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Mais il y a une troisième condition essentielle au développement de l’'emphysème, c’est l'existence d’un obstacle qui s’oppose à la sortie du fluide engagé. Cet obstacle consiste ordinairement dans l’étroit orifice de la plaie, dans son trajet oblique, sinueux, en quelque sorte valvulaire, c’est-à-dire dans une disposition anatomique de la blessure qui, après avoir permis à la puissance propulsive, agissant comme par coups de piston, de forcer le passage, ne permet pas le reflux des gaz introduits.

Voyons maintenant comment l'emphysème se développe et se généralise.

Les efforts du blessé, les accès de toux, l'accélération des mouvements respiratoires due à la dyspnée continuent à engaser de vive force par la fissure accidentelle l’air atmosphérique. La laxité et la continuité du tissu cellulaire favorisent la diffusion du gaz et sa rétention. De proche en proche, de mailles en mailles, d’aréoles en aréoles, l'air peut pénétrer dans toutes les parties du corps. On le voit soulever les plans aponévrotiques qui doublent la peau, les membranes séreuses et muqueuses, suivre les traînées qui entourent les vaisseaux, les nerfs et avec eux franchir les orifices aponévrotiques, dissocier la gangue qui remplit les intervalles des muscles et pénétrer entre leurs faisceaux, s’'insinuer enfin jusque dans la trame parenchymateuse des organes, car on a surpris des bulles d'air même dans les milieux du globe de l'œil.

A la paume des mains, à la plante des pieds, au cuir chevelu, l'emphysème reste limité ou ne se forme pas à cause de l’adhérence du tégument aux aponévroses sous-jacentes. Il respecte les points qui supportent le poids du corps du malade en contact avec le lit ou le sol.

Par contre lemphysème est très accusé aux paupières, au pré-

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puce, au scrotum, au cou, régions à doublure aréolaire fine, dénuées d'éléments adipeux et n’offrant point de résistance à l’envahissement du fluide aérien.

L’emphysème peut s'étendre au tissu sous muqueux de la bouche, des fosses nasales, de l’arrière-bouche, du larynx, et par suite provoquer l’asphyxie du blessé. Il peut encore par la cavité pleurale ou le canal bronchique lésé gagner le tissu cellulaire du médiastin, puis monter le long de la trachée et des gros vaisseaux de la base du cou. Malgré la présence des aponévroses assez résistantes de la région cervicale, il peut envahir le tissu cellulaire sous cutané de cette région et des régions avoisinantes.

En résumé, le siège et la forme de la lésion initiale, l’intensité et la persistance de la force d'introduction des gaz, le degré de perméabilité de la plaie, la texture des parties expliquent suffisamment la marche suivie par l’emphysème et son extension plus ou moins considérable.

SYMPTOMATOLOGIE.

Partiel ou généralysé, l’'emphysème traumatique se présente avec un ensemble de symptômes qui ne permettent de le confondre avec aucune autre complication des fractures des côtes.

Ces symptômes sont locaux et généraux ; simplement locaux quand l’emphysème est limité à une faible portion de la paroi thoracique ; à la fois locaux et généraux quand l’emphysème envahit le corps entier.

En présence d’un blessé qui vient de supporter un de ces grands traumatismes avec fracture de la paroi costale, nous constatons deux ordres de symptômes : des symptômes physiques et physiologiques.

Parmi les premiers, c'est d’abord le gonflement dela poitrine au niveau de la fracture, gonflement dû à la violente contusion par le corps vulnérant, soit que la tuméfaction reconnaisse pour cause la présence de l'air dans le tissu cellulaire sous cutané, soit celle d’un épanchement sanguin considérable par déchirure d’une artère intercostale. Il y a toujours dans ces cas-là une ecchymose très accusée.

La déformation du thorax est en rapport avec le déplacement des fragments costaux ; elle peut exister sans être constatable à la vue, masquée alors par l’emphysème ou l’épanchement sanguin que nous venons de signaler. Quelquefois même, on peut voir l'empreinte d’une rigole sur le thorax quand le passage d'une roue de voiture, par exemple, a déterminé le traumatisme.

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Vient ensuite la mobilité anormale des fragments, mobilité ordinairement difficile à produire, n’existant pas dans les fractures incomplètes et donnant. quand on la recherche, la crépitation osseuse, commune à toutes les fractures, crépitation qu'il ne faudra pas confondre avec la crépitation gazeuse pathognomonique de l’emphysème sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Comme symptômes physiologiques, nous relevons la douleur se montrant de suite après l'accident, ayant son maximum au niveau du point fracturé, douleur qu’exaspèrent les mouvements de la cage thoracique; aussi voit-on le malade immobiliser instinctivement le côté blessé et respirer avecson diaphragme.

