SYMPTOMES ET ÉVOLUTION

de l’empyème pulsatile, pronostic

Le début de l’empyème pulsatile se perd souvent dans une symptomatologie vague, complexe, d’ancienne date.

Les malades, jeunes encore, parfois des enfants, ont commencé par tousser, maigrir ; puis une dyspnée assez accusée est survenue, qui a appelé l’attention du médecin vers la poitrine. Beaucoup de sujets sont suspects ou convaincus de tuberculose avant de présenter les signes propres à l’empyème pulsatile ; ils ont eu des bronchites répétées, des hémoptysies.

Cependant quelques-uns ne sont pas entrés dans l’empyème pulsatile par la porte de la tuberculose; ils étaient, avant l’invasion bru-

taie de Ja maladie, dans un excellent état de santé.

Plusieurs observations en effet mentionnent un début soudain par frisson, fièvre, point de côté, qui rappelle complètement l’invasion de la pneumonie franche. Cela est incontestable, sinon pour la majorité des cas, il s’en faut, du moins pour un tout petit nombre de malades, et nous pouvons dire alors que l’empyème pulsatile peut débuter par une pneumonie franche compliquée de pleurésie à pneumocoques ou méta-pneumonique. ?

Donc début variable, tantôt et plus souvent insidieux et traînant, la pleurésie paraissant chronique d’emblée, tantôt et plus rarement brutal, la pleurésie ayant succédé à une pneumonie.

Les symptômes qui vont se dérouler par la suite sont bien plus importants et bien plus caractéristiques.

Je suppose que la maladie est constituée et que le médecin est appelé au moment où tous les symptômes sont réunis.

Il trouve un malade plus ou moins affaibli, décharné, cachectique, en proie à la dyspnée. Tout indique une maladie de l’appareil respiratoire, sur la nature de laquelle l’examen de

SYMPTOMES DE l’EMPYÈME PULSATILE. 12Ü

la poitrine ne laissera bientôt aucun doute.

L’inspection révèle parfois une amplification thoracique notable, une voussure pectorale gauche ; les espaces intercostaux de ce côté semblent presque immobiles, et ne suivent pas les mouvements alternatifs que la respiration

imprime à la cage thoracique.

La palpation montre que les vibrations thoraciques, conservées à droite, sont abolies à gauche partout ou presque partout.

La percussion donne une matité absolue et complète, sauf au-dessous de la clavicule dans quelques cas où la matité peut être remplacée par le-^skodisme. L’espace semi-lunaire de Traube a disparu, la matité a remplacé la sonorité physiologique. Quelquefois même la percussion et la palpation dénotent un abaissement de la rate et du foie ; le médiastin étant refoulé à droite, ce que le signe du cordeau peut indiquer, on comprend que le foie, quoique situé à droite, puisse être abaissé par un grand épanchement pleural gauche.

Mais l’organe qui subit toujours le déplacement le plus marqué est le cœur. Tantôt il est refoulé derrière le sternum, où l’on perçoit le maximum de ses bruits, tantôt il se porte plus à droite encore : on l’a vu battre sous le marne-

Ion droit, comme s’il y avait une transposition viscérale complète. Le cœur semble quelquefois remonté en même temps que transposé ; il bat sous la clavicule droite.

L’inspection seule suffit à montrer ce refoulement considérable du cœur, que la palpation et l’auscultation achèvent de mettre en évidence ; la pointe du cœur ne bat plus sous le mamelon gauche, elle bat à droite du sternum.

Ces signes en somme n’indiquent qu’une chose, à savoir qu’il y a une vaste collection liquide dans la plèvre gauche.

Quand on fait asseoir le malade sur son lit, on note les mômes signes plessimétriques et stéthoscopiques qu’en avant. Tout le côté gauche de la poitrine est mat, privé de vibrations vocales, complètement silencieux à l’auscultation. Quelquefois cependant l'a respiration persiste dans la fosse sus-épineuse ou sous la clavicule ; mais partout ailleurs le murmure vésiculaire est aboli et n’est remplacé par aucun bruit anormal. Il n’y a ni souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie aphone. Le poumon est tellement comprimé qu’il n’existe pour ainsi dire plus et qu’aucun bruit n’est transmis à travers la nappe liquide.

