Société médicale des hôpitaux, 25 mai

niSTOaiQUE ET OBSEBVATIONS.

frère sont vigoureux et bien portants. Il a joui d’une excellente santé jusqu’en 1891 : en cinq ans de service mibtaire, il n’est pas entré une fois à l’hôpital et n’a fait à l’infirmerie qu’un court séjour pour une orchite qualifiée de traumatique. C’est au mois d’août de l’année 1891 que, rappelé au régiment comme réserviste et à la suite de marches et d’exercices assez pénibles, il a commencé à tousser.

Au mois de novembre de la même année, il a dû garder le bt trois semaines : il était alors soigné pour une bronchite; c’est à cette époque que, sans point de côté, sans dyspnée subite, en un mot sans aucun des troubles fonctionnels qui, d’ordinaire, marquent le début du pneumothorax, il s’aperçut que les mouvements du tronc s’accompagnaient d’un bruit perceptible à distance, entendu par sa femme comme par lui-même, bruit qu’a désigne spontanément sous le nom de bruit de barrique à moitié vide. En avril 1892, huit mois après le début des accidents, il se confie aux soins du D'' Marieux, qui constate tous les signes d’un pneumothorax accompagné d’un abondant épanchement de liquide dans la plèvre gauche et reconnaît que le cœur bat au voisinage du mamelon droit, comme s’ü s’agissait d’une véritable inversion de cet organe.

M. Dujardin-Baumetz, notre éminent collègue, appelé auprès du malade par le D' Marieux le 8 mai 1892, confirme le diagnostic de pneumothorax avec épanchement bquide, affirme 1 origine tuberculeuse et la nature purulente de cet épan-

108 l’empyiîme pulsatile.

chement, malgré l’absence absolue de fièvre, et déconseille, au moins pour le présent, la thoracentèse : son attention est très vivement attirée par l’extraordinaire déviation du cœur à droite ; jamais sa longue expérience ne lui a montré semblable déplacement. Sous l’influence combinée du repos, des révulsifs, pointes de feu, vésicatoires, de l’emploi de l’arsenic, des diurétiques, du lait en particulier, et de l’évolution naturelle de la maladie, l’état de Louis P..., s’améliore au point que, après onze mois de réclusion, le 1'’"' octobre 1892, ü peut reprendre des occupations, il est vrai, peu [fatigantes, descendre chaque matin et remonter chaque soir sqs trois étages pour aller, à 600 mètres environ de son logement, passer la journée dans un bureau, au rez-de chaussée ; d’aüleurs, il n’y demeure pas toujours assis, occupé à écrire, mais va et vient le plus souvent d’une pièce à l’autre, sans éprouver de gêne notable de la respiration, sinon quand il a fait un effort. Sa vie s’écoule ainsi calme et régulière du !“'■ octobre 1892 jusqu’au milieu d’avril dernier. Mais alors, sans cause appréciable, la dyspnée habituelle va progressant chaque jour et s’accroît à tel point que le 5 mai il se voit obligé d’abandonner ses occupations et de garder la chambre.

Je le vois trois jours après, le 8 mai, avec mon ami le D'' Marieux. Nous le trouvons au lit avec un pouls fréquent qui bat 104 fois à la minute, mais sans fièvre aucune. La température rectale ne dépasse pas 37°,4; il a la langue nette, se félicite d’un appétit intégralement conservé, a bien dormi

historique et observations. 109

la nuit précédente et se plaint seulement d^une o-êne pour respirer qu’accentue le moindre effort “ A l’inspection du thorax manifestement asymetriaue, saillant et globuleux dans sa moitié gauche, ce qui attire tout d’abord l’attention, c’est de voir les Quatrième et cinquième espaces intercostaux au voisinage du mamelon fortement soulevés par les battements du cœur. Ces battements, au pa per ne se font pas seulement sentir dans les points queje viens de dire, ils frappent énergiquement le doigt dans le sixième intercostal droit à il centimètres de la bgne médiane ; l’ausciütation ne fait entendre aucun souffle, mais des bruits forts et régubers ; involontairement, on pense à une transposition des viscères. L’ampbation du côté gauche, l’absence de tout bruit respiratoire, de toute sonorité et de toute vibratmn dans cette moitié du thorax contrastant avec 1 intégrité du poumon droit, montrent assez que le cœur est anormalement déplacé par un abondant épanchement pleural. Dans la région axülaire gauche, les sixième, septième et huitième espaces intercostaux sont soulevés par des pulsations isochrones aux battements cardiaques. Ces pulsations sont à peine visibles et se révèlent presque exclusivement au palper, mais le doigt les perçoit aussi nettement qu’il perçoit à droite le cœur lui-même. Cette pleurésie est pulsatile,'et ce signe rare suffit pour affirmer que l’épanchement est purulent. Une ponction faite avec la sermgue de Pravaz en donne immédiatement la preuve.