La dyspnée est une conséquence de la douleur et de la diminution du champ de lhématose, puisque nous savons que le poumon blessé se rétracte contre la colonne vertébrale et que le poumon sain doit suffire, lui tout seul, à l'entretien de cette fonction vitale.

Le facies du malade exprime la souffrance, langoisse, la stupeur, l'anxiété ; le visage est bleuâtre ; les lèvres cyanosées, suivant l’imminence plus ou moins grande de lasphyxie. Le pouls est petit, déprimé filiforme ; le blessé ne peut ni parler ni avaler; 1l est secoué par des quintes de toux qui lui font rejetter du sang pur ou du mucus sanguinolent.

S'il est possible d'affirmer, d’après les signes qui précèdent, l'existence d’une fracture de côtes, il est des cas où l’emphysème se produisant rapidement ne permet pas la constatation de ces différents symptômes et, en apparence, existe seul.

En effet, sauf au niveau de la fracture où nous avons noté une tache ecchymotique plus ou moins étendue, la peau, dans tous les autres points soulevés par l’'emphysème, conserve sa coloration normale, à peine la trouve-t-on plus pâle et plus luisante,

quand elle a subi une grande distension. La température ne se ressent pas non plus de la présence du gaz.

L'emphysème est indolent, mais au niveau du point fracturé, la pression exercée pour constater la crépitation gazeuse peut réveiller la douleur par propagation de cette pression aux plans sous-jacents traumatisés. Aussi la crépitation spéciale de l’emphysème devra-t-elle être recherchée assez loin du foyer de la fracture.

La tuméfaction emphysémateuse est transparente à la lumière, rénitente, sonore à la pression ; facilement dépressible elle ne conserve pas longtemps l'empreinte du doigt à moins d’une compression énergique expulsant les bulles d'air dans les mailles du tissu cellulaire voisin.

L’impression produite par la palpation des parties soulevées par lemphysème est tellement spéciale qu'on ne peut la con fondre avec aucune autre. Le doigt éprouve une certaine résistance dont il a facilement raison, donnant la sensation trèsnette de bulles d’air qui se déplacent pendant que l'oreille perçoit un bruit sec, fin, caractéristique : c’est la crépitation gazeuse. On l’a comparée à la sensation qu'on éprouve quand on broie des grains d’amidon entre les doigts ou de la neige fraîchement tombée ; quand on froisse une feuille de papier, de parchemin, un tüssu de soie, ou qu’on frôle près de l'oreille une mèche de cheveux.

Si l'emphysème partiel déforme peu la région qu'il occupe, l’emphysème généralisé donne au malade un aspect bizarre. Dans les parties abondamment pourvues de tissu cellulaire, telles que le scrotum, le prépuce, la verge, les grandes lèvres, le cou, les paupières, on à vu ce tissu acquérir une épaisseur de 15 à 20 centimètres. Le malade n’a plus forme humaine; il ne

peut niouvrir les yeux, niremuer les lèvres ; la face est tuméfiée ; le cou se continue presque sans ligne de démarcation avec la tête et les épaules; le corps prend la forme d’un tonneau; les membres supérieurs et inférieurs ont l'aspect d'énormes cylindres, entrecoupés de quelques parties en retrait au niveau de certaines lignes articulaires, telles que l’aisselle, le pli du coude, le poignet, les articulations des doigts, le pli de l’aine, le genou, le cou-de-pied. ÿ

A ce degré de développement, l’infiltration gagne en profondeur, nous avons déjà étudié par quel mécanisme, l'air s’insinue de proche en proche sous les aponévroses, les membranes sérieuses et muqueuses, les interstices des muscles, déterminant des troubles variables suivant les régions occupées. Ces troubles peuvent être les effets directs ou sympathiques de la pression exercée sur les vaisseaux et les organes creux par l’accumulation du gaz. Ainsi s'expliquent la dyspnée, l’asphyxie et ces phénomènes de compression vasculaire, associés à des spasmes nerveux, qu gènent le cours du sang par déformation des canaux vecteurs.

Malgré cette symptomatologie effrayante, il nous faut reconnaître que, dans la grande majorité des cas, l’emphysème est dépourvu de dangers; nous dirons d’ailleurs, en traitant du pronostic, nos conclusions à cet égard.