Cependant on entend nettement les bruits

SYMPTOMES DE l’eMPYÈME PULSATILE. 127

du cœur avec leur régularité et leur fréquence normales.

Quand on examine attentivement la paroi thoracique dans sa moitié inférieure, on peut constater souvent l’élargissement des espaces

intercostaux: quelques espaces, principalement

les 9°, 10“ 11", sont bombés, mous, fluctuants, et la peau qui les recouvre est parfois œdématiée.

Ce sont là encore des signes de pleurésie ancienne et particulièrement de pleurésie purulente.

Mais voici un phénomène tout à fait spécial, qui contraste avec la banalité des phénomènes précédents : je veux parler des battements, des pulsations assez énergiques pour soulever la main qui palpe, la tête qui ausculte, qu on observe aussi bien à la vue qu’au palper, vers la partie moyenne et postérieure des trois ou quatre derniers espaces intercostaux.

L’énergie des pulsations thoraciques varie suivant les observations et suivant la disposition anatomique des épanchements ; elle semble avoir été exagérée par certains auteurs, par W. Stokes notamment, qui, dans un cas extraordinaire, aurait vu les battements troubler le repos du malade et transmettre au lit une tré-

pidation marquée. Il ne faut pas s’attendre à rencontrer des soulèvements aussi violents de la paroi thoracique : la plupart du temps les pulsations sont si peu intenses qu’elles pourraient échapper à un observateur peu attentif.

Nous devons distinguer deux cas : 1“ empyème pulsatile sans tumeur externe ; 2° empyème de nécessité pulsatile.

Dans l’empyème pulsatile sans tumeur externe, les battements sont moins évidents, moins frappants que dans la seconde variété.

Cela tient à ce qu’ils sont répartis sur une large surface, et que leurs limites sont peu distinctes, Les battements affectent surtout les trois ou quatre derniers espaces intercostaux dilatés par le liquide pleural: il existe donc nne zone pulsatile postéro-inférieure, dont la hauteur et la longueur peuvent varier beaucoup.

Dans quelques observations, la zone pulsatile n’est pas postérieure, mais antérieure ; elle occupe la région mamelonnaire, ou l’espace compris entre le mamelon et la clavicule gauche, c’est-à-dire à peu près la région précordiale.

Ces battements, ces pulsations, ces soulèvements de la paroi thoracique sont absolument

SYMPTOM.S DL L’IMP^LMI PULSATILE. 129

systoliques, c’est-à-dire synchrones avec les battements du cœur, ce qu’on peut aisément vérifier à l’aide de la palpation ou d’un instrument enregistreur. On a sous les yeux un vaste pouls thoracique, qui donne la fréquence et la régularité des battements cardiaques. Le cardiographe, appliqué dans un cas personnel, a bien montré le synchronisme des pulsations cardiaques et thoraciques, en même temps que l’amplitude et la force plus grandes de ces dernières. Les battements du cœur en effet, bien que cet organe soit déplacé, ne sont que très rarement modifiés : dans presque toutes les observations, il est dit que le cœur est sain, que le rythme et la force de ses battements sont normaux, qu’il n’y a pas de souffle, etc.

Plusieurs auteurs ont signalé, outre les battements, une véritable expansion, c est-à-dire une dilatation en masse de la collection pulsatile à chaque systole cardiaque. Ce phénomène, propre aux poches anévrysmatiques, n’existe pas dans les empyèmes pulsatiles sans tumeur externe. Il n’y a pas de véritable expansion, mais simplement des battements. Les médecins ont pu se laisser séduire par des apparences trompeuses ; les chirurgiens habitués au maniement des tumeurs et des ané-

130 l’empyème pulsatile.

vrysmes savent se garder de cette appréciation erronée.