Mais c’est en vain que nous cherchons, en dépla-

110 l’empyèmid pulsatile.

çant brusquement le malade, qui s’y prête fort bien, à produire un bruit de succussion: il nous est impossible de trouver le moindre signe de pneumothorax. Le malade nous fournit un renseignement important : depuis le mois de novembre 1891, c’est-à-dire depuis deux ans et demi, U n’a pour ainsi dire pas cessé d’entendre, chaque jour, lors des mouvements du tronc, en montant au lit ou en le quittant, un bruit de tonneau à moitié vide que sa femme entendait comme lui, jusqu’au milieu du mois d’avril dernier, c’està-dire jusqu’au début des accidents actuels ; mais ce bruit est allé s’affaiblissant à mesure que croissait la dyspnée, et depuis deux à trois semaines il a complètement disparu. Comme il est urgent de remédier à la dyspnée croissante du malade, la thoracentèse est décidée.

Le lendemain 9 mai, nous constatons un très léger œdème de la paroi thoracique gauche. Dans la régionaxUlaire de ce côté, au niveau du sixième espace intercostal, là où les pulsations sont le plus fortement perçues par le doigt, une ponction, faite avec le trocart de l’aspirateur Potain, nous permet de retirer lentement 2800 grammes d’un pus blanchâtre, bien lié et ressemblant à du lait. L’opération prend fin quand commence le premier accès de toux. Après cette évacuation, la matité persiste sous la clavicule gauche, mais le silence respiratoire fait place dans le premier espace intercostal à un bruit légèrement soufflant qui diffère du murmure normal perçu à droite, sans avoir nullement le timbre amphorique. Le

historique et observations. 111

pouls s’est abaissé seulement de 10-1 à 100 pulsations. Le cœur s’est déplacé dans l&sens de sa position normale, mais bien faiblement: on perçoit au palper ses battements dans le 5‘> espace intercostal droit, au niveau de la ligne verticale mamelonnaire, à 11 centimètres de la ligne médiane. Pas plus après qu’avant la ponction, ü ne nous est possible de provoquer un bruit de succussion.

Le malade est très soulagé par cette thoracentèse ; la température rectale prise régulièrement matik et soir, les jours suivants, ne dépasse pas 37“,7. L’appétit est plus que jamais excellent. Il sort et reprend ses occupations habitueUes le

15 mai. , , • • +

Le 15 mai, je puis l’examiner plus a loisir et noter ainsi qu’U suit son état, qui ne doit guère différer de celui d’aujourd’hui ;

L’inspection du thorax montre l’asymétrie de ses deux moitiés, la saillie et l’ampliation du côté gauche; elle fait voir les battements du cœur a droite, sur une large surface qui comprend les l”, 5® et 6“ espaces intercostaux de ce côté ; la paroi thoracique est fortement soulevée et paraît à la fois le siège d’un long mouvement d’ondulation. Les battements cardiaques, manifestement augmentés d’énergie, sont perceptibles au toucher à la fois dans le 3% dans le i” et surtout dans le 5' espace intercostal, sur la ligne verticale mamelonnaire, à 11 centimètres de la ligne médianm Avec le choc cardiaque prédominant dans le o® espace intercostal et le soulèvement visible au

même point, coïncide très exactement un mouvement inverse de la paroi thoracique, une dépression, un retrait du 6® espace visible à chaque contraction cardiaque, en dehors du mamelon, à 15 centimètres de la hgne médiane.

De plus, à la percussion, en avant, le côté droit est sonore, le côté gauche est mat, mais la ligne de démarcation entre ces deux zones de sonorité et de matité s’éloigne fort de la ligne médiane : c’est une hgne qui, commençant en dehors de l’articulation sterno-claviculaire droite, gagne obliquement le mamelon droit et devient ensuite encore plus oblique en dehors, pour rejoindre au niveau du bord vertical antérieur de l’aisselle, dans le 8® espace intercostal, la hgne horizontale, hmite supérieure de la matité hépatique.

