DIAGNOSTIC. VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DES PULSATIONS

Les pleurésies sont extrêmement communes, l’empyème pulsatile est extrêmement rare. Ce simple énoncé rend compte des difficultés de diagnostic que présente cette dernière variété et des erreurs auxquelles elle expose les cliniciens.

La pulsatilité n’est pas un phénomène d’essence pleurétique ; c’est un phénomène essentiellement cardiaque, soumis étroitement aux contractions systoliques du cœur. Voilà pourquoi la première idée qui surgit, en présence de pulsations thoraciques, est en faveur d’une maladie du cœur ou de l’aorte. C’est à l’anévrysme aortique qu’on pense tout d’ahord, et c’est sur le diagnostic différentiel del’empyème

DIAGNO!

iTIC. VALEUR DES PULSATIONS.

et de l’anévrysme que nous devons insister.

L’anévrysme de l’aorte thoracique se traduit par un soulèvement plus ou moins marqué de la paroi thoracique, à droite du sternum le plus souvent; cette tumeur est le siège de battements systoliques violents, avec expansion et retrait se succédant régulièrement suivant les contractions cardiaques ; l’auscultation fait entendre parfois un souffle, un frémissement ou thrill; si le souffle manque, il est aisé de constater que la poche anévrysmale laisse entendre deux bruits analogues à ceux du cœur, mais séparés de ces derniers par un espace relativement silencieux ; il y a en un mot un double centre de battements, comme si le malade portait deux cœurs dans sa poitrine. De plus, on constate souvent des signes de compression, de la dysphonie, de l’aphonie, de la dysphagie, de l’œdème de la moitié supérieure du corps, etc. Les deux pouls radiaux sont inégaux, ne s’accordent plus : l’un retarde sur l’autre.

Voilà les principaux signes de l’anévrysme de l’aorte, quand il est accessible aux moyens d’exploration, quand il forme tumeur comme certains empyèmes de nécessité pulsatile. Enfin l’anévrysme de l’aorte n’offre qu’une matité

148 l’empyème pulsatile. . .'^1

limitée, ne s’étendant pas à tout un côté de la poitrine, mais bornée à la tumeur seule.

Les battements de Tanévrysme sont très forts et la matité très faible. Que voyons-nous dans l’empyème pulsatile?,S’il y a tumeur externe, cette tumeur est molle, réductible, sans souffle ni thrill, sans modifications du pouls, sans compression des organes du médiastin, sans double centre de battements. Quoique les pulsations de la tumeur soient trouvées fortes par quelques auteurs, elles ne sont par accompagnées d’une véritable expansion ; elles sont généralement faibles et peu apparentes. La matité, par son étendue, contraste avec la faiblesse des pulsations. Avec une matité occupant tout le côté gauche de la poitrine, on sera frappé de ne trouver qu’une zone pulsatile de quelques centimètres. Ce contraste empêche d’admettre l’existence d’une poche anévrysmale assez vaste pour occuper toute la plèvre gauche; car dans ce cas les pulsations seraient formidables et pourraient, mieux que dans le cas de Stohes, ébranler le lit du patient.

On a pu jadis se méprendre sur la signification des pulsations thoraciques, quand on ne connaissait pas l’histoire des erreurs de diagnostic qu’elles avaient causées. Aujourd’hui

diagnostic, valeur des pulsations. 149

ces erreurs nous ont instruits, et nous serions impardonnables d’y retomber. Ne nous laissons pas liypnotiser par ces battements extraordinaires, par leur force apparente, leur étendue leur siège insolite ; considérons les autres symptômes, les signes de pleurésie, la matité étendue bien au delà de la limite des pulsations, envahissant tout un côté, le déplacement du cœur, le refoulement du diaphragme, parfois aussi Tœdème de la paroi thoracique.

Alors nous ne pourrons plus méconnaître la lésion principale, l’épanchement de la plèvre, derrière le phénomène apparent, mais accessoire, les pulsations.

