Il faut faire

plus fréquentes dans les épanchements purulents, cela tient non pas à la nature du liquide mais’àceque, dans ce cas, les parois du sac pleural sont plus épaisses et que le poumon est presque toujours atélectasique et scléreux.

L’interposition d’une lame de poumon entre le cœur et le sac pleural (Comby), les adhérences entre la cœur et le péricarde et entre le sac pleural et la paroi thoracique (Broadbent), la présence de gaz dans la cavité pleurale (Féréol), ou la présence de liquide sous le péricarde (Traube), ne sont pas des conditions indispensables à la production des pulsations pleurales : tantôt elles les favorisent, tantôt elles rendent leur manifestation moins facile.

Le pouls exopleural n’est pas aussi rare qu’on le croit, et quant au pouls endo-pleural, on peut le constater presque dans tous les épanchements pleurétiques abondants, surtout dans ceux qui siègent à gauche, qui sont accompagnés d’une forte pression positive et qui déplacent le cœur et compriment le poumon, même s’il n’existe pas de pulsations visibles et palpables de la paroi thoracique.

Le problème pathogénique des pleurésœs pulsatiles a donc fait naître quatre théories principales :

l’empyème pulsatile.

1“ La première en date, soutenue par Traube, fait intervenir les lésions du cœur ou du péricarde ;

2° La seconde, celle que j’ai émise, fait appel aux lésions du poumon comprimé et à ses rapports avec le péricarde ;

3° La troisième, défendue par Féréol, fait graviter le syndrome pulsatile autour du pneumothorax ;

4° La quatrième, dite théorie mixte (G.

Rummo), cherche dans des conditions multiples l’énergie des battements du cœur, la pression intra-pleurale, la parésie des muscles intercostaux, la raison complexe des battements thoraciques.

Après cet exposé pathogénique, je dirai quelques mots des conditions étiologiques habituelles.

ÉTIOLOGIE

Toute pleurésie du côté gauche qui devient chronique à la manière des abcès froids, des collections purulentes enkystées, et qui perd ses chances de résorption spontanée, peut, quand elle n’est pas traitée convenablement et en temps opportun, devenir pulsatile.

Or cette variété de pleurésie purulente interminable, chronique, se rencontre de préférence chez les sujets tuberculeux.

La plupart des observations complétées par l’autopsie témoignent en faveur de la tuberculose pulmonaire.

Tantôt la phtisie héréditaire ou acquise a précédé l’épanchement plenral, tantôt elle ne s’est déclarée qu’après lui, parfois même elle est restée absolument latente. Mais la pleurésie tuberculeuse n’est pas la seule qui puisse devenir pulsatile.

On a pu lire plusieurs observations de pleurésie purulente récente, aiguë ou subaiguë, qui paraissait avoir succédé à une pneumonie franche. A côté de l’empyème tuberculeux pulsatile, le plus fréquent, il y aurait donc place pour la pleurésie purulente méta-pneumonique, et peut-être pour d’autres variétés encore.

Au point de vue de l’âge des malades, on remarquera une prédominance marquée en faveur du jeune âge; si tous les malades ne sont pas des enfants, presque tous appartiennent à la première moitié de la vie, aucun n a atteint l’âge sénile.

Le cas d’Owen Ress est relatif à un garçon

196 l’eMPYÈME pulsatile.

(le 9 ans; celui d’Aran à une fillette de 12 ans. On trouve encore un garçon de 14 ans, un de 16 ans, une fille de 19 ans. 4 malades avaient 21 ans, un 22 ans, deux 23 ans, deux 25 ans, deux 27 ans, un 31 ans, un 32 ans, un 33 ans, un 35 ans, deux 36 ans, un 38 ans.

Un malade, celui de la première observation du D'' Heyfelder, avait 46 ans ; mais ce cas doit être réservé, car il appartient plutôt à la catégorie des abcès de la paroi thoracique qu a celle des empyèmes; la même réserve s’applique au malade de Geigel, âgé de 57 ans.

Cette question d’âge a une certaine importance; elle cadre bien avec l’origine tuberculeuse de beaucoup de pleurésies pulsatiles, et elle donne par surcroît une raison anatomophysiologique des voussures thoraciques et des empyèmes de nécessité. Chez les jeunes sujets, en effet, le thorax a une élasticité qui manque chez les vieillards; il se laisse aisément distendre par les épanchements abondants ; il revient aussi plus vite et plus complètement âprès l’évacuation de la plèvre.

Au point de vue du sexe, il y a prédominance en faveur du masculin ; les femmes sont en petit nombre.

. Peut-on se faire actuellement une idée exacte

sur la fréquence des pleurésies pulsatiles?

Si l’on en juge d’après le nombre des observations publiées tant en France qu’à l’étranger, nombre assurément restreint pour une maladie aussi commune que la pleurésie, l’empyème pulsatile doit être considéré comme excessivement rare.

Mais si l’on considère que certains empyèmes pulsatiles offrent des soulèvements de faible intensité, facilement négligés, il est à présumer qu’un bon nombre de cas ont été méconnus et que la rareté de la maladie n’est pas aussi grande qu’elle le paraît. On est resté en France pendant plus de vingt ans sans entendre parler d’empyème pulsatile; on avait oublié jusqu’au nom de la maladie.

En 1881 un cas assez intéressant et assez complet est livré à la publicité : l’attention des praticiens est attirée de ce côté, et bientôt sept cas inédits viennent s’ajouter à ce premier.

Ainsi en est-il do toutes les maladies qui sortent de la banalité.

Il est donc très important d’être prévenu pour comprendre un phénomène aussi étrange que les pulsations thoraciques et pour ne pas retomber dans les erreurs de diagnostic si souvent commises par nos devanciers. L éru-

198 l’empyème pulsatile.

dition ici, comme dans beaucoup de cas, prêtera une assistance sérieuse à la clinique. Le médecin, dont la curiosité sera satisfaite, le malade aussi, dont raffection sera plus vite reconnue et plus opportunément soignée, en bénéficieront.