ET OBSERVATION

thorax, qui était avant la ponction de 92 centimètres, s’est abaissée à 88.

Le malade a été notablement soulagé; il n’a éprouvé ni toux, ni dyspnée, ü n’a pas craché.

Le 31 mai, les battements commencent à réapparaître vers la partie inférieure de l’aisselle.

Le 20 juin, l’oppression revient, l’épanchement ayant beaucoup augmenté, et le pneumothorax étant refoulé par le liquide.

Le 27 juin, quand le malade est couché, la zone tympanique occupe la partie interne de la région sous-claviculaire gauche et la poignée du sternum ; s’il s’assied sur son Ht, cette région devient absolument mate, et la sonorité gagne la fosse susépineuse. Le cœur est toujours à droite, et ses battements se voient jusque sous la clavicule.

Le 13 juillet, l’épanchement étant redevenu très abondant et les pulsations ne différant pas de ce qu’elles étaient au début, une nouvelle ponction est faite qui donne cinq litres de pus.

Soulagement très notable, phénomènes semblables à ceux qui ont suivi le première ponction, léger retour du cœur, disparition des pulsations, développement du pneumothorax.

Le 20 juillet, le malade, qui se lève, accuse en marchant la sensation de flot qu’il est facile d’entendre à la moindre secousse imprimée au thorax.

Le 14 août, les mêmes signes persistent. Puis le malade s’améliore et demande sa sortie. Quoique non guéri, et conservant son pyo-pneumothorax, il peut reprendre son travaü. Je le ren-

l’bmpyème pulsatile.

contre quelquefois en allant à la Yillette, pour mon dispensaire d’enfants, et je constate que les pulsations thoraciques ont fini par disparaître. Pendant quelques années, notre homme lutte avec assez d’avantage contre cet empyème latent, qui ne l’empêche pas d’exercer son métier de tourneur sur bois. Mais eufinil succombe en 1891, dix ans après le début de sa pleurésie, avec tous les symptômes de la phtisie pulmonaire.

Dans les deux observations précédentes, comme dans les deux suivantes, la tuberculose pulmonaire est indéniable, et le pronostic de l’empyème est aggravé par cette origine.

L’observation XLII a été recueillie dans le service de M. Proust; le malade mourut le soir même de son entrée à l’hôpital, à la suite d’une thoracentèse d’urgence qui lui fut faite par MM. Schmit et Launois, internes à l’hôpital Lariboisière. Ces messieurs purent très facilement constater les battements qui animaient l’épanchement et reconnaître que la pleurésie était pulsatile. Mais, éclairés par la notion des exemples précédents, ils n’hésitèrent pas à poser un diagnostic exact, sans s’arrêter à l’hypothèse d’anévrysme aortique, si souvent émise dans les observations antérieures.

Obs. XLII. Pleurésie gauche devenue purulente et pulsatile à la suite d'une ponction. Mort. Autopsie. — G..., Henri, ;35 ans, voyageur, entre le 28 mai 1883 à l’hôpital Lariboisière (service de M. Proust). 11 est malade depuis près de trois mois et se plaint de toux et de dyspnée. Depuis un mois et demi, il accuse des douleurs vagues dans la poitrine ; impossible de préciser le début de la pleurésie. Un point de côté existait à gauche, il y a un mois ; une première thoracentèse fut faite à la maison Dubois : le liquide était citrin. Après une amélioration passagère, l’état général devint mauvais, une fièvre à reprises vespérales se déclara, et le malade maigrit beaucoup. Au moment de l’entrée à l’hôpital, il est dans un état d’orthopnée proche de l’asphyxie ; il présente à gauche des traces de vésicatoires. Il existe une voussure thoracique gauche avec matité absolue dans' tout le côté, perte des vibrations thoraciques et silence complet à l’auscultation. Le cœur est dévié à droite ; ü y a de l’œdème à la paroi thoracique gauche. En palpant et en auscultant le côté malade, on ne tarde pas à constater qu’il existe des battements, des pulsations qui soulèvent la paroi thoracique, surtout en bas et en arrière, audessous de l’omoplate gauche. La ponction était urgente, elle donne issue à deux litres de pus fétide ; le soulagement fut très passager et le malade mourut deux heures après l’opération.

