Le Pleuriti pulsanti, Roma, 1888, p

60 l’empyème pulsatile.

sont plus distincts ; la moitié droite du thorax mesure au-dessous du mamelon 40 centimètres ; la moitié gauche, 43™, 7. Toute la base de ce côté gauche est soulevée par une pulsation synchrone au pouls et aux battements du cœur. Sur la moitié droite de la poitrine, dans les 2®, 3“ et 4^ espaces intercostaux, mais surtout dans le 3*’, on perçoit à la vue et au palper, une pulsation étendue du bord droit du sternum au bord antérieur de l’aisselle, c’est le cœur. Le frémissement vocal est aboli à gauche, ü se transmet bien à droite depuis la clavicule jusqu’à la troisième côte. A partir de ce point, il ne se transmet plus, à cause de la présence du cœur. Dans tout le côté gauche, matité plessimétrique qui dépasse la ligne médiane vers la droite, et rejoint le borddu sternum. Respiration supplémentaire à droite, murmure éloigné et obscur à gauche. La voix se transmet avec beaucoup de force à droite, eUeest faible à gauche et un peu nasillante.

La pectorüoquie aphone existe un peu en avant du côté gauche. En arrière le côté gauche est immobile, les espaces intercostaux sont effacés, le frémissement vocal est à peine perçu, ü se transmet bien à droite. Matité à gauche, sonorité à droite. L’auscultation, à gauche, fait entendre un murmure vésiculaire sourd, et deux bruits qui augmentent d’intensité à mesure qu’on s’approche du cœur.

Le cœur est transposé à droite, et dans les 2®, 3®, 4® espaces intercostaux, du sternum à la région axillaire, on voit une pulsation et on distingue un

niSTORIOUE ET OBSERVATIONS. 61

mouvement de translation dirigé du sternum vers Faisselle. La pointe semble battre dans le 4*= espace, au niveau de la ligne mamillaire, et la palpation fait distinguer deux battements, l’un systolique, l’autre diastolique. Au cou existe une légère oscillation des veines jugulaires, qui sont un peu gonflées. Le pouls, fréquent et plutôt petit,est pourtant assez vibrant et peu compressible. 11 n’y a pas de retard entre les battements cardiaques et ceux dupouls radial,ni entre lespulsations des deux radiales, ni entre le cœur et lés crurales.

Dans toute Faire de ces battements antérieurs, la sonorité est obtuse à la percussion ; la zone de submatité figure une surface conique, allongée transversalement, la pointe du cœur paraissant avoir tourné à droite. La rate est abaissée et se perçoit dans Fhypochondre gauche ; elle ne semble pas augmentée de volume. Rien du côté du foie.

Le malade est oppressé, il ne tousse pas ; le soir, il y a un pen de fièvre, 37°,9 ; le ponls marque 90 à 110, la respiration 24 à 36 par minute. L’appétit est conservé et les digestions sont bonnes. Laponction exploratrice faite le 10 août a montré que le liquide était séro-sanguinolent. Le 13 août, on retire par l’aspiration un litre et demi de liquide. La ponction fut faite aseptiquement dans le 7® espace, sur la ligne axillaire. An microscope, le liquide présente de nombreux globules rouges, et peu de globules blancs. Pas de bacilles de Koch.

Après l’opération, le cœur tend à revenir, mais

sans dépasser le mamelon droit. On ne trouve plus de pulsations à la base gauche. La rate a repris sa place et ne peut plus être sentie dansThypoctiondre. La sonorité est obtuse, de la clavicule à la septième côte gauche, et au-dessous, il y a du tympanisme. En arrière, il y a du tympanisme jusqu’à l’angle del’omoplate ; au-dessous, matité.

Le malade, amélioré, sortit de la clinique et rentra en octobre de la présente année, offrant tous les symptômes du premier examen.