Faut-il rappeler que, la première fois où je fus mis en présence de l’empyème pulsatile, j’inclinais fortement vers le diagnostic d’anévrysme, opinion d’ailleurs partagée par des P collègues et des maîtres? M. Duplay, chirur¬

gien d’une grande expérience et d’un diagnostic sûr, n’iiésita pas un seul instant à repousser l’anévrysme, et la ponction lui donna pleinement raison. Or M. Duplay se basait précisément sur l’absence de l’expansion que nous avions cru trouver.

L’auscultation au niveau des battements est aussi négative que dans les autres points : on entend bien, dans le lointain, les battements de cœur, comme on les entend partout, mais il n’y a ni souffle, ni thrill, ni bruit anormal, c’est-à-dire qu’il n’y a aucun signe d’anévrysme ajouté aux pulsations.

L’auscultation du cœur lui-même montre que les battements de cet organe sont modérés, réguliers, sans mélange de souffle, sans augmentation de la matité, en un mot sans signe d’hypertrophie ni de lésions valvulaires. La seule chose qu’on puisse noter souvent, c'est la fréquence des battements cardiaques,

SYMPTOMES DE l’eMPYÈME PQLSATILE. 31

la tachycardie, qui trouve d’ailleurs son explication dans l’état fébrile et l’affaiblissement du malade.

Ce n’est que dans do rares circonstances qu’on a signalé la violence, l’énergie insolite des battements du cœur ; au contraire, le plus souvent il y a contraste entre la faiblesse des contractions cardiaques et la force des soulèvements thoraciques. C’est alors qu’on pourrait croire à l’existence de deux centres de battements, et pencher vers l’idée d’un anévrysme aortique.

On ne note que rarement pendant la vie les symptômes d’une lésion péricardique, adhérences ou épanchement ; ce sont des trouvailles d’autopsie.

En général, les battements thoraciques visibles et palpables ne sont pas très violents et ne présentent pas la même intensité que devraient présenter les soulèvements d’un anévrysme à matité aussi étendue. Quand on compare ces deux éléments, surface de matité, surface pulsatile, on est frappé du contraste qui les sépare.

Sous l’inQuence de la thoracentèse et de l’évacuation de la cavité pleurale, les battements diminuent et finissent par disparaître

entièrement; mais ils se reproduisent avec l’épanchement. Après lathoracentèse, le cœur ne revient pas à sa place, il reste fixé à droite, comme l’avait bien vu Stokes, et le soulagement est peu durable. Le poumon comprimé et rétracté ne manifeste aucune tendance à se développer, et la respiration est aussi nulle après qu’avant l’opération.

Dans un très grand nombre d’observations, la présence du pneumothorax est signalée avant et plus souvent après la ponction ; on a soustrait une quantité de pus plus ou moins grande, le poumon est trop sclérosé pour remplir le vide : il se produit alors fatalement une fistule, une perforation pulmonaire, qui laisse passer l’air dans la cavité pleurale. Les pulsations thoraciques persistent en dépit du pneumothorax ; mais elles n’occupant que la zone liquide. Quand le pneumothorax s’est produit, on constate que la matité absolue et totale des premiers jours a fait place, en haut tout au moins, à une sonorité exagérée. A l’auscultation cependant, le silence est complet, et les bruits spéciaux au pneumothorax, le souffle amphorique, le tintement métallique ne sont pas perçus. Quand le malade respire naturellement et sans efforts, aucun bruit

SYMPTOMES DE l’eMPYÈME PULSATILE. 133

amphorique n’est saisi, le pneumothorax reste latent. Pour le mettre en évidence, il faut faire parler ou tousser le malade. Mais ce qui met surtout hors de doute l’existence du pneumothorax, c’est le bruit de flot nettement constaté quand on secoue le malade en l’auscultant (succussion hippocratique). Parfois ce bruit de flot est senti par le sujet lui-même quand il se lève et marche (Obs. XLI). Deux des malades de Mac Donnell (Obs. IV et V) accusaient aussi cette sensation de flot, ce clapotement interne qui qe les incommodait pas d ailleurs.

