TRAITEMENT

Les indications thérapeutiques de lemphysème qui se dégagent des données fournies par l’étiologie, le diagnostic et le pronostic sont au nombre de deux : 1° Empêcher l'accès du gaz dans la plaie ; 2. Chasser du tissu cellulaire l'air déjà introduit.

Il nous faudra donc tout d’abord faire disparaitre la lésion causale qui est la fracture de côtes. Il n'entre pas dans notre plan de détailler par le menu les diverses méthodes employées pour la guérison de ces fractures ; nous ne dirons pas non plus dans quelle mesure l'intervention chirurgicale doit être mise en œuvre, Car celle question comporte des développements tels qu'elle serait suffisante pour faire le sujet d’un travail plus considérable que celui qui nous occupe. Retenons simplement que, avant toutes choses, il faut traiter la fracture de côtes par immobilisation du thorax pour calmer la douleur et maintenir les fragments osseux, ceci dans le cas de fracture sans déplacement ; quand il y à déplacement, il faut d’abord réduire la fracture et suivre ensuite la ligne de conduite que nous venons d’esquisser.

La fracture réduite, passons maintenant au traitement de l’'emphysème traumatique.

Si lemphysème est partiel, limité, sans tendance à envahir les parties voisines, letraitement pourra se borner àl’expectation ; c'est souvent dans ce cas un moyen thérapeutique très efficace, car nous savons que la résorption gazeuse ne tarde pas à s’effectuer ; on pourra contribuer à la rapidité de ce résultat par l’application d’un bandage de corps légèrement compressif.

Dans le cas où l’emphiysème aurait pour porte d’entrée ou de

Le ire

sortie une plaie de la paroi thoracique communiquant avec l'air extérieur il est naturel d'obturer cette plaie soit par une suture de ses bords, soit par un pansement occlusif antiseptique. Cette précaution nous permettra d'éviter les complications qui mena cent toutes les plaies ouvertes et qui dans cette région revêtent un caractère de gravité tout particulier à cause de la proximité de laplèvre et de son infection possible. C’est peut être remplacer un mal par ün autre : nous avons vu que l’emphysème ne tarde pas à s’accroitre quand la plaie extérieure se cicatrise la première, que c’est la condition la plus favorable à son extension rapide, mais comme de deux maux on doit toujours choisir le moindre et que Pemphysème même généralisé n'offre pas les dangers de la purulence de la plèvre, il faudra donc le plus tôt possible fermer la plaie extérieure.

Tous les chirurgiens ne sont cependant pas de cetavis. Hewson (1767), considérant que la dyspnée consécutive à un paeumothorax à haute tension et à l’emphysème généralisé était une complication des plus redoutables, s’attacha surtout à la combattre et pour ce faire, 1l proposa l’incision large de la poitrine de façon à permettre à l’air de s'échapper et au poumon de reprendre sa place. Mais, Hewson ignorait sans doute que, par cette pratique, on obtient un résultat tout opposé et qu'on ne peut mieux faire pour déterminer l’affaissement du poumon contre le rachis, restreindre l’hématose ou la supprimer si l’incision porte sur les deux côtes de la paroi thoracique, augmenter par conséquent la dyspnée et les chances d’asphyxie du blessé.

Cependant quelle conduite tenir dans les cas d’emphysème généralisé et de pneumothorax à haute tension?

Un premier moyen est à notre service, c'est la ponction de la plèvre. Il est très facile, en effet, de ponctionner la cavité

pleurale d'en retirer l'air qu'elle contient d'y faire le vide, mais nous devons avouer que c’est un vide illusoire, vide qui ne tardera pas à devenir une cavité pleine de gaz tant que la plaie viscérale ne sera pas oblitérée.

Il nous faudra donc pour combattre l’'emphysème revenir au procédé de Hewson, rétablir ou créer cette plaie thoracique extérieure qui ne peutproduire de complication sur un poumon déjà ratatiné, mais qui serait déplorable sur un poumon intact. Mais si du temps d’Hewson un tel procédé eut fatalement amené un pyopneumothorax, nous possédons aujourd’hui le moyen de l’éviter grâce à l’antisepsie.

