Manoeti. Bibliotheca chirurgica. Genève, 1712, 4 vol

niSTORIOUK ET OBSERVATIONS. 7

valions irlandaises, qui ne sont pas moins inté^ ressantes.

En 1844, Robert L. Mac Donnell rapporte, dans le journal médical de Dublin, trois cas d’empyème pulsatile de nécessité [Pulsating empyema of necessityY.

Voici le résumé de ces remarquables observations, qui font époque dans l’bistoire des pleurésies pulsatiles :

Obs. III. Empyème de nécessité pulsatile. A la région précordiale se montre une grosse tumeur qui, après avoir off ert des pulsations pendant quelque temps, devient rouge, tendue, luisante, j)uis crève, en donnant issue à une grande quantité de pus. Mort. Autopsie. — II s’agit, dans cetteobservation, d’une femme de 28 ans, admise le 6 septembre à Meath hospital ; deux mois auparavant, elle auraitprésenté les symptômes d’une pleurésie aiguë. Au moment de l’entrée à l’hôpital, elle est très amaigrie, se plaint d’un point de côté sous le mamelon gauche, tousse, rend des crachats sanguinolents, et ne peut se coucher que sur le dos. Il y a, sous la clavicule gauche, de la sonorité à la percussion, et une respiration mêlée de râles bronchiques ; dans tout le reste du poumon gauche, matité absolue et silence complet. Le

1. The Dublin Journal of medical science, murs 1844, t. XXV, p. 1. Contribution to the diagnosis of empyema, with cases; by Robert L. Mac Donnell

l’empyème pulsatile.

cœur est déplacé, et le maximum des bruits siège ù la partie inférieure du sternum. A droite, respiration puérile et supplémentaire.

Vers le 21 septembre, la malade tousse beaucoup et rend des crachats muco-purulents et fétides. Elle accusait une légère douleur près du mamelon gauche, mais U n’y avait ni œdème ni changement de coloration. Cinq jours plus tard (26 septembre), une petite tumeur molle, souple au toucher, se montrait à ce niveau à chaque effort de toux.

Le 28, l’expectoration est tout à fait purulente ; la tumeur augmente quand la malade se couche sur le côté gauche ; cette tumeur est nettement fluctuante. Le 30, la tumeur est plus considérable; l’expectoration purulente est abondante. Du au IS octobre, on constate une diarrhée incoercible'; la tumeur a atteint le volume d’une orange : elle est rouge, luisante, fluctuante et animée d’une forte pulsation diastolique [strong diastolic pulsation), qui ne donne pas la sensation de battements transmis commeceux qu’on observe sur les collectons situées au-devant des artères, mais qui paraît au contraire douée d’expansion [expanding character) et de battements également forts dans tous les points. Au stéthoscope, pas de bruit, pas de thrill.

Le 21 octobre, la malade rend une pinte de pus verdâtre ; le lendemain, la tumeur s’ouvre et s’affaisse, après l’issue de trois quarts de pinte d’un pus très fétide. Après cette évacuation, la percussion donne un son clair qui

historique et observations. 9 remplace la matité absolue des jours précédents.

Le 24 octobre, la tumeur se reproduit, et on note alors des signes àe. pneumothorax, du tympanisme, des bruits métalliques, sans tintement ni souffle amphorique. Quand l’ouvertnre de la tumeur n’était pas bouchée, on entendait àchaqne inspiration un bruit de sifflement particulier. A partir de ce moment, l’état général devint meilleur, et le pus s’écoulait librement par la fistule cutanée ; pendant les six premières semaines, il en sortait deux à trois quarts de pinte tous les dix jours. Mais la malade finit par s’affaiblir, la matité reparut, et la mort survint le 15 décembre, après l’issne par la fistule de trois quarts de pinte d’un pns verdâtre et fétide.

