mécanisme connu, le poumon réagissant peu à peu finira par expulser l'air du pneumothorax dans le tissu cellulaire et l'emphysème continuera de croître jusqu’à ce que le poumon ait reconquis sa place en revenant au contact de la paroi costale.

Supposez, par contre, un poumon présentant des adhérences pleurales, Femphysème sera forcément limité au début puisque le pneumothorax existe à peine ; il pourra néanmoins grandir très lentement, mais presque indéfiniment si les plaies viscérale et pariétale sont d’une cicatrisation difficile, car l'air s’épanchera directement du poumon dans le tissu cellulaire sous-cutané.

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Ou bien, siles plèvres, exemptes d'adhérences, n’offrent que des lésions traumatiques insignifiantes, promptement obstruées par un caillot sanguin ou par le gonflement des bords de la place, il yaura peu ou pas de pneumothorax, peu ou pas d’emphysème, qui disparaîtra aussi vite qu’il est venu.

On voit dans quelles proportions extrêmes, de quelques instants à plusieurs semaines, peut varier la durée de lemphysème traumatique, tel le malade de Gosselin dont lemphysème s’accrut pendant vingt quatre heures et ne commença à diminuer que dix sept jours après son début.

Il nous reste à examiner maintenant comment se fait la disparition de l’emphysème sans intervention thérapeutique.

La fin naturelle de l’emphysème traumatique est sa disparition spontanée par résorption des gaz que contient le tissu cellulaire. Cette résorption se fait de la périphérie au centre, et c’est au voisinage de la fracture que lemphysème persiste le plus longtemps.

Les expériences de Demarquay et de Leconte, celle de Claude Bernard nous ont appris que la présence des gaz dans le tissu cellulaire du corps humain n’exerce d’effet nuisible sur l’économie qu'autant qu’ils ont une action délétère. Or, dans le cas qui nous occupe, quels sont les gaz que contient le tissu cellulaire ? C'est de l'air atmosphérique, tantôt pur, tantôt modifié par la respiration ou les sécrétions morbides. Il est aujourd’hui acquis à la science que l'air atmosphérique dans le tissu cellulaire et dans la plèvre se décompose en oxygène, acide carbonique et azote, gaz inoffensifs. Les expériences des savants que nous venons de citer nous en donnent la preuve irrécusable. Laissons parler Demarquay :

« I se passe dans la plèvre des phénomènes d'absorption et

d’exhalation gazeuses qui changent notablement la composition du mélange des gaz qui constituent l'air. L’oxygène diminue graduellement, si bien qu'il peut finir par disparaître complètement, il est remplacé par une quantité non pas correspondante, mais quelquefois, du moins, approximativement équivalente de gaz acide carbonique. L'azote subit également une augmentation plus ou moins sensible ; il s’est produit ainsi un nouveau mélange qui est plus absorbable que le précédent ; les phénomènes d'absorption et d’exhalation continuent, amenant sans cesse la formation de mélanges gazeux de plus en plus absorbables et aboutissent enfin à une résorption complète. »

La preuve cliniquede cette innocuitéde l'air atmosphérique nous est fournie par le peu de gravité qu'offrent les fractures de côtes compliquées d’emphysèmes dont la consolidation se fait aussi vite et d’une manière aussi parfaite qu’en l'absence de tout épanchement gazeux.

Aussi, ce n'est ni à la présence de l'air atmosphérique, ni à sa diffusion, qu'il faut rapporter la terminaison malheureuse des grands traumatismes accompagnés d'emphysème. Des facteurs plus importants concourent à ce résultat. Comme causes générales, nous citerons l’ébranlement produit par l'agent vulnérant, les désordres profonds et quelquefois méconnus sur le vivant, l'état de débilité et le peu de résistance vitale du blessé, épuisé soit par des maladies antérieures ou la misère physiologique ; comme causes locales : les complications possibles sous la dépendance immédiate du traumatisme subi, telles que l'hémothorax et l'infection des plèvres dans le cas de plaie en communication avec l'extérieur, la pleuro-pneumonie traumatique, le pneumothorax par diminution de l’hématose.

Ces complications peuvent exister avec lemphysème, mais

hâtons-nous de dire qu'il n'influe en aucune façon sur leur évolution ultérieure. Au point de vue de l'infection des plèvres particulièrement, nous savons fort bien que l'air inspiré est bactériologiquement pur, le poumon jouant à son égard le rôle d’un filtre parfait.

La mort, dans le cas d'emphysème traumatique, ne peut être imputable à ce dernier que lorsque par sa généralisation, il donne lieu à des phénomènes d’asphyxie, de compression vasculaire, de stase dans le système circulatoire et, en particulier, du côté du cœur par exagération de la tension intra thoracique : toutes choses qui, poussées à l’extrême, amènent la mort du blessé. Heureusement cette terminaison est des plus rares ; à peine en connaïît-on deux ou trois exemples et encore le dénouement a-t-1l pu être attribué aux désordres concomitants plutôt qu'à la diffusion des gaz.

En somme, tant que l'emphysème traumatique reste partiel et limité, son pronostic est favorable quoique toujours dominé par les autres accidents du traumatisme, quand il se généralise, il peut d'une simple gène devenir pour la vie du blessé une menace dont il faudra tenir compte: car, si dégagé de la lésion qu'il complique le phénomène emphysémateux est généralement sans gravité, souvenons-nous qu'il peut se trouver mêlé à des états pathologiques très différents dont il révèle l’inoffensive ou la dangereuse virtualité.