Donc la pleurésie doit être aisément reconnue ; elle est trop abondante pour échapper à un clinicien tant soit peu attentif. Reste alors la possibilité d’une coïncidence entre l’anévrysme de l’aorte et l’empyème. Il existe précisément, dans la science, quelques cas de ce genre. Graves a vu une femme de 30 ans, atteinte de dyspnée depuis deux ans, ayant craché du pus et du sang, ayant un épanchement pleurétique à gauche, chez laquelle une tumeur d’apparence anévrysmale s’était formée à la région précordiale ; la mort survint à la suite de l’ouverture spontanée de la tumeur, et

150 l’empyème pulsatile.

' l’autopsie montra une pleurésie abondante

doublée d’une petite tumeur anévrysmale de l’aorte.

« Chez une de mes malades, dit M. Potain [Médecine moderne, 29 nov. 1893), une pleurésie masquait complètement l’anévrysme aortique ; il y avait des battements à la partie postérieure de la poitrine qui n’étaient pas tout à fait synchrones avec ceux de la partie antérieure. Les battements du cœur étaient transmis à l’épanchement par l’intermédiaire d’un anévrysme de l’aorte. »

D’autre part, Oulmont a présenté à la Société médicale des hôpitaux (1858) la relation d’un cas d’anévrysme de l’aorte thoracique occupant la cavité pleurale gauche et ayant donné lieu pendant la vie aux symptômes d’une pleurésie. Ces exemples rarissimes prouvent qu’on peut confondre la pleurésie avec l’anévrysme, mais ils ne rentrent pas dans les données du problème habituellement posé en clinique à propos de l’empy ème pulsatile .Voici ce problème : Un homme, jeune encore, ou une femme, souffre depuis longtemps d’une affection thoracique, caractérisée par de la toux, une douleur de côté, une dyspnée plus ou moins marquée ; cette personne a pu être soignée pour une

diagnostic, valeur des pulsations. 151 pleurésie gauche à marche lente, qu’on a traitée par les vésicatoires ou par la ponction ; jusquelà rien que de très ordinaire, de banal même. Un beau jour on découvre, dans le côté, des soulèvements rythmiques que l’oreille ou la main apprécient aisément, et que l’observateur surpris tend à exagérer. Ce symptôme nouveau ou nouvellement constaté autoriset-il une volte-face complète? va-t-on nier la présence d’une pleurésie que tout rendait évidente? Va-t-on immédiatement déclarer que le malade est atteint d’un anévrysme de l’aorte? L’histoire nous apprend que les choses se sont souvent passées ainsi. Mais aujourd’hui nous sommes édifiés sur la valeur de ces pulsations surajoutées à un vaste épanchement pleurétique, et le diagnostic primitif n’est pas changé ; nous avons dit empyème ou pleurésie purulente : nous ajoutons le qualificatif pulsatile, et c’est tout. Et alors, pour bien montrer que le diagnostic est exact, on fait une ponction exploratrice qui invariablement ramène du pus. Rappelons-nous le cas de Bérard (Obs. II) : un jeune homme, à la suite d’une maladie aiguë, voit se développer une tumeur pulsatile au côté gauche du sternum ; tout le monde crut à un anévrysme, et l’on voyait avec frayeur ar-

river le moment où la peau amincie allait se rompre et donner lieu à une hémorrhagie foudroyante. Le malade seul attendait la rupture de la tumeur, qu’il regardait comme un abcès, et, voulant hâter le travail de la nature, il prend une épingle, la plonge dans sa tumeur et donne issue à un flot de pus... Il guérit.

Les cas dans lesquels l’ahcès pulsatile est situé , loin du cœur et de l’aorte, à la région lombaire par exemple (Owen Reeâ,Courhon),sont plus embarrassants que les autres. On a de la peine à admettre qu’une pleurésie puisse pousser des diverticules pulsatiles aussi éloignés de leur foyer d’origine.