Autopsie le 30 mai. —A l’ouverture du thorax, on voit que le cœur est revenu en partie, mais que pourtant sa moitié droite dépasse notable-

nient le bord droit du sternum. Le péricarde contient un peu de sérosité. On trouve dans la plèvre gauche environ deux litres de pus. Le poumon, caché et refoulé vers le médiastin, adhère intimement à la paroi gauche du péricarde. Toute cette paroi est doublée et renforcée dans ses trois quarts supérieurs par une lame de tissu pulmonaire sclérosé ; dans son quart inférieur il n’y a pas de poumon, mais une couche épaisse de tissu fibreux. Le bord postérieur et le sommet du poumon gauche adhérent à la gouttière costovertébrale et ne peuvent en être détachés sans incision. Quand on veut se rendre compte de la structure du poumon, on voit que sa consistance est ferme et élastique, et que, sur une coupe, le tissu est grisâtre, sclérosé, induré, sans présenter un seul point crépitant. 11 ne semble pas y avoir de tubercules à l’œil nu, mais il existe, au sommet du poumon droit, deux foyers caséeux anciens qui indiquent nettement que le malade était tuberculeux. La plèvre pariétale n’est pas épaissie, mais seulement recouverte de pus concret. Le cœur est sain. La rate est colossale (12S0 grammes) et très congestionnée.

Les résultats de cette autopsie sont identiques à ceux de l’observation XL. Dans les deux cas, les pulsations occupaient le même siège, il n’y avait pas de tumeur extérieure. A la même époque se trouvait, dans les salles de M.Duguet, à l’hôpital Lariboisière, un autre

malade également atteint d’empyème pulsatile et dont j’ai pu, grâce à l’obligeance de M. Duguet, publier l’observation complète :

Obs. XLIII. M. Duguet*. Empy'eme pulsatile survenu dans le cours d’une broncho-laryngite tuberculeuse. Deux thoracentè§es. Mort. Autopsie. — Petit Ad..., âgé de 36 ans, employé de commerce, entre le 12 mai 1883 dans le service de M. Duguet (hôpital Lariboisière, salle Saint-Vincent, n“ 24). Cet homme a perdu son père accidentellement en 1848 ; sa mère vit encore; il a neuf frères et sœurs actuellement bien portants. On ne relève dans ses antécédents aucune hérédité tuberculeuse. Ancien soldat, ü fît la campagne de 1870 à l’armée de Metz et subit une assez longue captivité en Prusse. Chaque matin il a des pituites, ses mains tremblent, ses nuits sont traversées par des cauchemars ; il reconnaît d’ailleurs qu’ü n’est pas, quant aux boissons alcooliques, d’une sobriété exemplaire. Jusqu’à l’année dernière, sa santé fut, malgré tout, remarquablement bonne. 11 y a un an, U aurait été atteint d’une pleurésie gauche pour laquelle M. Siredey l’aurait soigné à l’hôpital Lariboisière, sans avoir recours à la thoracentèse ; au bout d’un mois, il serait sorti de l’hôpital, conservant un enrouement qui a persisté jusqu’à ce jour. Depuis un mois environ, sa santé l’inquiète ; U a maigri, perdu l’appétit, est essoufflé à la moindre fatigue, 1. Observation rédigée par M. Duguet sur les notes du D' Quertier et de M. Dupré, externe du service.

respire moins librement ; ü ne se souvient pas d’avoir subi aucun refroidissement ; il n’accusé ni frisson ni point de côté. Un médecin, qu’U consulta il y a 18 jours, diagnostiqua un épanchement dans le côté gauche de la poitrine et lui conseilla un vésicatoire volant.

Le 13 mai, on constate une pâleur très grande des téguments ; il a une véritable figure de cire ; de plus, le tissu cellulaire semble un peu bouffi à la face et sur toute l’étendue du corps. Le malade se tient plus volontiers assis ou couché sur le côté gauche. Sur le haut du thorax se dessine un lacis de veines très dilatées faisant penser immédiatement à une entrave de la circulation intrathoracique. La voix est couverte, la toux rauque, fréquente, venant par quintes qui se terminent par une expectoration de muco-puspeu abondante. Du côté gauche de la poitrine, on note : une notable voussure sous-claviculaire ; dans toute l’étendue, de haut en bas, en avant comme en arrière, un affaiblissement très considérable des vibrations thoraciques, une matité complète jusque sous la clavicule, sans bruit de Skoda ; une disparition à peu près totale du murmure vésiculaire, sans bruit de souffle ni retentissement vocal. Du côté droit, la respiration est supplémentaire sous la cla-sdcule, ample et normale dans le reste du poumon ; cependant il faut noter quelques râles sous-crépitants dans la fosse sus-épineuse. Le foie, sensiblement abaissé, déborde les fausses côtes d’un gros travers de doigt. Le cœur a des battements réguliers et des bruits normaux,,