A l’antopsie, on trouve le poumon droit sain ; le poumon gauche adhère aux côtes sur. les deux tiers de la cavité pleurale ; le tiers inférieur, entre le poumon et le diaphragme, est vide. Deuxfortes adhérences unissent le poumon malade, rouge et carnifié dans son lobe inférieur, à la colonne vertébrale. Le lobe supérieur était le siège de nombreux tubercules en voie de ramollissement. La quatrième et la sixième côtes étaient cariées. Le sac de l’abcès, qni s’étendait assez loin derière le poumon, était tapissé d’une couche épaisse de lymphe coagulable.

Nous trouvons dans cette observation la plupart des signes de l’empyème pulsatile, et pour la première fois la mention du pneumo-

l’empyème pulsatile.

thorax secondaire, que nous retrouverons plus loin dans un grand nombre de cas. Enfin l’autopsie a montré des particularités intéressantes ; la tuberculose, l’affaiblissement complet et la carnisation du poumon malade. Il n’est pas fait mention de l’état du cœur et du péricarde : ces organes étaient probablement sains.

Obs. ly. Empyème pulsatile de nécessité : deux tumeurs apparaissent à la partie inférieure du côté gauche, fluctuation et battements, écoulement purulent abondant après l’ouverture. Mort. — En j uin 1842, Mac Donnell est invité par Graves à voir un gentleman atteint depuis trois ans de point de côté gauche avec toux et dyspnée f Graves avait déjà reconnu l’existence d’une pleurésie purulente gauche deux ans auparavant. Cependant le malade avait pu reprendre ses occupations, accusant de temps à autre des malaises, de la toux, de la dyspnée et unpointdecôté. 11 chassait, et éprouvait souvent la sensation du déplacement du liquide contenu dans sa poitrine. En mai 1842, ü revint à Dublin consulter Graves, très effrayé qu’il était par des symptômes de consomption et par l’apparition de deux tumeurs situées à gauche.

1. Graves n’a pas parlé de ce cas dans ses leçons cliniq[ues; M. Jaccoud s’étonne à bon droit que le célèbre clinicien irlandais n’ait pas parlé de l’empyème pulsatile [Leç. de clin. méd. de Graves, trad. par Jaccoud. Paris, 1871, p. 295).

Pâle, maigre, dyspnéique, il se plaignait de sueurs nocturnes et ne pouvait reposer que sur le dos. L’examen du thorax montrait deux tumeurs, l’une au niveau de la pointe du cœur, l’autre à deux pouces de la colonne vertébrale, entre la dixième et la onzième côtes. Ces tumeurs, grosses comme des oranges de Séville, molles, fluctuantes, offraient à leur base des veines variqueuses. Toutes les deux étaient animées de pulsations énerçfiques très visibles et aussi fortes que celles d’un anévrysme de même volume, mais sans bruit de souffle ni thrill. 11 était facile de voir qu’eUes communiquaient ensemble, on se renvoyait la fluctuation de l’une à l’autre. Le malade ne souffrait pas au niveau des tumeurs ; mais, avant leur apparition, il s’était plaint d’une douleur constante exaspérée par la pression et surtout quand ü mettait son pantalon.

La douleur diminua le jour où se montrèrent les deux tumeurs qui, d’abord grosses comme des noisettes, ne tardèrent pas à acquérir le volume indiqué plus haut. Au début ü n’y avait pas de pulsations; celles-ci ne vinrent qne lorsque les tumeurs eurent acquis le volume d’un œuf de dinde. Le côté malade n’était pas dilaté et n’avait pas la forme cylindrique si commune dans l’empyème. Matité complète, sauf au-dessous de la clavicule; silence complet. Le cœur avait quitté sa place normale, occupée par une des tumeurs, et battait visiblement et fortement sous le mamelon droit. Après une consultation à laquelle prirent part Stokes et Cusack, on décida une

,’empyème pulsatile.

ponction exploratrice qui ramena du pus. L’ouverture fut alors agrandie et il s’écoula un verre de liquide. Le malade fut soulagé. Au bout de trois ou quatre jours, Cusack ponctionna la tumeur postérieure etretira encore du pus. Les pulsations, bien que très diminuées, restèrent perceptibles; la tumeur antérieure, ponctionnée la première, était redevenue aussi grosse et aussi pulsatile ; la pression exercée sur elle tendait à remplir la poche postérieure.