Mais la mollesse de ces abcès, leur fluctuation si nette, leur réductibilité habituelle sont des caractères qui n’appartiennent pas aux poches anévrysmales. Le défaut d’expansion serait moins concluant, car on a vu des poches anévrysmales anciennes, pleines de caillots, perdre ce caractère expansif si important pour le diagnostic. N’a-t-on pas vu des chirurgiens distingués plonger hardiment leur bistouri dans des poches qu’ils croyaient purulentes, et qui n’étaient pleines que de sang artériel?

V Dans les pleurésies pulsatiles, souvenons-nous d’opposer toujours les signes d’un vaste épan-

diagnostic. : valeur des , PULSATION!

chement pleurétique (matité totale, déplacement du cœur, silence respiratoire) aux pulsations limitées qui occupent soit quelques espaces intercostaux, soit une poche externe.

C’est le secret du diagnostic différentiel.

Les tumeurs extérieures ne sont pas exclusivement animées de soulèvements systoliques : elles peuvent être le siège de mouvements rythmiques en rapport avec la respiration. Plusieurs observateurs, Aran, Heyfelder, Plagge, ont vu la tumeur augmenter do volume pendant l’inspiration. Ces alternatives d’expansion et de retrait, moins rapides que les battements systoliques, doivent être distinguées des pulsations véritables ; elles témoignent simplement d’une communication entre la poche extérieure et la cavité du thorax. Elles ne sont pas forcément liées à l’empyème pulsatile, car N. Guillot a vu un abcès du médiastin faire irruption au dehors et présenter ces mouvements rythmiques synchrones à la respiration. Un jeune enfant (Soc. méd. deshôp., 1856) portait, sur la partie latérale droite de la poitrine, une petite tumeur animée de mouvements isochrones aux mouvements respiratoires, et se montrant alternativement dure et déprimée ; 1 enfant était rachitique; il y avait affection des os, et

l’empyème pulsatile.

derrière la lésion osseuse se trouvait une pleurésie très circonscrite ; il y avait amincisseineiit et atrophie des muscles intercostaux, et la tumeur faisait saillie dans la plèvre à travers une perte de substance.

" D’autres tumeurs, des abcès également, peuvent être réellement pulsatiles, sans appartenir à la plèvre : il faut savoir les distinguer du véritable empyème pulsatile. Pour qu’un abcès ossifluent ou autre devienne pulsatile, il suffit qu’il soit en rapport de voisinage avec le cœur et qu’il en reçoive plus ou moins directement l’impulsion. C’est ce qui est arrivé quelquefois.

Le cas de Heyfelder (Obs. XIV) est probablement un exemple d’abcès pulsatile de cette nature, d’autant plus que la tumeur circonscrite siégeait à droite du sternum. Le cas de J. Topham (Obs. XXIII), intitulé abcès intrathoracique accompagné de pulsations, peut aussi être rangé dans cette catégorie à cause de la limitation de la tumeur, de l’absence des signes d’une pleurésie concomitante et de la terminaison favorable qui a succédé à l’ouverture de l’abcès.

M. Potain a observé un malade qui offrait, dans le premier et le deuxième espaces inter-

diagnostic, valeur des pulsations. 158 costaux droits, une tumeur avec des battements systoliques anévrysmoïdes ; il s’agissait d’un abcès ossilluent devenu pulsatile par le voisinage du cœur [Médecine moderne, 29 nov.

Mais le plus remarquable de tous ces abcès pulsatiles indépendants de la plèvre est celui que Pelletan a rapporté dans sa clinique (Paris, 1810, t. III, p. 254) : il s’agissait d’un abcès ossifluent costal placé au-devant du cœur et présentant des pulsations.