On fit une seconde ponction aspiratrice et on retira un liquide séro-sanguinolent, opaque, très riche en globules rouges, sans bacilles de Koch. Pendant le second séjour à la clinique, on remarqua un développement graduel des ganglions rétro-péritonéaux et un gonflement d’un ganglion axillaire gauche. Phlegmatia alba dolens; mort. Pas d’autopsie. L’examenhistologique de la glande axülaire montra les éléments du cancer.

Cette observation, malgré les lacunes qu’elle présente (il n’est pas parlé de pneumothorax, l’autopsie a manqué), est intéressante à un double point de vue. D’abord il s’agit d’un épanchement sanglant, d’une pleurésie hémorrhagique, particularité exceptionnelle, peutêtre unique, les épanchements pulsatiles étant toujours purulents.

En second lieu, cet épanchement, comme semblent le démontrer l’examen histologique

historique et observations.

du ganglion axillaire et le développement des ganglions rétro-péritonéaux, reconnaissait pour cause un cancer pleuro-pulmonaire. Donc la pleurésie cancéreuse pourrait, comme la pleurésie purulente, devenir pulsatile.

Obs. XXXVIII. — Observation rapportée par le D'' G. Rümmo. Un cuisinier de Naples, âgé de 23 ans, dont le père est vivant et sain, dont la mère estmorte d’érysipèle, adeuxfrères en bonne santé, et deux sœurs mortes, l’une de phtisie pulmonaire, l’autre de fièvre puerpérale.

Il est malade depuis le mois de juUlet 1887, où il a été pris d’un point de côté gauche intense qui l’empêchait [de respirer et l’ohligeait de se coucher sur le côté. En môme temps il éprouvait des frissons suivis de chaleur, sans toux, ni oppression. La douleur continua ainsi pendant deux ou trois jours, obhgeantle malade à se coucher sur le dos ou sur le côté droit ; enfin elle céda aux cataplasmes sinapisés. La fièvre contmua pendant une quinzaine de jours, légère, vespérale. Le malade garda le ht pendant tout le mois de juillet, et put alors se coucher sur le côté gauche ; il conservait l’appétit et digérait bien. Il se leva, mais chaque fois qu’il faisait un effort, qu’U marchait, qu’il montait ou descendait les escahers, il était pris de dyspnée, de battements du côté droit ; depuis peu, il tousse le jour et surtout la nuit et rend des crachats jaunes. Peu ou pas de fièvre. En décembre, il est pris, le soir, de toux quinteuse.

64 l’emPYÈME pulsatile.

de vomissements. C’est alors qu’il est entré à la ;• clinique.

Outre la maladie actuelle, il a eu, 7 ans aupay ravant, une fièvre typhoïde qui a duré six se-

V maines. Pas de maladies vénériennes.

‘ Examen le 9 janvier 1888. — Constitution fai-

v ble, peau blanche, os grêles. Thorax asymétrique

, par suite du développement du côté gauche

y (43 cent, au lieu de 42 cent.). Les côtes se meu-

V vent peu à gauche, le frémissement vocal est

P' aboli. Sur la moitié antérieure droite de la poi-

?"' trine, au niveau des 2“, 3®, 4®, S®, 6® espaces inter¬

costaux, entre le mamelon et le sternum, on voit une oscillation rythmique répétée. De même au-dessous de l’appendice ensiforme se voit une

,■ pulsation. En appliquant la main sur cette région,

on sent nettement l’impulsion du cœur, qui est plutôt forte. A ce niveau, la percussion donne de la submatité. Pouls petit, débile, fréquent.

Du côté gauche, depuis le sternum jusqu’à la colonne vertébrale dans le sens transversal, et depuis la clavicule Jusqu’à l’angle scapulaire, dans le sens vertical, on voit et on palpe une pulsation qui rappelle un peu les battements expansifs des anévrysmes et qni est synchrone aux battements du cœur. Sur tout le côté gauche, en avant, matité jusqu’à la dernière côte ; silence respiratoire à peu près complet.