Le pneumothorax signalé dans les observations de Mac Donnell a été retrouvé très fréquemment, malgré le peu de signes auxquels il donne lieu. Féréol voulait que ce pneumothorax existât constamment; car il lui faisait jouer le premier rôle dans la production des pulsations. Or, sans parler des cas où (la présence du pneumothorax n’est pas mentionnée, nous en connaissons d’autres (Obs. XLV) où il a certainement fait défaut, car il a été recherché avec soin, avant comme après la ponction évacuatrice. Dans les cas qui me sont personnels, je n’ai pas trouvé de signes de pneumothorax, alors que les puisa-

134 l’empyème pulsatile.

tions étaient à leur maximum, c’est-à-dire avant la thoracenlèse. Le pneumothorax n’est apparu qu’après cette dernière.

Quelle que soit la fréquence du pneumothorax dans l’empyème pulsatile, il est donc impossible d’en faire une condition sine quâ non des pulsations qui animent l’épanchement.

Qu’on ne dise pas que ce pneumothorax étant latent, sa présence peut passer inaperçue; quelque latent qu’il soit, il ne saurait échapper au médecin qui veut s’assurer de sa présence, car le bruit de sucçussion hippocratique ne manque jamais, et il suffit pour le diagnostic.

D’ailleurs, outre le bruit de flot, j%i pu constater une fois le bruit d’airain avec’netteté, sans parler du retentissement amphorique de la toux et de la voix.

Un autre accident fréquent s’observe dans l’empyème pulsatile, c’est la vomique : les malades se mettent tout à coup à rendre des crachats purulents en grande quantité, et quelquefois ils remplissent en quelques instants plusieurs crachoirs. Ces vomiques ne laissent pas après elles l’amélioration et le soulagement qu’on a notés dans les cas de vomiques consécutives à la pleurésie enkystée; l’épanche-

SYMPTOMES DE l’EMPYÈMB PULSATILE. 135

ment ici est trop vaste pour .être évacué par des vomiques, et quelle que soit l’abondance du pus rendu par la bouche, les signes de l’empyème pulsatile n’en sont que peu modifiés.

La vomique peut même avoir une influence aggravante et déterminer l’asphyxie en obstruant tout à coup, par sa soudaineté et son abondance, les voies respiratoires.

Les symptômes généraux qui accompagnent l’empyème pulsatile sont ceux de tous les états cachectiques, et en particulier de la cachexie tuberculeuse.

Les malades maigrissent, perdent l’appétit, les forces, le sommeil. Ils sont en proie à une dyspnée incessante; le soir, ils ont un redoublement de fièvre qui s’accompagne de sueurs profuses. Cette fièvre hectique les mine incessamment et aboutit au marasme. Quelquefois cependant, dans les cas aigus, 1 état général est moins profondément touché, et la résistance des malades permet de recourir, avec des chances de succès, à une thérapeutique curative.

Je viens de donner les principaux symptômes de l’empyème pulsatile sans tumeur extérieure: je vais dire maintenant quelques mots de la seconde variété.

136 l’empyême pulsatile.

Les soulèvements systoliques di quelquefois très accusés, peuvent être assez faibles pour échapper à l’observateur qui n’est pas prévenu et qui n’a pas vu de cas analogues. Et l’on peut supposer que ces pulsations, en l’absence de tumeur, doivent rester longtemps ignorées ; pour ma part, j’ai pu constater le fait à l’hôpital Lariboisière, où plusieurs fois j’ai découvert la pulsatilité qui avait échappé aux maîtres comme aux élèves.

Par contre, lorsqu’il y a une tumeur extérieure, un empyème de nécessité, les battements qui animent cette tumeur ne sauraient passer inaperçus.