On voit par la direction de cette hgne combien est étendue la zone de matité thoracique, combien eUe déborde à droite le sternum ; elle comprend toute cette partie du thorax où se voit le mouvement d’ondulation, où se perçoit le choc cardiaque décrits plus haut. Tous ces signes permettent d’affirmer qu’à ce niveau le sac péricardique adhère intimement à la paroi thoracique ; il y a même heu de se demander si le retrait du 6® espace ne dénote pas une adhérence des deux feuülets du péricarde ; mais nous n’oserions l’affirmer.

Le cœur ainsi fixé et retenu à droite fait entendre à l’auscultation des bruits réguhers et forts auxquels s’ajoute, depuis la ponction, un bruit de souffle nettement systohque, doux, léger, super-

historique et observations. ■ 113

ficiel, aspiratif. Ce bruit s’entend dans une aire assez limitée, qui n’est guère plus grande qu’un» pièce de cinq francs et prédomine dans le S® espace, un peu en dedans du point où sont le plus fortement perçus au doigt les battements cardiaques. Il change d’intensité avec les changements de position du malade, s’affaiblit dans le passage du décubitus dorsal à la position assise, mais est modifié surtout par les mouvements respiratoires, s’atténue pendant l’inspiration et se renforce pendant l’expiration.

C’est sûrement un souffle inorganique ; ü possède tous les caractères attribués aux souffles extra-cardiaques, et cependant il est difficile d’admettre qu’au niveau de son maximun d’intensité une lame de poumon soit placée au-devant du cœur.

L’examen des poumons montre l’intégrité du poumon droitquirésonne, respire et vibre comme il faut, sans présenter de signes de tuberculose au sommet. Le malade, d’ailleurs, tousse à peine et ne crache pas. A gauche, à la percussion, on trouve au sommet, sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse, dans une faible étendue, un peu de subsonorité, partout ailleurs une matité absolue qui déborde, comme j’ai dit plus haut, le bord droit du sternum pour atteindre le mamelon et s’étend en bas jusqu’au rebord des fausses côtes, sans laisser aucune trace de l’espace semilunaire de Traube. Dans toute cette zone de matité, y compris la région sous-claviculaire, les vibrations thoraciques sont abolies. Les bruits respira-

114 l’empyiîme pulsatile.

toires n’ont pas disparu tout à fait dans une aussi grande étendue ; on perçoit en effet dans la fosse sus-épineuse et surtout sous la clavicule, dans le premier espace intercostal, un bruit légèrement soufflant qui ressemble au murmure respiratoire modifié et n’a pas le timbre amphorique; le tintement métallique manque et je m’efforce en vain de provoquer un bruit de succussion.

Dans ces conditions peut-on croire à la persistance du pneumothorax antérieur? Gela me semblerait impossible n’étaient les résultats de l’auscultation plessimétrique.

L’oreUle appliquée sous la clavicule tandis que le doigt percute un point quelconque du tiers supérieur de la cage thoracique à gauche ne perçoit pas le bruit d’airain typique, mais une résonnance métallique qui fait défaut inférieurement du même côté et dans tout le côté sain. Je me demande si ce seul signe permet d’affirmer la persistance à l’état latent du pneumothorax dont le malade constatait encore la présence deux à trois semaines avant la ponction.

Depuis cette époque les doigts appUqués dans les 6®, 7® et 8® espaces intercostaux ne reçoivent plus les pulsations dont j’ai parlé; mais la main appliquée à plat au-dessous et un peu en dehors du mamelon gauche sent très nettement à chaque contraction cardiaque un soulèvement en masse * de la paroi thoracique, d’ailleurs appréciable à la vue avec un peu d’attention. L’empyème demeure pulsatile, mais ü faut chercher ce signe qui ne saute pas aux yeux comme souvent, on

peut le dénommer un empyème pulsatile latent.

L’examen microscopique du pus retiré de la plèvre est fait avec beaucoup d’obligeance par le docteur Leredde, ancien interne des hôpitaux; il montre que ce pus contient :

1“ De la fibrine formant des faisceaux allongés ;

2“ Des amas qui ont les caractères de la ma tière caséeuse : ces amas ne contiennent pas de noyaux ;

3“ Des noyaux très altérés paraissant appartenir en général à des leucocytes polynucléaires en désintégration: ces noyaux sont toujours vitreux; à côté des plus gros, on en voit de fragmentés, de toutes dimensions ;

4“ Des granulations rondes comme émulsionnées dont on ne peut déterminer la signification : elles se colorent exactement comme les noyaux et on peut admettre l’hypothèse qu’il s’agit de noyaux détruits.