En arrière, l’agrandissement du côté gauche est plus visible. Matité presque générale ; sUence respiratoire ou murmure lointain. Rate abaissée, foie de même.

historique et observations. 65

Le 18 janvier, on fait une ponction exploratrice et on retire 3 100 grammes de pus. Après l’opération, le cœur a marqué une tendance à revenir à gauche ; les pulsations disparaissent. Résonnance tympanique dans les parties supérieures du côté gauche. Le malade sort amélioré de la clinique. 11 rentre le 24 mars avec des symptômes atténués. On ne distingue plus les pulsations thoraciques. On retire par la ponction 2 000 grammes de pus.

On ne dit pas ce que le malade devint par la suite, ni s’il avait un pneumothorax. Quoi qu’il en soit, il s’agit bien là d’une de ces formes d’empyème chronique, d’empyème latent, qui durent indéfiniment, sans troubles généraux bien marqués, mais qui ne sont que bien rarement, s’ils le sont jamais, susceptibles de guérison :

Obs. XXXIX. — Seconde observation personnelle du 0“' Rummo. Cocher de 2S ans, malade depuis le 25 novembre, ayant éprouvé en se levant un violent point de côté à gauche. En même temps, oppression, toux, expectoration jaune. 11 avait eu une bronchite en 1882. 11 accusait de la fièvre, de la céphalalgie, une grande faiblesse. 11 fit demander le médecin qui tromm 39° et fit mettre des sinapismes sur le côté malade ; la douleur continua pendant 4 ou 5 jours et ne permit pas au patient de se coucher sur le côté gauche. 11 a remarqué que l’appétit ôtait diminué, la bouche

l’empyème pulsatile.

sèche, et que, dans les mouvements, il éprouvait des palpitations.

Depuis 10 jours laflèvre, les douleurs ont cessé, mais non la faiblesse, les palpitations, l’anorexie. Pas de syphilis, pas d’alcooüsme.

Examen le 7 janvier 1888. — Constitution médiocre, peau brune, muscles amaigris. Thorax asymétrique, 46 centimètres à gauche, 43 à droite. Effacement des espaces intercostaux à gauche. Frémissement vocal aboli de ce côté; matité débordant à droite du sternum; cœur à droite.

C’est en arrière surtout que l’agrandissement du côté gauche est manifeste.

Quand le malade est couché sur le côté droit, on voit et on sent une pulsation synchrone aux battements cardiaques, à la base de la moitié gauche du thorax, entre la ligne axillaire postérieure et les vertèbres. Matité, silence respiratoire. Pouls petit et fréquent.

Une ponction aspiratrice permet de retirer 2 100 grammes de pus. Le cœur tend à revenir un peu à gauche. Résonnance tympanique sous la clavicule gauche. Les pulsations disparaissent. Le malade sort amélioré de la clinique.

Qu’est-il devenu ?

L’examen bactériologique, dans ces deux derniers cas, a montré quelques bacilles de Koch ; l’inoculation du pus du premier malade a tuberculisé un cobaye. Ces deux empyèmes

historique et observations. 67 pulsatiles étaient donc vraisemblablement de nature tuberculeuse.

Et maintenant, avant de donner les huit observations prises à Paris sur des malades que j’ai pu voir, suivre même ou étudier plus ou moins complètement, je vais résumer brièvement les documents cités dans les pages précédentes.

La première notion des pleurésies pulsatiles, on l’a vu, peut être retrouvée dans Bâillon (1§70) ou dans Le Roy (1716); mais la première observation détaillée appartient à A. Bérard (1836). Vient ensuite le cas de W. Stokes, qui remontait à 1838, quoique je ne l’aie trouvé que dans son livre sur les maladies du cœur et de l’aorte (1854). Ce cas a été pendant longtemps le seul connu et cité, parce que le livre de Stokes, auquel il était emprunté, était en quelque sorte classique. En 1844 Mac Donnell donne trois observations fort importantes et qui font époque dans l’histoire des pleurésies pulsatiles. Walshe (1851), Wintrich (1854), A. Flint (1856), en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, signalent à leur tour l’empyème pulsatile et cherchent à poser les bases du diagnostic différentiel. Le cas de notre compatriote Aran (1858) a eu en