Cette variété d’abcès pulsatiles est relativement aisée à reconnaître, et il est rare que les observateurs se soient trompés à leur endroit. Ces collections en effet sont parfaitement limitées, elles ne s’accompagnent pas de phénomènes pleuraux, la respiration s’entend partout, la matité n’existe qu’au niveau de la tumeur. Le cœur lui-m*ême, qui communique par voisinage ses battements à 1 abcès, n est pas déplacé, porté à droite comme dans l’empyème. En somme il n’y a de commun entre « les deux ordres de tumeurs pulsatiles (abcès et empyèmes) qu’un seul symptôme, la pulsatilité.

Tout le reste est divergent, et le diagnostic différentiel ne présente jamais de difficulté insurmontable.

l’empyème pulsatile.

Graves parle, dans ses leçons cliniques (voir le tome II de la traduction Jaccoud, p. 60), de pulsations singulières qui accompagnent parfois la pneumonie : il a vu, chez un malade, toute la région antérieure du poumon droit animée de pulsations aussi fortes que celles de la région précordiale, comme si l’on avait eu sous l’oreille les pulsations d’un anévrysme. Il explique le fait par l’engorgement du poumon et l’arrivée plus abondante du sang dans les vaisseaux de l’organe.

Skoda admet la même explication ; « On ne saurait douter que l’impulsion que l’on perçoit au niveau d’un poumon hépatisé ou d’un ponmon infiltré de tubercules, soit causée par les battements des artères qui traversent le poumon*. »

Je ne sais si cette explication est suffisante ; mais ce qu’il y a de certain, c’est que les cas analogues à celui de Graves sont infiniment rares et que les pneumonies pulsatiles sont inconnues chez nous.

Nous percevons bien, dans la pneumonie et dans les infiltrations tuberculeuses du poumon, la transmission renforcée des bruits du

1. Skoda, Traité de percussion et d'auscultation (^iraauu par Aran, 1854, p. 341).

diagnostic.- VALEUR DES PULSATIONS. 157

cœur, mais les battements ne sont pas transmis aussi facilement que le son, et je n’ai jamais rencontré cette transmission en dehors de l’empyème. D’ailleurs, dans le cas de Graves, le siège des pulsations à droite pouvait suffire à la différenciation, les empyèmes pulsatiles étant toujours situés à gauche. Enfin, s’il en était besoin, les signes propres à la pneumonie (début soudain, crachats rouillés, râles crépitants) viendraient lever les doutes.

A côté de la pneumonie pulsatile, et.sur le même rang qu’elle, nous devons placer, contime pouvant être la source exceptionnelle d’une erreur de diagnostic, le cancer pulsatile du poumon. Cette maladie suit une marche chronique et atteint profondément 1 état général, comme la plupart des empyèmes pulsatiles.

Parfois ou entend des bruits de souffle dans le cancer pulmonaire pulsatile, et alors on songe bien plus volontiers à un anévrysme qu à un empyème.

Stokes a étudié cette variété de tumeur du poumon h « Une double pulsation distincte, un peu postérieure à celle du cœur, et accom-

I. Stokks, A treatise on the Diagnosis and treatment of diseuses of the Chest. Dublin, 1837, p. 378.

pagnée d’un souffle, existait à la partie supérieure de la région sternale et sous les clavicules. Les bruits étaient identiques à ceux d’un anévrysme, et quoiqu’il n’y eût à ce niveau aucune tumeur, une pulsation diastolique pouvait être nettement perçue par la main appliquée sur la poitrine. »

Telles sont les principales maladies de la poitrine qui peuvent s’accompagner de battements synchrones aux pulsations cardiaques, et qui, par suite, pourraient être confondues avecTempyème pulsatile. Mais la description assez complète qu’on a pu lire dans les pages précédentes donne au praticien les moyens d’éviter l’erreur presque sûrement. Le diagnostic n’est pas difficile, il est même facile, à une condition qu’il est permis d’exiger aujourd’hui, à savoir que le médecin ait, non pas vu, mais entendu parler de l’empyème pulsatile.