UISTORIQUE ET OBSERVATIONS. 81

mais déplacés : on les perçoit, en effet, entre le mamelon et le sternum, jusque sous le sternum ; l’organe a donc subi un déplacement très marqué à droite. La mensuration du thorax, pratiquée circulairement au niveau de la pointe de l’appendice xyphoïde, donne en tout 89 centimètres, 43 pour le côté gauche et 46 pour le côté droit. Langue rosée, humide, peu chargée, appétit assez bien conservé, fièvre modérée j 38,"2, urines normales. Julep diacodé, deux ütres de lait, etc.

Le lendemain, 14 mai, le malade n’a point dormi, a été oppressé toute la nuit. A la visite du matin, M. Duguet pratique la thoracentèse et retire facilement, en un quart d’heure, trois litres et demi de hquide purulent d’odeur butyrique. L’opération, bien supportée, malgré la pusillanimité du malade, n’a provoqué, vers la fin, que deux ou trois accès de toux peu intenses. La journée a été bonne, sans quinte de toux, la nuit meilleure, avec sommeil.

Le 15 mai, on retrouve encore le foie dépassant le rebord des fausses côtes ; le coeur n est pas entièrement revenu à sa place ; il existe du bruit de Skoda sous la clavicule gauche. La respiration reste à peine perceptible dans tout le côté ; à droite, l’expiration est un peu soufflante en haut et en arrière. La circonférence du thorax donne 86 centimètres, 41 pour le côté gauche, 45 pour le côté droit.

Le 16 mai, respiration un peu plus accusée dans la moitié supérieure à gauche, nulle dans la moitié inférieure.

Le 19, expectoration muco-purulente jaunâtre plus abondante.

Le 20, situation moins bonne, nuit agitée, appétit moins sontenu.

Le 22, du côté du thorax, état stationnaire.

Le 28, insomnie persistante, douleurs vagues étendues à tout le côté gauche du thorax ; à la m#un, on perçoit, dans la moitié inférieure et latérale de ce côté gauch^, un soulèvement et un battement absolument isochrones avec les battements du cœur. Les bruits cardiaques y sont perçus nettement à l’oreille.

Le 30, les veines sous-cutanées thoraciques, qui s’étaient sensiblement affaissées après la ponction, ont repris leur dilatation exagérée; le cœur bat à la pointe du sternum et derrière cet os, le foie dépasse de nouveau notablement les fausses côtes ; la respiration redevient pénible ; les membres inférieurs sont le siège d’un œdème très appréciable aux jambes et aux cuisses. On retrouve cet œdème à la paroi gauche du thorax. Le malade étant couché/ on perçoit sous la clavicule gauche de la sonorité exagérée ; mais lorsqu’on l’assoit, cette sonorité fait place à une matité absolue, ce qui démontre la liberté complète du üquide pleural ; cette matité s’étend d’ailleurs à tout le côté gauche. Les vibrations, faibles en avant et sous la clavicule, ont disparu partout ; U en est de môme du murmure vésiculaire. A droite, la respiration reste puérile et mélangée de quelques bulles sous-crépitantes.

En imprimant au malade des secousses laté-

historique et observations. 89

raies, on perçoit le bruit de flot (succussion hippocratique), mais le bruit d’airain fait défaut absolument. Les bruits du cœur sont transmis en arrière au niveau de la pointe de l’omoplate ; ü en est de même des battements, qui sont propagés en arrière et en bas ainsi qu’en dehors de l’omoplate, et perçus dans ces pomts par roreüle, par le stéthoscope et par la main. Bailleurs, le cœur est ramené -sous le sternum ; il existe de nouveau une légère voussure sous la clavicule gauche. La circonférence donne 90 centimètres, à savoir ; 45 de chaque côté.Persistancedelatoux, de l’enrouement et de l’expectoration de venue plus abondante.

Le 31, l’état anxieux du malade nécessite une seconde évacuation, qui est pratiquée comme la première au point de jonction delà ligne mamelonnaire avec le bord axülaire. En un quart d’heure, il est retiré trois litres et demi de pus, sans bulles d’air, sans quintes de toux, avec soulagement évident du malade.