68 I/EMPYEME pulsatile.

France et en Allemagne beaucoup de retentissement, il est en effet très remarquable. Ceux d’Heyfelder et d'Owen Rees ne tardèrent pas à être connus chez nous par des traductions publiées dans les journaux (1888). Les trois cas de Chvostek étaient moins connus (1865) avant le mémoire que j’ai publié, en 1883, dans les Archives de Médecine.

En 1870 Courbon (de Tours) observe un cas d’abcès lombaire pulsatile identique à celui d’Owen Rees. Enfin viennent les faits plus récents publiés par E. Muller, Traube, Plagge (1872), Fraentzel (1875), J. Topham, Th. Dunin (1878), Keppler (1887), G. Rummo (1888), et ceux dont on lira plus loin les observations détaillées et qui sont dus à J. Comby, Dugnet, Florand, Millard, Féréol, Béclère.

Le terme à’empi/èmepulsatile a été employé pour la première fois par Aran ; il est la traduction assez exacte de pidsatingi empyema (VV. Stokes). Mac Donnell, s’étant trouvé en présence de la variété à tumenr extérieure, prend la dénomination Alempyema necessitatis pulsans. Les auteurs allemands ont adopté ces termes ou se sont contentés de la désignation moins précise de tumeur pidsatile du tho¬

rax.

historique et observations. 69

Voici les huit observations contemporaines recueillies dans les hôpitaux de Paris.

Obs. XL. Pleurésie purulente pulsatile. Mort. Tuberculose des deux poumons. Sclérose du poumon gauche. — Une femme de 28 ans entre le M décembre 1880 à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. Proust. Les antécédents héréditaires n’offrent rien de saillant. EUe jouissait autrefois d’une santé parfaite, sauf une incontinence d’urine qui remontait à l’enfance. Des privations de toute sorte et de mauvaises conditions hygiéniques semblent avoir présidé à l’éclosion et au développement de la tuberculose dont souffre la malade depuis deux ans, eUe a eu une hémoptysie il y a six mois. Depuis deux mois surtout, la situation s’est aggravée, les forces ont décliné rapidement et la maigreur afait des progrès effrayants. La faiblesse est telle que la malade ne peut se tenir debout. En vain cherche-t-on à obtenir des renseignements précis sur l’évolution des accidents qui ont conduit cette femme à l’hôpital. EUe est peu intelligente et ne sait donner aucun détaü sur le début de la pleurésie que je décrirai plus loin.

État actuel. — La malade, pâle et émaciée est assise sur son lit, en proie à une crueUe et incessante dyspnée ; elle étouffe et rend, au miheu des quintes de toux, des crachats muco-purulents. A l’examen de la poitrine, on constate, en avant, que les espaces intercostaux droits sont soulevés par les battements du cœur qui

10 l’empyeme pulsatile.

paraît transposé a droite ; la région précordiale présente une voussure manifeste sans pulsations. La palpation confirme les données de l’inspection, elle montre que le cœur bat à droite du sternum, que-les vibrations vocales, abolies à gauche, sont conservées à droite. A la percussion, la matité est absolue à gauche, sans bruit skodique sousclaviculaire ; à droite, la sonorité est conservée.

A l’auscultation, on constate l’absence de respiration du côté gauche : il n’y a ni souffle, ni râles, ni égophonie, le silence est complet, tandis que la respiration s’entend à droite, où elle est forte, et mêlée de craquements au sommet.

On entend partout les battements du cœur, aussi bien en arrière qu’en avant ; ces battements sont fréquents (120 par minute), mais sans mélange de souffle ni d’aucun bruit anormal.