Dans quelques cas, d’ailleurs exceptionnels, le diagnostic présente des difficultés particulières.

Par exemple dans le cas de Pel (Obs. XXV), on constate la présence d’un double épanchement purulent, le premier postérieur, traité et guéri par la ponction, le second antérieur, occupant la région précordiale, donnant une

diagnostic, valeur des pulsations. 139

surface de matité triangulaire à bords mousses. Cet épanchement antérieur, séparé de l’autre par une cloison (empyème biloculaire), était animé de pulsations systoliques, et le diagnostic porté par le médecin fut ; épanchement péricardique. Onponctionna cetépanchement, on l’ouvrit ensuite largement, toujours avec la pensée qu’il s’agissait d’une péricardite suppurée. Or, à l’autopsie, que trouvet-on? Une symphyse cardiaque avec épaississement extrême du péricarde, et, encadrant le tout, une pleurésie purulente antérieure, qui, pendant la vie, recevait directement l’impulsion du cœur et la traduisait au dehors par des ondulations systoliques.

Et maintenant nous pouvons apprécier la valeur séméiologique des pulsations thoraciques dans les pleurésies.

Une pleurésie se présente avec des pulsations plus ou moins fortes, plus ou moins étendues, affectant tantôt une zone thoracique plus ou moins large, tantôt une tumeur extérieure, une poche fluctuante dite empyème de nécessité.

La présence seule des pulsations permet de nous renseigner sur la nature du liquide épanché, et dispense de la ponction exploratrice.

l’empyème pulsatile.

Dans tous les cas que j’ai vus, dans toutes les observations que j’ai dépouillées, le liquide pleural était purulent. Ce qui ne veut pas dire que la nature du liquide influe sur la production des battements ; car G. Rumno cite des cas, rares il est vrai, mais concluants, de pieu-, résies séreuses ou sanglantes pulsatiles. Si l’on trouve du pus dans les pleurésies pulsatiles, cela tient à l’ancienneté de ces pleurésies, à leur origine (pneumonie, tuberculose), et la pulsatilité des épanchements exprime autant la chronicité que la purulence.

Donc, en présence des pulsations, on pourra hardiment affirmer l’existence d’un empyème, d’une pleurésie purulente.

La pulsatilité est donc un fâcheux symptôme, un signe demauvais augure, un élément d’aggravation pour le pronostic.

On verra plus loin, au chapitre de l’anatomie pathologique, que les pulsations ont une autre signification non moins fâcheuse : elles attestent que le poumon a été profondément altéré, comprimé outre mesure, sclérosé secondairement, anéanti pour la fonction. Cette atrophie du poumon, que je décrirai en détail, joue un rôle important dans la production des battements de l’empyème.

diagnostic. VAL13UE DES PULSATIONS. 161

La constatation des pulsations indique donc en résumé que la pleurésie est purulente et qu’elle sera impossible ou très difficile à guérir.

Cette conclusion, applicable à la grande majorité, à la presque totalité des cas, serait en opposition avec une ou deux, peut être trois observations. C’est ainsi que M. Keppler, auteur d’un bon travail d’ensemble sur les pleurésies pulsatiles, rapporte une observation inédite de pleurésie pulsatile qui n’était ni purulente, ni située à droite.

La première ponction en effet ramena un liquide séreux et clair; la seconde, il est vrai, faite peu de jours après, donna du pus. Pour que la nature du liquide eût changé complètement dans un temps très court, il fallait que la pleurésie fût dès le début très voisine de l’empyème.

Mais, ce qui est étonnant, dans cette observation, c’est de voir une pleurésie du côté droit devenir pulsatile. C’est tellement imprévu que je me suis demandé si le malade n avait pas une transposition congénitale des viscères.

Dans tous les cas, ces exceptions, dont j’admets l’existence réelle, ne peuvent infirmer la