Le r-- juin, l’évacuation du liquide n’a pas ramené le cœur à sa place, il reste sous le sternum ; mais en bas et en arrière, vers la pointe de l’omoplate, on ne perçoit plus ou à peine les battements et les bruits du cœur. Les pulsations, les soulèvements de la paroi isochrones aux mouvements de cet organe font défaut. Néanmoins, le malade se trouve très soulagé; ü a passé une meilleure nuit. Persistance du bruit de flot, sans brnit d’airain.

Le 2 juin, appétit plus grand, respiration plus hbre, état général relativement bon.

90 l’ismpyème pulsatile.

Le 8 juin, gorgé de nourriture par ses parents, qui sont venus le voir, le malade meurt à peu près subitement à 3 heures du matin.

Autopsie le 9. — En ouvrant l’abdomen, on trouve le foie gros et gras, débordant les fausses côtes de plusieurs travers de doigt ; la rate est également très abaissée, atteignant le niveau de l’ombibc, mais relativement petite. Ce sont les seules particularités à noter pour la cavité abdominale et les organes qu’elle renferme. L’estomac est vide. Une incision pratiquée dans le troisième espace intercostal gauche laisse échapper un flot de pus non fétide et sans gaz ; au bout d’un certain temps, quelques bulles de gaz sortent avec le liquide. L’ouverture de la poitrine étant faite largement, on ne trouve qu’une immense nappe de pus, masquant le cœur et le poumon gauche, déprimant le diaphragme, qui forme cuvette, et le médiastin, qui est refoulé à droite. On peut évaluer la quantité de pus à cinq htres. La cavité pleurale étant tout à fait débarrassée de son liquide à l’aide d’une éponge, on trouve les parois recouvertes d’une sorte de purée jaunâtre formant une fausse membrane floconneuse molle.

Le poumon gauche est entièrement dissimulé sous la fausse-membrane qui double le médiastin refoulé à droite. Il est constitué par uue lame étalée, aplatie, dure, de consistance fibreuse, s’étendant du sommet à la base, retenue au sommet de la cavité thoracique par une forte hride disposée en forme d’éventail, en avant par une

historique et observations. 91

bride qui l’attache au péricarde, en arrière par une autre bride qui l’accole à la gouttière vertébrale, et en bas par une sorte de corde qui aboutit à l’union du diaphragme et du péricarde.

Toutes ces brides sont formées par une fausse membrane épaisse, résistante, engainant une lame pulmonaire très condensée, mais reconnaissable ; la dernière surtout, disposée en corde sous laquelle le doigt passe facilement, renferme l’angle antérieur du lobe inférieur du poumon ; la coupe du tissu pulmonaire ratatiné permet de reconnaître les vaisseaux qui le parcourent. La coque pseudo-membraneuse grisâtre qui enserre le poumon gauche offre deux pertes de substance : l’une à 10 centimètres environ du sommet du thorax, l’autre un peu plus bas ; toutes deux sont ovalaires, à bords réguliers comme ceux d’un ulcère rond, et laissent à découvert le tissu pulmonaire ; il est facile de reconnaître les deux perforations par lesquelle^, pendant la vie, l’air a pénétré dans la cavité pleurale. L’incision du poumon gauche, qui ressemble à du cuir mouillé, fait reconnaître dans toute son étendue quelques granulations jaunâtres. Le sommet, coiffé d’une coque plus épaisse, en renferme davantage à tous les degrés, et même avec ramollissement ; ce sommet est évidemment le siège d’une hyperplasie conjonctive. Le poumon droit est emphysémateux, mais ü est parsemé de noyaux tuberculeux à tous les degrés; le sommet surtout estle siège d’une pneumonie tuberculeuse avec cavernes et cavernules. Les replis aryténo-épiglot

92 l’eMPYÈME pulsatile.

tiqués sont très tuméfiés; la corde vocale inférieure gauche est ulcérée, presque emportée par places, et recouverte de points blanchâtres tuberculeux, la corde droite n’est que tuméfiée. Dans le médiastin refoulé à droite se trouve le ; ' péricarde, placé immédiatement en arrière du

sternum. Recouvert lui-même d’une fausse membrane épaisse, il contient environ une cuillerée à , bouche de bquide citrin. Le cœur, déplacé avec

lui, n’offre aucune altération, ni à sa face externe, ni à ses faces internes, ni à ses orifices ; son volume est d’ailleurs normal.

