DIAGNOSTIC

Nous basant sur la connaissance des symptômes que nous venons d'étudier, il nous sera facile d'établir le diagnostic de l'emphysème traumatique. Pour nous aider dans notre tâche nous devrons d’abord rechercher les commémoratifs. Si le blessé ne peutnous renseigner lui-même, les gens qui lui ont porté secours au moment de l'accident ou les personnes de son entourage pourront généralement préciser la façon dont s’est produit le traumatisme.

L'aspect du blessé ensuite nous permettra à première vue de bien diriger nos recherches ; car, sans revenir sur tous les signes énoncés plus haut nous renseignant sur l’état général du malade, il en est deux qui attireront particulièrement notre attention: l’hémoptysie et la dyspnée et nous feront penser à une effraction du poumon.

Si nous passons ensuite à l'examen du thorax, nous constaterons la fracture des côtes par la douleur fixe au même point, exagérée par la toux et les mouvements respiratoires, l’ecchymose du tégument à ce niveau, le gonflement et la déformation de la poitrine, la mobilité des fragments et la crépitation osseuse. Nous possèderons ainsi la cause de l’emphysème.

Après la constatation de ces signes, si nous observons une tuméfaction sous-cutanée, indolore, sans changement de couleur à la peau, sonore, transparente, crépitante d’une crépitation sui generis, nous pourrons déceler la présence de l’emphysème.

Cette tuméfaction emphysémateuse conservant peu l’empreinte du doigt se différenciera ainsi de l’œdème et de l’ana-

sarque quelle que soit leur origine. On sait, en effet, que l’ædème conserve longtemps une dépression en godet moulée par la pulpe du doigt et que, sur le point comprimé, à la coloration blafarde du tégument succède une teinte rosée qu'on ne remarque pas dans l’emphysème.

Mais parmi tous ces signes, un seul est pathognomonique de l’'emphysème, c’est la crépitation gazeuse. Nous avons déjà dit en quoi elle consistait pour ne point la confondre avec les différentes sortes de crépitations que l’on peut rencontrer en clinique. Dans son Traité de Chirurgie clinique, Tillaux en a donné le diagnostic différentiel, nous ne saurions mieux faire que de citer cet éminent chirurgien :

« La recherche de la consistance des parties situées au-desous des téguments donne souvent naissance à un signe qui, comme la fluctuation, joue en clinique un rôle capital: je veux parler de la crépitation.

« La crépitation consiste en une sensation spéciale, quelquefois en un bruit que produisent des causes très-diverses, phénomène perçu par l’explorateur, souvent par les assistants et aussi par le malade.

« La plus commune est la crépitation osseuse. Elle résulte du frottement l’un contre l’autre de deux fragments osseux et constitue en général un signe pathognomonique de fracture, à la condition toutefois de n'être pas confondue avec une autreespèce de crépitation. Souvent très-bruyante, quelquefois à peine perceptible, elle est toujours sèche et nette.

« La crépitation cartilagineuse provient du frottement l’un sur l’autre de deux surfaces encroûtées d’un cartilage dépoli et rugueux, où du frottement d’une surface cartilagineuse sur un os, comme dans certaines luxations, par exemple : cette crépi-

tation est souvent bruyante, mais beaucoup moins sèche que la précédente.

« Lorsqu’à la suite d’une contusion il s’est fait une infiltration de sang, la pression produit quelquefois un bruit spécial dù à l'écrasement d’un caillot: c’est la crépitation sanguine. S'il s’agit d'explorer un os superficiel le péroné, la rotule, lolécràne, etc., elle peut être une cause d'erreur, faire croire à une fracture qui n'existe pas. [Lest très difficile de définir une sensation, et cependant les crépitations osseuse et sanguine sont, avec l’habitude, assez facilement distinguées au toucher. Caractère différentiel important: la crépitation sanguine ne se produit pas plusieurs fois de suite dans le même point. |

«A la suite d’une fracture de côte, le poumon peut être blessé et l'air qu'il renferme s'infiltrer dans l'épaisseur de la paroi thoracique: la main perçoit alors une sensation particulière qui constitue la crépitation gazeuse de l’'emphysème. Ce même phénomène est parfois observé dans l'épaisseur des membres à la suite des grands fraumatismes, ou lorsqu'il survient de la gangrène. La fracture des os du nez, du larynx, des sinus de la face, la rupture du sac lacrymal, peuvent également lui donner naissance.

« L'inflammation de la coulisse des tendons, assez commune au poignet, donne naissance à une variété de crépitation qui porte le nom de crépitation tendineuse.

« Une membrane séreuse est dépolie et les deux surfaces frottent l’une contre l’autre: il en résulte un bruit que l’on a comparé avec raison à celui que produit la pression de la neige ou de l’amidon entre les doigts: c'est la crépitation amidonnée. La cavité de la séreuse peut contenir des corps étrangers ressemblant à des grains de semoule, d'orge ou d'avoine; en se dé-

plaçant sous la pression de la main, ces grains frottent les uns contre les autres, contre la paroi et donnent naissance à une sensation très particulière que Dupuytren appela bruit de chaïinon, mais qu'aucune comparaison ne me paraît rendre exacte ment.

« Un produit de nature quelconque s’est développé dans un os ou sous un os et l’a distendu peu à peu; il arrive un moment où le produit n’est plus recouvert que par une lamelle osseuse très mince. Si on vient alors à presser celle-ci avec le doigt, elle se laisse déprimer et revenant aussitôt sur elle-même, fait entendre un petit bruit sec comme ferait une feuille de parchemin: crépiulation parcheminée. »

Enfin, par la percussion et l’auscultation, nous pourrons découvrir le pneumothorax qui accompagne souvent l’'emphysème en relevant les signes qui lui sont propres : abolition des vibrations thoraciques, tympanisme, résonnance métallique, souffle amphorique.

Concluons donc en disant que toutes les fois que par la compression d’une tuméfaction sous-cutanée, indolore, incolore, sonore, transparente, nous obtiendrons la crépitation gazeuse, nous serons en droit d'affirmer l’existence d’un emphysème.

Le diagnostic ainsi établi, examinons quels seront la marche, la terminaison et le pronostic de cet emphysème.