Des cataplasmes furent prescrits, et il s’écoula pendant un mois environ un verre de pus journellement.

L’état général se releva. Le côté gauche recouvra un peu de sonorité parenhaut, et il se montra des frottements très intenses, sentis parle malade, qui en souffrait à chaque inspiration. Au bout de quelques jours, on constata des symptômes de pneumothorax. Le cœur s’était rapproché de la ligne médiane, et sa pointe battait derrière l’appendice xyphoïde. Tout [allait bien, quand la femme du malade le fit dormir une nuit sur des draps humides. Lelendemainü offrit tous les symptômes d’une recrudescence, avec décharge purulente par les fistules. Cependant tout s’apaisa *.

Au bout de six semaines, le hobereau allait mieux et se disposait à regagner ses terres, quand

1. Sa femme, qui couchait arec lui malgré sa maladie, fut prise des symptômes d’une violente pleurésie, et succomba en huit jours, malgré la thérapeutique énergique du D' Graves. Elle présenta tous les signes d’un épanchement à gauche et d’une pneumonie à droite.

historique et observations. 13

ü fut arrêté pour dettes et emprisonné à Marshalsea. La prison développa les germes de phtisie qu’ü portait, et, après quatre mois de réclusion, U sortit pour mourir phtisique. Pas d’autopsie.

Je ne puis m’empêcher de rapprocher cette observation de Mac Donnell d’une de mes observations personnelles, celle qui porte le n" XLI. Dans les deux cas, c’est un empyème très ancien, latent, qui n’arrête pas le malade; dans les deux cas, la mort, causée par la phtisie pulmonaire, n’est survenue que plusieurs années après le début de la pleurésie.

Ors. V. Empyème pulsatile de nécessité. Deux grosses tumeurs à la partie inférieure du poumon gauche. Une d’elles est ouverte, écoulement purulent abondant. Mort. Autopsie \ — Un gentleman, à la suite d’une bronchite suivie de pneumonie et de pleurésie, présentait une dilatation du côté gauche avec saillie des espaces intercostaux, surtout entre les dixième et onzième côtes, en avant comme en arrière; ces parties étaient rouges, œdématiées, fluctuantes. Le malade accusait luimême la sensation de flot. Il ne pouvmit reposer sur le côté sain, mais seulement sur le dos ou sur le côté malade. On constatait tous les signes d’un pneumothorax; le cœur battait sous le mamelon droit. En juin 1842, Graves prie Mac Donnell de

1. Cette observation a été reproduite par le D' Croly dans le huitième volume du Medical Presse, p. 138.

à la vue qu’au palper. Tandis que le tiers supérieur du poumon offrait la sonorité tympanique, les deux tiers inférieurs étaient absolument mats et silencieux.

On ouvrit la tumeur postérieure, qui donna une grande quantité de pus fétide; on ferme la plaie, la tumeur ne tarde pas à reprendre son volume. Nouvelle ponction. Hecticité. Mort.

Autopsie. — A gauche, grande cavité, on n’aperçoit qu’un peu de liquide sanguinolent, les parois de cette cavité, tapissées par une couche de lymphe, rappellent la poche d’un immense abcès. On eut quelque difficulté à trouver le poumon gauche : U était couché contre les corps vertébraux, comprimé, rétracté et fixé par des adhérences. 11 était semé de tubercules non ramollis. Pas de perforations. Cœur fixé au poumon droit par une adhérence; péricarde adhérent au cœur. Poumon droit parfaitement sain.