Dans cette remarquable observation de M. Duguet, on voit qu’il est question d’un tuberculeux atteint d’une pleurésie gaucbe déjà ancienne et latente, sans début bruyant, sans point de côté. Les veines sous-cutanées thoraciques, chose rare, étaient dilatées comme le sont les veines sous-cutanées abdominales dans les épanchements ascitiques très abondants. Cette dilatation vasculaire témoignait d’une gêne circulatoire interne causée par une grande collection pleurale. Les pulsations de l’empyème s’observaient sur une large surface, sans qu’il y eût de tumeur extérieure. Le cœur, refoulé à droite comme toujours, était absolument sain. Le péricarde, également sain, ne contenait qu’un peu de sérosité. Enfin le pou-

historique et observations. 93

mon gauche, comprimé, atrophié, anéanti sous une coque épaisse, offrait avec le médiastin des rapports analogues à ceux que j’avais observés chez mon premier malade ; de même il existait un pneumothorax latent accusé seulement par la succussion hippocratique. Ce pneumothorax ne fut constaté qu’après la thoracentèse.

Les quatre observations qui précèdent semblent calquées sur le même modèle. Les symptômes comme les lésions sont très analogues, pour ne pas dire identiques. Le début insidieux de la maladie, sa longue durée, la découverte fortuite des pulsations thoraciques, l’impuissance du traitement par les ponctions, l’aspect du poumon sur la table d’autopsie, tout concourt à rendre ces observations d’empyème pulsatile absolument typiques.

On remarquera, dans ces quatre observations comme dans les quatre qui vont suivre, l’absence de tumeur circonscrite pulsatile, d’empyème de nécessité. Quoique l’épanchement fût très abondant et purulent, quoique son ancienneté dans la plupart de ces cas fût très grande, il n’y a pas eu issue spontanée du pus au dehors et formation de poche diverti-

94 l’eMPYÈME pulsatile.

culaire, sauf dans l’avant dernière observation (XL VI).

Enfin, dans presque tous ces cas, la thoracentèse a été suivie de pneumothorax latent.

Le regretté Féréol a fait à l’Académie de médecine d’abord (S février 1884), puis à la Société médicale des hôpitaux de Paris (14 mars 1884), une communication fort intéressante sur les pleurésies pulsatiles, à propos d’un cas dont voici la relation :

Obs. XLIV. — Un homme de 22 ans, qui avait été ponctionné à Lariboisière pour une pleurésie gauche en juillet 1882, entrait le 7 octobre de la même année à l’hôpital de la Charité (service de M. Féréol). Il portait alors un épanchement considérable du côté gauche ; les battements du cœur, assez faibles, étaient perçus directement sous le mamelon droit; mais ils se transmettaient avec une grande énergie au côté gauche delà poitrine, où Us étaient perceptibles dans une grande étendue, principalement en bas dans la région postérieure ; 'en ces points, la tête appliquée sur le thorax était soulevée à chaque pulsation, et il eût été très facile d’en faire un véritable levier enregistreur. Il n’y avait pas du reste à hésiter sur le diagnostic: ü ne pouvait pas être question d’anévrysme, ni de tumeur, ni de pneumonie. Les signes de l’épanchement pleurétique étaient aussi nets que possible, et les commémoratifs ne

niSTORIQUE ET OBSERVATIONS. 9S

l’étaient pas moins. Il s’agissait d’une pleurésie pulsatile. M. Péréol proclame la rareté de cette variété d’empyème, et il ajoute : « Je suis très certain que le cas dont j’ai été témoin l’an dernier est le premier qui me soit tombé sous les yeux depuis que je fais de la médecine. » M. Berger (Société de chirurgie, 26 décembre 1883) flt l’opération de l’empyème, et il s’écoula une grande quantité de pus. On fit le drainage ; l’un des tubes s’enfonçait de 20 centimètres avant de toucher la paroi opposée. A la suite de diverses péripéties, l’état général du malade s’améliora notablement, et la poche diminua d’étendue par rapprochement de ses parois. Mais à partir du mois de mai 1883, l’amélioration s’arrêta, et ü devint évident que la rétraction de la cavité était arrivée à ses dernières limites. Le 25 août, M. Berger fit l’opération d’Estlander. Il enleva 7 centimètres de la septième côte, 2 à 3 centimètres de la huitième, 4 centimètres delà sixième, 3 centimètres et demi delà cinquième, et 3 centimètres de la quatrième ; la cavité fut lavée et pansée aseptiquement. ^

Un mois après, cette cavité ne pouvait plus renfermer de üquide. Le 25 octobre, le trajet fistuleux n’avait plus que 6 centimètres et le stylet que l’on y introduisait ne pouvait plus s’y mouvoir. Le 10 décembre, ü ne restait plus qu’une dépression de un centimètre de profondeur, tapissée de bourgeons charnus; au fond de cette dépression, on pouvait introduire une bougie füiforme à 6 centimètres de profondeur. Cette fistule ne donne que des traces de pus. La circon-

• !)6 l’eMPYUME pulsatile.

férence du thorax mesure 7 centimètres de moins à gauche. Quoique la guérison ne soit pas complète, l’état général est parfait, et l’opération a été certainement très utile au malade.