A gauche et en arrière, on constate, comme en avant, une voussure avec matité absolue, perte des vibrations vocales, silence complet, tandis qu’à droite la respiration est rude et mêlée de râles sous-crépitants au sommet. Déjà l’on peut affirmer l’existence de tubercules au sommet droit, et d’un épanchement pleural énorme à gauche.

Mais en outre, si l’on examine attentivement le dos de la malade, la chemise étant relevée, on voit que la partie postérieure et moyenne des derniers espaces interscostaux du côté gauche (9“, 10® et 11“) est notablement élargie, bombée, fluctuante et animée de battements perceptibles au palper comme à la vue.

historique et observations. 71

Si l’on embrasse cette région avec la main étalée largement, on sent qu’elle est soulevée par des battements isochrones à ceux du [cœur. Ces battements, qu’on ne retrouve, ni en avant à la région précordiale, ni en arrière dans les deux tiers supérieurs du thorax, sont Umités aux 8«, 9% 10® et H® espaces intercostaux, dans leur moitié postérieure. ■

L’auscultation, au niveau de la région pulsatile, ne laisse entendre que des battements doubles, c’est-à-dire les deux bruits du cœur, sans thrill, sans souffle, sans mélange d’aucun bruit surnuméraire. Le synchronisme des pulsations thoraciques et des battements du cœur est confirmé parles tracés cardiographiques. Du côté du pouls radial et fémoral examiné simultanément des deux côtés, on ne remarque aucune discordance pouvant confirmer l’existence d’une poche anévrysmale aortique, que le siège insolite et l’intensité des battements nous faisaient supposer.

En présence de ces phénomènes, nous nous posons les questions suivantes :

1" N’y avait-U là qu’un épanchement pleural transmettant à la paroi thoracique les battements du cœur, c’est-à-dire un empyème pulsatile?

2° Fallait-il songer à une tumeur cancéreuse vasculaire et pulsatile avec pleurésie secondaire ?

3“ Ou bien n’était-on pas en présence d’un anévrysme de l’aorte ayant refoulé le poumon, et provoqué un épanchement pleural ?

Cette dernière hypothèse nous avait d’abord

'Î2 l’empïème pulsatile.

semblé la plus plausible ; mais M. Duplay, ayant été prié par M. Proust de donner son avis, écarta résolument l’idée d’un anévrysme, en se basant sur l’absence de Vexpansion, qui s’observe toujours dans les poches anévrysmales.

Cette objection leva tous les doutes et la ponction exploratrice fut immédiatement pratiquée. Il s’écoula un liquide purulent. Le lendemain (20 décembre) nous fîmes, au point le plus fluctuant et le plus pulsatile, dans le 9“ espace intercostal, en arrière, une ponction évacuatrice avec l’appareU Potain. A mesure que le pus s’écoulait, et que la plèvre gauche se vidait, on voyait diminuer l’intensité des pulsations ; après l’écoulement de deux litres et quaid d’un pus presque phlegmoneux et inodore, les battements avaient entièrement disparu.

La sonorité, revenue en avant sous la clavicule gauche, est encore obscure en arrière, dans toute la partie inférieure ; la respiration ne s’entend pas plus qu’avant la ponction, le silence reste absolu. Le cœur ne marque aucune tendance à reprendre sa place à la région précordiale ; U reste fixé à droite, où l’on continue à percevoir ses battements.

Longtemps déviés et comprimés, le poumon gauche et le cœur semblent avoir été définitivement fixés dans de nouveaux rapports. Le soulagement notable, constaté après la ponction, a été des plus éphémères.

Le 22 décembre, deux jours après l’évacuation du pus, je constate l’existence d’un pneumotho-

historique et observations. 73

rax ; la toux et la voix ont pris le timbre amphorique, on entend le bruit d’airain, quand on aus- ' culte en arrière, pendant qu’un aide frappe en , avant sur une pièce de monnaie appliquée contre la poitrine, mais il n’y a ni tintement métallique, ni bruit de flot. Encore faut-U que la malade parle ou tousse pour donner le retentissement amphorique que j’ai signalé ; si elle se contente de respirer, le silence reste absolu dans tout le côté gauche de la poitrine, et le pneumothorax est latent. La sonorité plessimétrique, devenue tympanique en avant, est obscure en arrière et moins notable que du côté sain.