Le phénomène alors est de toute évidence :

on a sous la main, une grosseur hémisphérique, du volume d’un œuf, d’une orange, molle, fluctuante, réductible et pulsatile. Cette tuméfaction peut siéger en avant, au niveau de la région précordiale ; elle occupe le plus souvent la région postéro-inférieure de la poitrine, à une distance variable de la colonne vertébrale. La tumeur peut être unique, c’est le cas le plus fréquent; elle est quelquefois multiple, et la pulsatilité peut n’affecter qu’une tumeur sur deux ou trois. On a vu des abcès migrateurs venant de la plèvre présenter des

• SYMPTOMES DE l’eMPYÈME PULSATILE. 137

pulsations énergiques; par exemple, les cas d’O. Rees, de Gourbon (Obs. XIII et XYIII), abcès lombaires pulsatiles) ; comment ne pas être dérouté en pareil cas? Aussi voyons-nous les observateurs considérer ces poches pulsatiles comme des anévrysmes et s’abstenir de toute intervention opératoire.

Qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas tumeur pulsatile {empyème de nécessité pulsatile), le début est toujours le même ; pleurésie chronique de date plus ou moins ancienne, à la longue formation d’une ou deux tumeurs par éraillure des muscles intercostaux; ces tumeurs sont sessiles, elles grossissent peu à peu, atteignent le volume d’une noix, d’une orange, et finissent par crever quand elles ne sont pas ponctionnées : c’est Vempyema of necessity de Mac Donnell. Ces tumeurs sont régulières, arrondies, molles, fluctuantes, réductibles et animées de battements parfois très forts, strong diastolic pulsation. Les battements sont synchrones avec ceux du cœur et ne s’accompagnent à l’auscultation d’aucun souffle, d’aucun thrill, d’aucun bruit anormal.

Plusieurs auteurs disent que ces tumeurs pulsatiles présentent une véritable expansion {expanding character), comme les poches ané-

,’empyème pulsatile.

vrysmales. Or le fait est douteux. Ce qui est vrai, c’est qu’elles sont soumises à des alternatives de gonflement et de retrait en rapport avec les mouvements de la respiration ; mais le rythme de ces changements de volume suffit à les faire distinguer des mouvements expansifs synchrones avec la systole cardiaque. Quand on essaie de réduire la tumeur pulsatile, on n’éprouve géuéralement aucune difficulté, mais il peut ai’river que le malade en éprouve une certaine gêne, voire de la dyspnée et de l’anxiété.

Quand il y a deux tumeurs pulsatiles, elles peuvent être voisines l’une de l’autre, accouplées pour ainsi dire, ou bien séparées par un espace considérable. Dans un des cas de Mac Donnell, tandis qu’une tumeur occupait la région précordiale, la seconde était située à la partie inférieure et postérieure du thorax. Une communication manifeste existait entre les deux poches qui présentaient simultanément leurs alternatives de dilatation et de retrait. Dans rObs. XV, on voit deux tumeurs, l’une entre le mamelon et le sternum, l’autre sous l’aisselle : la première seule était pulsatile.

L’exemple remarquable cité par Aran offrait des particularités qui doivent être relevées ;

la tumeur pulsatile, après s’être montrée une première fois, avait disparu pour réapparaître plus tard et acquérir un volume plus notable ; elle siégeait à gauche du sternum, entre les troisième et septième espaces intercostaux; outre les battements isochrones à ceux du cœur, elle présentait des mouvements d’expansion et de retrait en rapport avec les mouvements respiratoires, se projetant fortement en avant dans l’expiration et se creusant dans l’inspiration.

Dans l’observation de M. Millar d ( Obs. XLYl), on voit une tumeur fluctuante apparaître dans le dos, à gauche de la colonne vertébrale; cette tumeur grossit rapidement, atteint le volume d’une orange, et présente bientôt des battements systoliques qui font penser à un anévrysme. Sous l’influence d’une ponction évacuatrice, la poche extérieure s affaissa, et l’empyème rentra dans la règle commune.