En présence d'accidents dyspnéiques menaçants, faisons donc l'incision de la paroi thoracique et l'ouverture franche de la cavité pleurale, mais en ayant bien soin de recouvrir cette ouverture d’un pansement antiseptique rigoureux. Nous aurons ainsi mis en communication l’air à tension exagérée contenu dans le thorax avee l’air extérieur ; mais cette communication sera médiate, car le pansement interposé, tout en permettant la sortie du gaz thoracique, s’opposera à l'entrée de l’air extérieur. Si néanmoins, à travers les pièces du pansement, cet air extérieur parvenait à forcer la consigne, 1l ne pénétrerait dans la cavité des plèvres qu'après avoir subi une véritable filtration le rendant inoffensif en le dépouillant au passage des germes pathogènes.

Un autre procédé est encore entre nos mains pour parer aux inconvénients d’un pneumothorax rebelle, c'est l’établissement d'une fistule thoracique permanente. La création de cette fistule thoracique à été conseillée par M. Bouveret à la Société de médecine de Lyon en janvier 1889. I1la pratique dans un espace intercostal et donne la préférence à la ponction avec une canule

à demeure. Il se sert à cet effet d’un petit trocart de 4 centimètres et d'un calibre de 3 millimètres. La ponction doit être faite avec les précautious antiseptiques ordinaires avec application par dessus la canule d’un large pansement antiseptique. C'est en somme undiminutif delincision dontnous venons de parler. Peut-être ce moyen a-t-il sur elle l’avantage de remplacer par une piqûre insigniliante la plaie plus vaste del'incision. Les observations manquent pour nous permettre de comparer les résultats obtenus par chacune de ces méthodes et de formuler des conclusions.

Il reste bien entendu que l’incision de la plèvre ne sera faite que dans les cas absolument graves et mettant en réel danger l’existence du blessé; or ces cas sonttrès rares.

Plus fréquents se présentent ceux d’emphysème généralisé gènant par son volume, mais d’un pronostic bénin. Pour ceux-ci l'intervention estencore plus simple, elle doit se borner à des mouchetures, à des ponctions plus ou moins profondes, en nombre suffisant pour obtenir l'élimination des fluides infiltres et pratiquées dans les points où la distension de la peau est le plus accusée. Ces mouchetures et ces ponctions rempliront très bien leur office ; on pourra leur adjoindre des frictions, du massage, l'application de sachets remplis de glaces aux endroits les plus emphysémateux, toutes manœuvres qui favoriseront la résorption gazeuse.

Il ne faudra pas surtout omettre de faire porter au malade un bandage de corps, bandage compressif qui a un triple avantage : 1° aider à la disparition des gaz par la compression qu'il exerce ; 2° immobiliser le thorax, abolir ainsi la douleur et favoriser la cicatrisation des plaies des plèvres vicérale et pariétale en obligeant le blessé à respirer avec son diaphragme ; 3° maintenir en contact les fragments costaux. On voit par là que

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le bandage remplit à la fois les indications de l’'emphysème et celles des fractures de côtes. Dans les observations que nous avons insérées, on lira que le bandage de corps a été le seul moyen de traitement mis en usage.

Après l'application du bandage, on constate dans la majorité des cas un mieux sensible ; la dyspnée diminue, la douleur disparait. Cependant il se présente des exceptions et l'on voit des blessés comme celui qui fait l'objet de notre observation I ne pas supporter le bandage. On s'aperçoit alors que la dyspnée est accrue et que la douleur s'exacerbe. A quoi tient ce phénomène ? Probablement à ce que le gaz s'infiltre rapidement et en grande quantité ou à ce que le malade, n'ayant pas encore appris à mettre en jeu la respiration diaphragmatique et ayant tout le thorax immobilisé par le bandage, ne peut obtenir une ampliation suffisante de son poumon sain pour suffire à l’hématose et présente des accidents asphyxiques qui commandent la suppression du bandage.

Quoi qu'ilen soit, sauf ces cas très-particuliers, le blessé atteint d'emphysème traumatique consécutif aux fractures de côtes devra porter un bandage de corps ne descendant jamais assez bas pour gèner le jeu du diaphragme.

Les moyens thérapeutiques que nous venons d’énumérer répondent, pour ainsi dire, à des indications locales; il y a aussi à remplir des indications générales que nous allons rapidement passer en revue.

Il faut d'abord surveiller les blessés, car les individus débilités par la vieillesse, l'alcoolisme, les maladies antérieures et surtout ceux qui présentent quelque affection cardiaque ou pulmonaire sont des malades qui asphyxient très vite. Or, quand il y a exagération de la dyspnée et de la toux, ilest utile de re-