Le 21 décembre, quatre jours après la ponction, le Uquide s’est reproduit en quantité suffisante pour donner lieu au bruit de succussion hippocratique, et pour élever le niveau de la matité jusqu’à la huitième côte ; les pulsations thoraciques sont revenues dans les espaces intercostaux inférieurs (9®, 10® et 11 ®) ; la main est soulevée par les battements constatés avant la thoracentèse, quoique l’épanchement soit mêlé de gaz et que l’empyème ait fait place au pyo-pneumothorax.

Le neuvième espace intercostal présente un soulèvement limité et fluctuant, qui pourrait faire craindre la formation d’un empyème de nécessité pulsatile, analogue à ceux qui ont été si souvent observés par les auteurs anciens.

Même état jusqu’au 30 décembre ; à partir de ce jour, la malade rend d’abondants crachats puriformes ; bientôt, ce sont de véritables vomiques

l’empyème pulsatile.

qui, d’ailleurs, ne font pas baisser sensiblement le niveau de l’épanchement et ne modifient pas les pulsations thoraciques. L’état général devient de plus en plus mauvais, et la mort arrive le 15 janvier 1881, à 11 heures du soir.

Autopsie faite le 17 janvier, 36 heures après la mort. — A l’ouverture du thorax, des gaz fétides s’échappent de la plèvre gauche, qui contient encore un litre et demi de pus floconneux ; il n’existe pas de fausses membranes cloisonnant la cavité pleurale. Après avoir complètement vidé la plèvre, nous cherchons le poumon que nous ne trouvons pas ; nous sommes en présence d’une cavité absolument vide.

Le cœur, refoulé à droite en totalité et sans torsion, répond, par son bord gauche devenu vertical, à la ligne médiane du sternum ; la pointe est située derrière l’appendice xyphoïde ; il y a donc, suivant l’expression de Stokes, dexiocardie complète.

Le cœur est de volume moyen et flotte librement dans la cavité du péricarde, qui contient un peu de sérosité citrine. Si l’on veut isoler la surface externe du péricarde, on voit qu’eUe se confond intimement avec les tissus voisins, et spécialement avec le poumon gauche, que nous n’avions pas aperçu tout d’abord parce qu’ü était réduit à une languette charnue accolée au médiastin et faisant corps avec le péricarde. La plèvre droite est également adhérente, d’une part au péricarde et de l’autre au poumon droit, ce qui explique la persistance de la déTÛation cardiaque après la thoracentèse.

historique et observations. 75

Le péricarde étant ouvert et la cavité pleurale gauche vidée du pus qu’elle contenait, on voit le cœur tomber spontanément à gauche pour occuper sa position normale. Si l’on remplit alors la plèvre avec de l’eau, on voit le cœur se reporter peu à peu à droite. Si le cœur, après la thoracentèse, n’avait pas repris sa situation physiologique, c’est qu’ü en était empêché par les adhérences péricardiques. Voilà pourquoi le cœur n’a pas cessé de battre à droite du sternum.

Le poumon droit, très volumineux, est criblé de tubercules à dilFérents degrés d’évolution, et présente à son sommet une caverne pouvant loger une noix.

Que reste-t-il du poumon gauche?