Telles sont les trois belles observations re-

histohique et observations. 15

cueillies par Mac Donnell. On voit qu’elles sont calquées l’une sur l’autre et qu’elles présentent au grand complet tous les signes de l’empyème pulsatile, tels que nous les retrouverons désormais dans les observations ultérieures.

Les cliniciens de premier ordre (Graves, Stokes, Mac Donnell), appelés à voir les malades, n’hésitèrent pas entre l’anévrysme et la pleurésie ; ils reconnurent bien vite cette dernière, armés qu’ils étaient de l’auscultation, que venait de découvrir Laënnec et qui avait fait si rapidement son chemin dans le monde médical. Les trois cas de Mac Donnell étaient relatifs à des pleurésies purulentes anciennes, qui avaient à la longue forcé les espaces intercostaux et déterminé la production de tumeurs extérieures (empyème de nécessité). Tous les trois étaient accompagnés de pneumothorax; les trois malades étaient tuberculeux et ont succombé. L’autopsie, dans les deux cas où elle a pu être faite, a révélé l’anéantissement presque complet du poumon gauche et le déplacement extrême du cœur, qui du reste était sain.

Après avoir si bien observé et si bien décrit cette série de cas si curieux, Mac Donnell s’est demandé pourquoi les tumeurs thoraciques avait été animées de pulsations. Mais il n’a pas

.’UMPyiîME PDLSATILE.

creusé beaucoup la question, et l’explication qu’il donne nous semble bien insuffisante ; il invoque en effet la violence des contractions du cœur, qui, chassé de sa place normale, transmettrait aux parties voisines des battements plus énergiques.

Or, dans la plupart des observations d’empyème pulsatile, il est indiqué que le cœur, bien que déplacé, était sain et que ses battements n’étaient pas plus énergiques qu’à l’état normal. De plus, toutes les pleurésies gauches abondantes déplacent le cœur, et ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’on observe des épanchements pulsatiles.

Quoi qu’il en soit, la publicité donnée aux observations de Mac Donnell fit connaître l’empyème pulsatile, et son histoire ne tarda pas à s’enrichir de nouveaux faits dignes d’intérêt.

En 1851, l’éminent clinicien Walther Hayle Walshe signale deux cas d’empyème pulsatile qui lui sont personnels*; ces cas malheureusement sont très succinctement exposés et ne méritent pas de figurer sur le même plan que ceux de Mac Donnell.

1. W.-H. Walshe. A practical treatise on the diseuses of the lungs and heart. London, 1851, p. 314.

Obs. VI et VII. — Dans deux cas offrant tous les signes d’unempyème du côté gauche, avec déplacement du cœur à droite, Walshe a vu la région sous-claviculaire et mammaire présenter des pulsations assez fortes pour secouer la tête au bout du stéthoscope. A l’autopsie l’aorte fut trouvée normale. Les circonstances qui avaient déterminé le diagnostic en faveur d’un empyème pulsatüe étaient l’absence de souffle, le fait que les deux bruits entendus s’accroissaient graduellement à mesure qu’on approchait du cœur, l’absence de thrill, l’égahté parfaite des deux pouls, l’absence de signes de compression profonde. Pris isolément, aucun de ces signes n’était concluant, tandis que leur ensemble plaidait contre l’admission d’un anévrysme.

Un cas publié par Stokes, quoique aussi peu détaillé, a joui d’une notoriété incomparablement plus grande, grâce sans doute à la célébrité de l’auteur et de son livre sur les maladies du cœur et de l’aorte b

Obs VIII. Pulsating empyema. —J’ai récemment observé, dit Stokes, un cas de pulsation du sac tout entier dans un vaste empyème avec refoulement considérable du cœur à droite. La paracentèse fut faite à trois reprises, et de grandes quan-

l. The diseuses of the heurt and the aorta, by William Stokes, Dublin 18S4,p. 607. Traduction française'par Sénac. Paris, 1864, p. 620.