Cet homme a été représenté à la Société médicale des hôpitaux le 14 juin 1889 par Féréol.

Il était resté parfaitement bien portant depuis la fln de 1883 jusqu’en 1888, c’est-à-dire pendant cinq ans : aucune trace de suppui'ation, cicatrice très sohde, pas de toux, état général excellent. Mais alors il sentit une douleur dans sa cicatrice, et bientôt il se forma une grosseur qui atteignit le volume d’un œuf. La peau rougit, s’amincit et s’ouvrit spontanément pendant des efforts de dé-' fécation, laissant échapper une assez grande quantité de pus. Le malade alla trouver à Lariboisière le D*' Berger, qui le mit en observation, dans l’idée de refaire, s’ü était possible, une nouvelle résection costale, à laquelle il renonça, ayant découvert une albuminurie très accentuée.

Après un séjour à Lariboisière, le malade rentra dans le service de Féréol le 28 mai 1889. La fistule, dilatée avec la laminaire, pénètre à H centimètres de profondeur, dans la direction du poumon. Des injections d’eau boriquée et napbtolée ont provoqué des quintes de toux, sans bénéfice local. Le régime lacté est mal supporté. Le malade a maigri et pâli, u Somme toute, ajoute Féréol, la situation de-vient fort sérieuse, et cette guérison d’empyème pulsatile pourra bien, après cinq ans d’espérances très justifiées en apparence, aboutir plus ou moms tardivementà un

historique BT OBSERVATIONS. 97

désastre; ce qui n’est pas pour atténuer finalement la gravité du pronostic de la pleurésie pulsatile, ainsi que nous avions été en droit d’y compter. »

L’observation du malade de Féréol en reste là ; il est probable que la terminaison fatale ne s’est pas fait attendre, et que ce cas, qu’on avait pu tout d’abord compter à l’actif des guérisons, doit en être défalqué.

L’intérêt des communications de Féréol réside surtout dans l’explication qu’il a donnée des pulsations thoraciques. Un examen attentif et répété du malade avait révélé la présence de ce -pneumothorax latent, si fréquent dans les pleurésies pulsatiles. Il y avait, à côté des zones de matité, des zones de sonorité exagérée; par la succussion hippocratique, on entendait parfois un bruit de flot.

Le pneumothorax donnait des signes pendant quelques jours, puis redevenait latent. Il n’en était pas moins évident que la cavité pleurale contenait à la fois des gaz et des liquides.

Voici l’explication proposée par Féréol :

Il me semble que, pour expliquer comment une pleurésie devient pulsatile, on n’a pas fait une part assez grande au pneumothorax. M. Comby

dit que la présence de l’air n’empêche pas la production des pulsations thoraciques. A mon avis, la présence d’un fluide gazeux et compressible est indispensable à la production du phénomène. 11 est bien remarquable, en effet, que dans toutes les observations d’empyème pulsatile, le pneumothorax a été constaté, soit avant, soit après la ponction... Je suis porté à croire que, pour la production des pulsations, il est nécessaire que le gaz enfermé dans la plèvre soit sans communication avec les bronches. Dans ces conditions, en effet, le gaz pleural forme un coussinet élastique et compressible, absolument comparable au ballon de caoutchouc des appareils enregistreurs, et si la tension de ce gaz est augmentée dans une certaine proportion, on peut obtenir une ampUflcation des pulsations qu’il transmet aubquideet aux parois costales distendues.

L’observation présentée par M. Florand à la Société clinique (22 octobre 1885) diffère sensiblement des cas antérieurement publiés.