Par aucun procédé de coloration on ne réussit à trouver dans ce pus des microbes ; en particulier on n’y trouve pas de bacilles tuberculeux. Avec ce pus deux cobayes ont été inoculés qui seront plus tard sacrifiés.

« En résumé, le malade quej’ai l’honneur de vous présenter est porteur depuis deux ans et demi d’un épanchement purulent très vraisemblablement de nature tuberculeuse, ou mieux d’un vaste abcès froid de la plèvre gauche qui s’accompagne d’un état général relati-

l’empyiîme pulsatile.

vement satisfaisant et lui permet, malgré la suppression complète des fonctions de tout uii poumon, de vaquer à des occupations n’exigeant pas, il est vrai, une grande dépense de forces musculaires. Les faits de ce genre sont aujourd’hui bien connus, mais je me permets d’appeler votre attention sur le déplacement véritablement extraordinaire qu’a subi le cœur.

« J’ai senti ses battements dans le sixième espace intercostal droit, à 17 centimètres de la ligne médiane, et aujourd’hui, après l’évacuation de près de 3 litres de pus, il bat encore dans le cinquième espace, sur la ligne verticale mamelonnaire, à H centimètres de la ligne médiane ; le sac péricardique paraît d’ailleurs en cette région intimement adhérent à la cage thoracique.

« Cet empyème est pulsatile. Les pulsations transmises par les battements du cœur à travers l’épanchement à la région axillaire gauche, bien que moins apparentes aujourd’hui qu’avant la ponction, sont encore perceptibles à la vue et surtout au palper quand on applique la main à plat au-dessous et en dehors du mamelon.

«Le bruit de succussion entendu chaque jour

parle malade et son entourage depuis le début des accidents jusqu’au milieu du mois dernier témoigne sans aucun doute de l’existence anterieure du pneumothorax qu’a constaté dail leurs il y a deux ans M. Dujardin-Baumetz. Et cependant, ni avant, ni après la ponction, je n’ai trouvé les signes habituels de la présence de l’air dans la plèvre et n’ai pu, en secouant le malade, provoquer un bruit de succussion.

« Avant de croire à la disparition absolue du pneumothorax, je me demande s’il ne faut pas tenir compte des résultats que m’a fournis l’auscultation plessimétrique tels que je vous les ai tout à l’heure exposés : je fais appel sur ce point aux membres de la Société.

« Le mécanisme des pulsations thoraciques dans l’empyème demeure obscur, et je ne prétends pas l’éclairer par la simple relation d’un fait clinique. Mais c’est une question de savoir si, parmi les conditions certainement multiples qui déterminent l’apparition de ce rare et curieux phénomène, il faut compter comme une condition sine quâ non, ainsi que l’a soutenu avec talent notre regretté collègue Féréol, la présence d’un pnenmothorax. A la solution de cette question peut servir l’observation du malade que j’ai l’honneur de vous présenter, et

H8 l’empyème pulsatile.

je tiens à vous faire juger de la présence ou de l’absence d’un épanchement gazeux dans la plèvre. Si vous croyez qu’en dépit des résultats fournis par l’auscultation plessimétrique et en l’absence de tout bruit de succussion, il s’agit d’un cas exceptionnel d’empyème pulsatile sans pneumothorax, cette observation viendra s’ajouter à celle que vous a rapportée en 1889 mon cher maître M. Millard, à celle qu’en 1885 M. Florand a communiquée à la Société clinique.

« Pour assurer au malade en question le meilleur avenir compatible avec son état, convient-il d’intervenir par une opération radicale telle que la thoracotomie suivie de la résection dans une grande étendue de la paroi costale?

ou ne vaut-il pas mieux attendre le moment peut-être éloigné où une nouvelle ponction deviendra nécessaire? Je suis pour ma part très porté à adopter cette dernière ligne de conduite, mais je serai heureux de mettre à profit vos conseils. »

En réponse à ce désir émis par l’auteur de cette observation, plusieurs membres de la Société médicale des hôpitaux prirent la parole.

M. Rendu déclara que ce cas ne rentrait pas

historique et observations. H9 complètement dans l’empyème pulsatile tel qu’il se le figurait. Pour lui, le véritable empyème pulsatile consistait en une collection pleurale limitée, située en avant ou sur les côtés du cœur et battant à l’œil nu comme un anévrysme. Il ne croit pas que le pneumothorax existe encore chez le malade, et il estime que la pleurotomie pourrait être tentée.