Quelquefois la tumeur pulsatile occupe un siège insolite ; celle qui fait l’objet du travail du D' Heyfelder (Obs. XIV) siégeait à droite du sternum ; il y avait un épanchement purulent enkysté qui faisait saillie entre les 2 et 3® côtes droites, et dont les battements

140 l’empyeme pulsatile.

s’expliquaient par le voisinage du cœur *.

Mais on a vu, par les observations d’Owen Rees et de Courbon, que le voisinage du cœur n’est pas nécessaire, puisqu’une poche située aussi loin que possible, dans la région lombaire par exemple, peut présenter des pulsations énergiques.

Tous ces empyèmes de nécessité pulsatiles, quel que soit leur siège, ont la même évolution : s’ils ne sont pas ponctionnés ou incisés par le médecin, ils s’ouvrent spontanément, le pus s’écoule en abondance, les pulsations disparaissent, la tumeur s’affaisse momentanément ou définitivement, et le malade jouit d’une rémission favorable généralement éphémère.

Un empyème pulsatile peut, soit à la suite des ponctions, soit spontanément, cesser de l’être. Les pulsations thoraciques ne sont pas liées à l’empyème pendant toute la durée de son évolution, du commencement à la fin, du début de l’épanchement à sa terminaison favorable ou funeste.

1. Il n’ost pas bien certain que le cas du D' Heyfelder appartienue à la classe des empyèmes pulsatiles ; rieu ne prouve qu’il fut intra-pleural. Il est probable qu’il était extérieur au même titre que l’abcès costal signalé par Pelletan, et qui, bien qu’indépendant de la cavité pleurale, était devenu pulsatile grâce à sa situation précordiale.

SYMPTOMES DE l’EMPYÈME PULSATILE. 141

La pleurésie, avant d’être pulsatile, a présenté une symptomatologie banale, ne la distinguant pas des autres pleurésies ; les pulsations surviennent ensuite ; on les examine attentivement, on ^note leurs variations d’intensité, leur disparition après la thoracentèse, leur réapparition suivant l’épanchement qui se reproduit; puis, un beau jour, quoique la pleurésie ne soit pas guérie, quoique l’épanchement persiste, on voit les pulsations s’éteindre momentanément ou définitivement.

Par exemple, dans l’observation XLI, on voit un malade présenter des pulsations thoraciques étendues pendant son séjour à l’hôpital; puis il sort amélioré. Je le rencontre par la suite, et je constate la disparition complète des pulsations en même temps que la persistance de l’empyème.

Dans l’ohservation XLVI, à la suite d’une période assez longue de pleurésie avec pneumothorax (le hruit de succussion s’entendait à distance), il se forme une poche pulsatile.

La ponction, le traitement par les injections iodées n’amènent pas la guérison de l’épanchement, le poche se reforme, mais elle n’est plus pulsatile. Ce malade ne présentait plus de pulsations quand je le vis à l’hôpital Beaujon,

142 l’EMPYÈME pulsatile.

dans le service de M. Millard. Il n’en présentait plus quand M. Peyrot lui lit l’opération de l’empyème, quoique l’épanchement fût encore très abondant (il s’écoula environ trois litres de pus).

' Voilà donc un fait bien établi, et qui d’ailleurs me paraît assez difficile à expliquer : la pulsatilité est un phénomène surajouté à l’épanchement, et qui ne l’accompagne pas forcément pendant toute la durée de son évolution.

L’empyème n’est généralement pas pulsatile d’emblée; il peut même être dénué de pulsations pendant une première période plus ou moins longue, parfois très longue. Puis viennent les pulsations : on les constate pendant des semaines, des mois ; elles finissent par disparaître, sans attendre la fin de l’épanchement, et elles peuvent manquer alors même que le pus reste en abondance dans la cavité pleurale.