La malade fut prise subitement de frisson avec point de côté, comme dans l’invasion d’une pneumonie, et il semble bien que la pleurésie consécutive ait été un de ces empyèmes méta-pneumoniques dont le pronostic est relativement bénin. Et en effet la guérison fut obtenue par la pleurotomie antiseptique. Voici le résumé de cette intéressante observation :

historique et observations. 99

Obs.XLV. Empyèmepulsatile.Pleurotomie antiseptique. Guérison. — Une femme de 27 ans entre à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marie (service de M. Proust), le 25 janvier 1885. Le 5 janvier, la malade a été prise d’un frisson assez violent, suivi quelques heures après d’un point de côté à gauche. Elle a pris le lit immédiatement, mais elle a attendu jusqu’au 24 janvier avant de se faire porter à l’hôpital. Le lendemain de son entrée dans les salles (26 janvier), on constate tous les signes d’un épanchement considérable du côté gauche. La pointe du cœur bat à droite du sternum. La matité est absolue sur la moitié gauche du thorax, et l’espace sonore semi-lunaire de ïraube n’existe plus. Au-dessous de la clavicule, persiste une petite zone de sonorité avec exagération des vibrations. A droite, respiration puérile. Légère dyspnée. Température axülaire, 39“. La thoracentèse pratiquée le lendemain donne deux htres de bquide séreux louche. Soulagement immédiat; le cœur reprend sa place, l’espace de Traube redevient sonore.

Le 10 février, l’épanchement s’est reproduit, le cœur est (de nouveau dévié, la température oscille entre 39“ et 40“. Vésicatoire.

Le 5 mars, on constate un affaiblissement progressif, la malade est pâle, amaigrie, sans appétit.

Le 15 mars, la dyspnée est notable, le sommeil agité; chaque soir la malade a de petits frissons suivis d’une élévation de température; le thermomètre marque 38“ le matin, 39,“5 ou 40“ le soir. Toujours signes physiques d’un grand épan-

L chement, sans œdème de la paroi thoracique

Le 24 mars, me trouvant dans le service de : M. Proust, j’examine la malade, et je constate la

présence des pulsations.

iT ■ La tête appliquée sur la région postéro-infé-

rieure du côté gauche de la poitrine est soule- . vée à chaque systole ; la palpation fait sentir

*:■ encore plus nettement ces pulsations, qui, coïnci-

i dant avec une matité absolue et étendue, sont

t" révélatrices de Vempyème pulsatile. Le cœur re-

f foulé à droite présente des battements énergiques,

sans bruit de souffle. Ayant constaté ces pulsafions, j’annonce et j’affirme la purulence de l’épan- ■'^^chement.

Lo 27 mars, la thoracentèse, pratiquée dans le

■ ^leptième espace intercostal, donne issue à un ^ .clifro of denai de pus épais.

Après la ponction, les pulsations thoraciques n’existent plus, le cœur a repris sa place. Avant

-■' l’évacuation, je cherchais le pneumothorax: ün’y

en avait aucun signe ; après la ponction, le pneumo-

■ thorax manquait également et la respiration s’entendait dans les deux tiers supérieurs du poumon.

' Le 28 mars, amélioration très marquée; tem¬

pérature, 37“,5.

Le 2 avril, les pulsations ont reparu à la partie postéro-inférieure, mais assez légères ; la température est remontée à 39°.

Le 10 avril, les pulsations sont plus énergiques.

Le 18 avrU, nouvelle thoracentèse, qui donne issue àl 800 grammes de pus. Soulagement, disparition des pulsations.

historique et observations. 101

Le 25 avril, la malade est très faible; elle a un frisson tous les soirs avec hyperthermie. Les battements sont revenus; on prend le parti de faire

la pleurotomie. n •

Le !“'■ mai, cette opération est faite par M. uuinard; l’incision, pratiquée dans le [sixième espace gauche, un peu en arrière, donne issue à un [Utre àe pus environ. Le doigt, introduit dans la plèvre, montre une cavité à parois recouvertes de fausses membranes molles. Le doigt arrive à la partie supérieure du diaphragme, mais n’atteint pas la base^ du poumon. Je souligne cette constatation, qui montre que le poumon était incapable d’expansion, dans sa partie inférieure tout au moins, et qu’U était retenu par des adhérences médiastines. Le doigt le cherchait en vain, ü ne 'rencontrait qu’une cavité absolument vide.

Un lavage immédiat fut fait avec quatre Utres de solution boriquée et deux Utres de solution de chlorure de zinc à 3 p. 100. On introduisit dans la plaie trois drains en flûte de Pan. Pansenaent de Lister.-Légère syncope vers la fin de l’opération.

Le 2 mai, le pansement est enlevé et remplacé sans lavage. Température, 38°. Le 9 mai, troisième pansement sans lavage. La malade reprend des forces et de l’appétit.

Le 15 et le 21 mai, quatrième et cinquième pansements, sans lavage. État général bon.