M Galliard n’a pas constaté les signes du

pneumothorax, et il affirme qu'il n’existe plus à l’heure actuelle.

M Netter pense que l’épanchement est de nature tuberculeuse. Quant à [l’intervention, elle doit se borner à la ponction. Il n’y a pas grand avantage à recourir aux injections antiseptiques, et l’intervention radicale par la pleurotomie avec résection de côtes ne donnerait sûrement pas la guérison complète.

M. Béclère répond en ces termes à ses interlocuteurs :

« M. Rendu me permettra de rappeler que les travaux publiés sur les pleurésies pulsatiles, en particulier les remarquables mémoires de notre collègue M. Comby, comprennent sous ce nom tous les cas de pleurésie où la paroi thoracique du côté malade est animée de battements rythmiques synchrones à la systole car-

120 l’ei^pyème pulsatile.

diaque, que ces battements occupent, comme chez le malade que vous venez de voir, une large surface du thorax ou qu’ils soient limités à une tumeur fluctuante communiquant avec l’épanchement (empyème pulsatile de nécessité). Épanchement ancien, très abondant, situé à gauche et purulent, avec cœur dévié et pour ainsi dire transposé à droite, maintenu par des adhérences qui l’empêchent de revenir à gauche après la ponction, tels sont les traits communs à presque toutes les observations de pleurésie pulsatile.

« Ce sont ceux qu’on retrouve chez le malade que j’ai eu l’honneur de vous présenter. J’ai eu soin d’ailleurs de faire remarquer qu’avant la ponction, qui a donné issue à près de 3 litres de pus, les pulsations thoraciques étaient beaucoup plus apparentes qu’aujourd’hui. Je crois donc qu’il est juste de donner à l’empyème dont ce malade est porteur le nom Ôl empyème pulsatile.

« Relativement à la conduite à tenir, j’avoue que M. Rendu ne m’a pas convaincu de la nécessité d’une intervention radicale. M. Netter, en me rappelant les dangers d’une intervention de ce genre, m’a fortifié dans ma première opinion. Voici deux ans et demi que le malade

historique et observations. 121

en question a le cœur déplacé pas un abondant épanchement de pus, et cependant depuis dix-liiiit mois il vit d’une existence presque normale. Pendant quelques jours seulement, il a interrompu ses occupations pour subir une ponction qui l’a grandement soulagé: jamais, depuis six mois, dit-il, il ne s’est trouvé si bien. Je suis d’avis d’attendre qu’une nouvelle ponction devienne nécessaire, et le moment en est, j’espère, encore éloigné.

« J’accepte volontiers, devant l’affirmation de M. Galliard et de plusieurs autres membres de la Société, qu’il n’y a plus à l’heure actuelle, et qu’il n’y avait plus, au moment de la ponction, de pneumothorax chez ce malade. Son cas n en est que plus rare et plus intéressant : il ruine l’ingénieuse théorie de Féréol sur le mécanisme des pulsations thoraciques dans 1 empyèine. «

Telle est la plus récente observation connue d’empyème pulsatile ; je n’ai pas cru devoir prendre la parole à l’occasion de la présentation du malade de M. Béclère; mais je dois déclarer que ma conduite ne différerait pas de la sienne. Dans ces grands empyèmes latents, sans fièvre, sans symptômes pénibles, qu’ils soient pulsatiles ou qu’ils ne le soient pas»

122 l’EMPYÈME pulsatile.

l’intervention radicale est plutôt nuisible qu’utile. Il faut sé borner à faire des ponctions évacuatives quand l’épanchement devient trop abondant. Ce traitement purement palliatif permet souvent une survie assez longue ; il a été adopté par la plupart des méde-: cins, et en particulier par M. Debove.

On a pu lire, dans les pages qui précèdent, la relation détaillée ou succincte, ou la simple mention de quarante-sept cas d’empyème pulsatile, les uns personnels, les autres empruntés à différents auteurs anciens ou modernes, français ou étrangers. Ces quarante-sept observations ne sont sans doute pas les seules qui aient été recueillies ou même publiées ; mais ce sont les seules que j’aie pu retrouver dans la littérature médicale.

Dans tous les cas, elles suffisent, par leur importance, par leur multiplicité, par leurs variétés, pour la description dogmatique d’une maladie aussi curieuse et aussi rare.

Je vais donc, muni de ces documents précieux, tenter une esquisse aussi fidèle que possible de l’évolution clinique, du diagnostic, de l’anatomie pathologique, de la pathogénie et du traitement de l’empyème pulsatile.