11 a perdu tout rapport avec la cage thoracique, sauf en haut, où nous voyons son sommet creusé d’une vaste caverne adhérer à la partie postérieure des deux premières côtes par deux brides épaisses. Tout le reste du poumon gauche est représenté par une languette charnue de 1 centimètre et demi à 2 centimètres d’épaisseur, 6 ceirtimètresde largeur et 20 centimètres de longueur. Cette masse aplatie renforce la paroi latérale gauche du médiastin et adhère intimement au péricarde, de façon qu’elle recevait directement l’impulsion du cœur. Son tissu est lardacé, fibreux, criant sous le scalpel, et semé de tubercules. Aucune partie de ce poumon n’est restée perméable à l’air, et l’on ne peut suivre les bronches que dans leurs premières divisions, le reste formant un hloc solide de pneumonie chronique ou

76 l’empyème pulsatile.

sclérose pulmonaire impénétrable à l’air et incapable d’expansion. Un tel poumon n’aurait jamais pu arriver à combler le vide créé par la thoracentèse. A la surface externe de cette lame charnue, on voit deux pertuis taillés à l’emportepiècë et conduisant dans les bronches. Ces trous nous donnent l’explication et du pneumothorax et des vomiques constatés à la fin de la maladie.

La surface interne des bronches incisées sur la sonde cannelée est rouge, gonflée, ulcérée. La plèvre pariétale forme une coque fibreuse, couverte de pus et de flocons puriformes'et adhérente aux muscles intercostaux. On constate nettement la dilatation des neuvième et dixième espaces intercostaux en arrière, dans les points où l’on percevait le mieux, pendant la vie, la fluctuation et les battements.

L’aorte est saine dans toute son étendue et n’est pas en rapport immédiat avec le poumon; elle n’a certainement joué aucun rôle dans la production des pulsations thoraciques ; le cœur lui-même est sain, ainsi que les autres viscères.

En résumé nous avons vu une jeune femme, toussant depuis longtemps, ayant craché du sang, présenter, avec tous les signes habituels d’une vaste pleurésie gauche, des battements systoliques assez forts pour faire penser à un anévrysme de l’aorte. Cependant ces pulsations, comme il fut démontré par la suite, étaient dues, non à un ané-

UISTORIQÜE ET OBSERVATIONS.

vrysme, mais à la simple transmission des mouvements du cœur. Cette transmission peut s’expliquer par la carnisation du poumon gauche qui, réduit à une lame dure accolée au cœur, propageait en les renforçant les chocs de cet organe. Je ferai remarquer que l’empyème, très vaste, n’était pulsatile que dans une région limitée, en bas et en arrière, au point où les espaces intercostaux étaient agrandis et fluctuants. Les pulsations ayant disparu après l’évacuation du pus se reproduisirent avec l’épanchement et persistèrent jusqu’à la mort, malgré la formation d’un pneumothorax et malgré les vomiques *.

Obs. XLI. Pleurésie purulente ancienne, latente et pulsatile. Ponctions. Amélioration. Mort par tuberculose pulmonaire. — V..., ans, tourneur sur bois, entre le 21 mai 1883 dans le service de mon maître, M. le D'' Siredey, qui a bien voulu me permettre de prendre son observation. Antécédents héréditaires et personnels excellents. Homme vigoureux, de haute stature : 1“,72 centimètres.

En 1880, pendant les manœuvres de brigade auxquelles ü prenait part, il contracte une bron-

1. Je dois des remerciements à M. Proust, dont j’étais alors l’interne, pour la libéralité dont il a fait prouve en me permettant d’utiliser cette observation.

78 l’eMPYÊME PÜLSATILE.

chite suivie de plusieurs hémoptysies ; il entre à l’hôpital mihtaire et n’en sort que pour être réformé au mois de septembre 1881. Depuis cette époque, il se plaint d’une oppression continuelle et d’un point de côté gauche, d’ailleurs léger et variable. La toux est rare, sans expectoration, mais le malade maigrit et s’affaiblit graduellement. Il porte sur le côté gauche de la poitrine des traces de ventouses scarifiées qui lui ont été mises à l’hôpital mihtaire. Il est donc probable que la pleurésie avait été constatée en 1881. Depuis sa mise en réforme, le malade a pu reprendre son métier de tourneur sur bois, avec quelques interruptions causées par la dyspnée. Les fonctions digestives s’exécutaient bien, pas de diarrhée, pas de fièvre.