Le 5 juin, sixième pansement; deux drains sont retirés.

Le 13 juin, septième pansement; on retire le dernier drain.

102 l’ismpyeme PDLSAïILE.

Le 20 juin, frisson et fièvre, qui oblige à remettre un drain ; il sort un peu de pus.

Le 13 août, on pratique un lavage au chlorure de zinc à 3 p. 100. Le pansement est fait tous les dix jours avec injection iodée vers la fin de novembre’; on enlève enfin le dernier drain, et la guérison est obtenue, dix mois seulement après le débnt de la maladie.

Cette longue durée rapprochée de la constatation faite après la pleurotomie (le doigt tombe dans une cavité et ne touche pas le poumon) montre que la partie inférieure de l’organe était atélectasiée, atrophiée, et soudée au médiastin de façon à recevoir directement les pulsations cardiaques, pour les transmettre à l’épanchement et à la paroi thoracique. Ce cas, malgré sa hénignité relative, malgré la guérison obtenue par un traitement rationnel, rentre donc dans la règle générale. Enfin, l’absence bien constatée de pneumothorax, alors que les pulsations étaient évidentes, prouve que la présence de gaz dans la plèvre n’est pas constante et par suite n’explique pas les pulsations. Ce seul exemple que j’ai pu suivre, que Féréol lui-même a pu examiner, suffirait à ruiner la théorie de cet observateur.

M. Millard a lu à la Société médicale des

historique et observations.

hôpitaux (28 juin 1889) l’observation dun malade atteint d’empyèmepulsatile, que j’avais eu l’occasion de voir et d’étudier dans son service. Ce malade, qui a succombé, rentre complètement dans la catégorie habituelle des empyèmes pulsatiles incurables décrits dans mon mémoire.

Ors. XLVI. Empyème pulsatile de nécessité.

Tumeur dorsale gauche simulant un anévrysme. — Il s’aeit d’un homme de 36 ans, ayant perdu son

père et son frère de tuberculose pulmonaire, sujet lui-même, depuis douze ans, à des bronchites et à des congestions pulmonaires non sûmes d’hémoptysies. Depuis le mois de décembre 188b, toux continuelle; en mai 1887, ü est pris dune pleurésie gauche, compliquée d’un pneumothorax indiscutahle. Il se rétabht tant bien que mal En décembre 1887, à la suite d’une course, il est repris de dyspnée avec retour des signes du pneumothorax; le bruit de succussion s’entendait a distance. Depuis cette époque, U garde le ht.

Au mois de juület 1888, pour la première fois, on voit apparaître en bas et en arrière du dos, a gauche de la colonne vertébrale, une tumeur au Mveau des dernières côtes. Cette tumeur grossi rapidement, alteint le volume d’une orange, et présente bientôt des battements assez torts et isochrones avec les pulsations du cœur. M. le D'^ Baüly (de Chambly), qui soignait le malade, avait été forcé de s’absenter à ce moment, et, à

l’empyème pulsatile.

son retour, il fut très surpris de constater cette poche pulsatile, que son remplaçant, un interne des hôpitaux, n’hésitait pas à rattacher à un anévrysme de l’aorte descendante. M. Millard vit alors le malade, reconnut l’existence d’un vaste épanchement aArnc empyème de nécessité pulsatile. Le malade voulut bien entrer à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Millard. Le 10 août, une ponction fut pratiquée, qui donna 3 litres et demi d’un pus crémeux et inodore. La tumeur pulsatile s’affaissa, et les battements disparurent immédiatement ; preuve évidente qu’ü ne pouvait être question d’anévrysme, et U était facile de constater qu’ü s’agissait uniquement d’une poche purulente sous-cutanée, communiquant avec l’intérieur de la plèvre par une éraillure des muscles intercostaux.

La ponction procura un grand soulagement et ne fut suivie ni de fièvre, ni d’aucun autre accident ; mais elle ne pouvait être que la préface d’un traitement plus radical, et M. MUlard songea, naturellement, à la pleurotomie avec ou sans résection des côtés. Mais le début remontait à quinze mois, et l’on pouvait hésiter devant les résultats fâcheux des observations publiées dans mon mémoire. On eut recours aux injections intra-pleurales de teinture d’iode iodurée :

Teinture d’iode

Alcool à 60“ I ââ 30 grammes.

Eau iodurée à 1/10 )

Du 28 août au 22 septembre, cinq ponctions, suivies chaque fois de l’évacuation de 1300 à 1SOO

HISTORIQUI