18 l’empyème pulsatile.

tités de liquide de plus en plus purulent furent évacuées à chaque opération. Avant chaque intervention, on voyait la plus extraordinaire pulsation diastolique dans tout le côté gauche. Le lit était agité à chaque contraction du cœur, et le sommeil du malade était interrompu par l’étendue et la violence des palpitations, et cependant la force du cœur ne semblait pas beaucoup augmentée. Le liquide n’avait pas de tendance à se porter au dehors, et il était remarquable de voir le cœur malgré les trois paracentèses ne pas qnitter sa situation à droite du sternum.

Ce cas extraordinaire ne peut être accepté sans quelques réserves, malgré la très grande autorité qui s’attache au nom de l’auteur. Outre les lacunes qu’il offre au double point de vue de l’évolution et de l’anatomie pathologique, il est exposé dans des termes empreints d’exagération : ces battements formidables qui troublent le sommeil du malade et se transmettent jusqu’à son litnous semblent difficiles à admettre. Pareil phénomène a lieu de surprendre, car il n’a jamais été signalé par d’autres observateurs.

Le Wintrich ‘, qui connaissait les cas de Mac Donnell et de Walshe, a consacré quel-

1. Wintrich. Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie,yon R. Virchow. Bd. 5,1854, pp. 259 et 301.

MISTORIQUE ET ■ OBSERVATIONS. 19

ques lignes à l’empyème pulsatile dans son article « maladies de la plèvre » du manuel de Virchow ; il dit avoir observé cette maladie à deux reprises, mais sans en rapporter les observations détaillées.

Obs. IX ET X. WiNTRicu. — L’auteur aurait rencontré deux fois, dans l’empyème, des pulsations siégeant en avant et à gauche, entre les quatrième et sixième côtes ; il invoque, pour expliquer ces battements, le voisinage du cœur et des gros vaisseaux.

Le célèbre médecin américain Austin Fl'int rapporte aussi, très succinctement, dans sou traité des maladies des organes respiratoires*, l’histoire d’un empyème pulsatile qui pouvait être confondu avec un anévrysme.

Obs. XI. A. Flint. — L’épanchement pleural était abondant, et les battements transmis aux parois du thorax étaient tels qu’on pouvait penser à un anévrysme. Mais l’absence de bruit de souffle et de thrill, l’absence de signes de compression intra-thoracique, en regard d’une pleurésie abondante, levèrent tous les doutes.

Deux ans plus tard, Aran communiquait à

.. Plint. Physical exploration and Diagnosis of diaffecting the respiratory organs. Philadelphia, 1856,

20 l’empyème pulsatile.

la Société médicale des hôpitaux une observation très intéressante et assez complète

Obs. XII. Ar. 4 N. Empyèmepulsatile observé chez une jeune fille de 12 ans et traité par la ponction.

— La jeune malade, issue de parents lymphatiques, est délicate et peu développée. Elle a contracté une bronchite chronique à la suite d’un refroidissement. Une petite tumeur s’est montrée sur le côté gauche de la poitrine, à quelques millimètres du sternum ; après avoir disparu quelque temps, elle s’est montrée de nouveau et s’est accrue assez rapidement. Quand Aran fut consulté, la tumeur hémisphérique était située à gauche du sternum et occupait l’intervalle compris entre le troisième et le septième espace intercostal. La peau était amincie, d’un rouge livide, et semblait ^ sur le point de se rompre ; on voyait des batte- (

ments isochrones à ceux du pouls ; ü existait ■

aussi des mouvements d’expansion et de retrait au rapport avec les mouvements respiratoires, de ; sorte que la tumeur se projetait fortement en avant dans l’expiration et se creusait dans l’inspiration. Cette tumeur simulait à s’y méprendre un anévrysme, mais Aran, se rappelant le cas de Stokes, reconnut qu’il s’agissait d’un empyème pulsatile et fit une ponction exploratrice qui donna issue à un grand verre de pus. La petite plaie étant restée béante, la tumeur diminua ainsi que les battements, mais les mouvements d’ex- ,

l. Auan. Soc. méd. des Hôpitaux de Paris. 9 juin, 1858, ■ '

t. IV, p.91.

historique et observations. 21

pansion et de retrait devinrent plus prononcés. La petite plaie s’étant refermée, le liquide se reproduisit, Aran fit une nouvelle ponction avec un trocart plus gros et retira un litre et demi de pus. Le cœur et le foie, qui avaient subi un déplacement notable, ont repris leur place accoutumée après cette ponction. La malade est en voie de guérison.