Cependant, depuis quelques jours, la faiblesse et la dyspnée ont fait des progrès.

Samedi, 19 mai 1883, le malade est obhgé de quitter son travaü et il entre à l’hôpital Lariboisière.

État actuel. —Le malade n’accuse aucune souffrance, ü respire normalement *et se couche indifféremment à gauche ou à droite sans accroître sa dyspnée. Pouls, 84 ; température axillaire, 39“,5 le soir de l’entrée à l’hôpital, 37“ le lendemain matin.

Bon appétit; état général satisfaisant, pas de point de côté, pas de crachats, pas de toux. Le malade étant couché sur le dos, la poitrine découverte, deux choses frappent aussitôt: 1“ une voussure de tout le côté gauche; 2“ des batte-

ments à droite. Il semble qu’on soit en présence d’une transposition du cœur. Le cœur, non seulement est porté à droite du sternum, mais semble encore remonté, car ses battements sont visibles dans les 2®, 3”, i° et 5® espaces intercostaux du côté droit. Les bruits sont superficiels et ont un éclat métalüqne à l’auscultation ; il n’y a pas de souffle. A la région précordiale, rien de semblable : et cependant, en regardant attentivement, on voit un soulèvement léger et en masse de la paroi thoraciqne qui donne à la main une sensation dilîérente de celle que présente le cœur. Tous les espaces intercostaux du côté gauche semblent bombés et dilatés. Il existe une matité absolue depuis la clavicule jusqu’au-dessous des fausses côtes gauches, la rate est abaissée. Dans le sens transversal, la matité ne s’arrête pas à la Mgne médiane du sternum, elle déborde de plusieurs centimètres sur le côté droit de la poitrine. Il semble que tout le médiastin ait été refoulé en masse ; le foie lui-même est abaissé, quoique l’épanchement siège à gauche. Dans toute l’étendue de la matité, les vibrations vocales sont abobes, et à l’auscultation le silence est complet. Seuls, des bruits isochrones à ceux du cœur s’entendent nettement et comme dans le lointain.

A droite la respiration est pure, forte, supplémentaire. En arrière, les signes sont les mômes qu’en avant : matité absolue, perte des vibrations vocales, silence à gauche; sonorité, vibrations, murmure vésiculaire à droite.

De plus, les espaces intercostaux du côté gau-

l’bmpyême pulsatile.

che sont élargis, et la main quipalpe est soulevée par des battements isochrones à ceux du cœur. Ces pulsations thoraciques, visibles et palpables dans toute la moitié inférieure du côté gauche, ne sont nulle part plus accusées qu’en arrière, dans une zone qui comprend les 7®, 8®, 9® et 10® espaces. Pas d’œdème, pas de changement de couleur à la peau. A la mensuration on trouve pour le côté droit 44 centimètres, et 48 pour le côté gauche.

Le 24 mai, le malade se plaignant de toux et de gêne dans le côté gauche, M. Siredey pratique la thoracentèse, sans aspiration, par le procédé de Reybard; plus de trois litres de pus s’écoulent sans que le malade accuse la moindre souffrance. Vers la lin de l’évacuation seulement, ü éprouve un picotement à la gorge, son visage devient pâle et humide ; on s’arrête, laissant environ un ütre de liquide dans la plèvre.

A mesure que la poitrine se vide, on voit le côté se rétracter, les battements diminuer et disparaître,le cœur descendre unpeu etserapprocher de la ligne médiane ; mais le maximum des bruits reste fixé au-dessous du mamelon droit. 'L’auscultation de la plèvre gauche, pendant l’opération, fait entendre d’abord une sorte de gargouillement, puis un souffle amphorique avec tintement métallique et bruit de flot (pneumothorax). La matité des premiers jours est désormais remplacée par une sonorité tympanique occupant les trois quarts supérieurs de la plèvre gauche ; le quart inférieur reste toujours mat. La circonférence entière du

UISTORIQI