Quand il s’agit d’un empyème de nécessité pulsatile, les pulsations suivent une marche parallèle à celle de la tumeur.

Quelquefois la tumeur pulsatile disparaît à la suite d’une vomique; cette terminaison relativement heureuse a été notée par Baillou dans la plus ancienne observation d’empyème

SYMPTOMES DE l’eMPYÈME PULSATILE. 143

pulsatile connue (Obs. I). Dans ce cas, la maladie affecta une marche assez rapide ; la durée ne fut pas aussi longue qu’elle l’est habituellement. On a pu lire les observations dans lesquelles cette durée courte, cette marche rapide de l’empyème pulsatile, avec issue favorable, ont été relevées. Malheureusement ces cas forment une minorité très faible ; ils sont consécutifs à des pneumonies franches et présentent la bénignité habituelle aux pleurésies pneumococciques.

Tout autres sont la marche, la durée, la terminaison des empyèmes pulsatiles d’origine ou de nature tuberculeuse : ceux-là ont mie durée très longue, une marche progressive ou interrompue par des rémissions trompeuses, une terminaison presque toujours fatale.

Voyez les trois cas de Mac Donnell, qui peuvent être considérés comme des types de la maladie (Obs. III, IV et V). Voyez le malade de rObs. V atteint de pleurésie gauche depuis trois ans (pleurésie reconnue par Graves), chez lequel apparaissent ensuite deux tumeurs pulsatiles. Après l’ouverture de l’empyème, après des alternatives de mieux et de pire, le malade meurt phtisique. Ainsi en va-t-il dans la plupart des cas.

L’empyème pulsatile est le plus souvent une maladie de longue durée, de longue évolution, une maladie chronique, soit que son début insidieux échappe, et que la chronicité apparaisse d’emblée, soit que l’invasion ait été bruyante et marquée par les symptômes d’uae pneumonie franche ou d’une pleurésie aiguë.

Avant que les pulsations ne se montrent pour la première fois, les sujets sont depuis longtemps soignés soit pour une bronchite, soit pour une tuberculose, soit pour une pleurésie. Dans quelques cas la pleurésie, même purulente, est absolument latente, les malades ne gardent pas le lit, continuent à marcher, à travailler parfois, à chasser comme le gentleman de Mac Donnell ; ces cas d’empyème latent, bien connus aujourd’hui, sont loin d’être rares.

La maladie peut garder assez longtemps ce caractère latent et présenter des rémissions plus ou moins longues. Mais l’avenir des pleurésies purulentes chroniques, latentes ou non, est toujours très inquiétant.

Les pulsations qui s’ajoutent à une collection purulente de la plèvre ne sont pas faites pour atténuer le pronostic ; elles l’assombrissent au contraire.

En effet elles indiquent que la pleurésie est

SYMPTOMES DE l’eMPYÊMÉ PULSATILE. HS

purulente, qu’elle est ancienne, qu’elle mine depuis longtemps le malade, qu’elle a déplacé le cœur, atrophié le poumon et rendu presque impossible la restitution intégrale des organes les plus essentiels à la vie. Elles attestent souvent la tuberculose. En un mot, elles impliquent un mauvais pronostic.

Ce qui ne veut pas dire qu'il n’y ait plus d’espoir et que la guérison soit impossible; elle a été obtenue et complète, mais rarement. La mort est la terminaison habituelle.

Ces données générales, tirées de l’examen comparatif des observations connues, n’empêcheront pas le médecin de se faire une appréciation personnelle d’après l’examen direct des cas soumis à son observation. Le pronostic variera du tout au tout, suivant les cas. Si l’empyème pulsatile est récent, s’il a succédé à une pneumonie, s’il est indépendant de la tuberculose, si le sujet est encore jeune, les chances de survie et de guérison sont très grandes, et un traitement énergique peut donner de brillants succès. N’oublions pas cela et ne nous laissons par aller au découragement si les hasards de la clinique nous mettent en présence de cette singulière, curieuse et émouvante maladie.