L’observation s’arrête là et nous ne savons pas si la guérison fut complète et définitive. Dans tous les cas, c’est un bel exemple d’empyème pulsatile, présentant non seulement des battements systoliques, mais encore des oscillations en rapport avec les mouvements respiratoires.

Aran explique les pulsations que présentait cette fillette par une disposition particulière de l’épanchement qui, au lieu d’occuper surtout les parties postérieures, siégeait en avant et recevait ainsi directement l’impulsion du cœur. Cette disposition spéciale de l’épanchement n’est, comme on a pu le voir dans les .observations précédentes, et comme on le verra dans les subséquentes, nullement nécessaire à la production des battements thoraciques ; elle ne peut qu’influer sur le siège de ces pulsations. Les battements, dans les cas d’empyème de nécessité, de tumeur extérieure, occupent

l’empyème pulsatile.

cette tumeur quel que soit son siège, fût-il même éloigné du thorax. Si l’abcès est antérieur, ils seront antérieurs ; s'il est latéral ou inférieur, ils l’accompagneront dans cette situation ; s’il a migré au loin, dans les lombes par exemple, les battements auront suivi avec fidélité cette migration (Obs. XIII). Et en effet Owen Rees a publié, la même année que le D" Aran, un cas extrêmement curieux avec tumeur et pulsations lombaires.

Obs. XIII. Owen Rees. Empyème pulsatile ouvert dans la région lombaire'. — Daniel Brooks, âgé de 9 ans, entre à Guy’s Hospital le 13 janvier 18S8; U avait eu, onze mois [auparavant, une pleurésie gauche avec épanchement qui l’avait retenu quelques semaines au lit. Depuis trois semaines, sa mère s’était aperçue qu’il portait au bas du dos une tumeur survenue sans douleur.

Cette tumeur, arrondie, ayant trois pouces de diamètre environ, occupait le côté gauche de la colonne vertébrale au-dessus de la crête iliaque.

Elle était fluctuante et laissait percevoir au sté- i thoscope des pulsations synchrones au pouls. Le côté gauche de la poitrine présentait la déformation caractéristique d’un épanchement terminé par résorption partielle, après avoir persisté pendant longtemps.

l: Gazette hebdomadaire, 5 nov. IS.'iS, p. 774 (traduit du British medical journal du 21 août 1858L

Le volume de la tumeur augmenta insensiblement, en même temps que les,battements dont elle était le siège devenaient plus manifestes.

Le 11 février, on incisa et on retira quelques onces de pus ; l’hecticité fit des progrès.

Le 10 avril, convulsions, paralysie faciale, coma.

Le 11, mort.

Autopsie. — Poumon gauche rapetissé, refoulé en haut par le pus, trajet flstuleux de six pouces passant derrière le diaphragme pour gagner la région lombaire. Tubercules à gauche, pneumonie à droite, méningite tuberculeuse.

On lira plus loin (Obs. XVIII) un fait dû à Courbon et qui présente une grande analogie avec celui d'Owen Rees. Mais puisque nous suivons l’ordre chronologique, le moment est venu de résumer une belle observation d’un médecin de Saint-Pétersbourg, le Heyfelder *.

Obs. XIV. Heyfelder. Empyème pulsatile suivi de guérison. — Peter Sch..., 46 ans, d’apparence chétive, quoique bien portant, accusait depuis longtemps une douleur qui, de l’épaule droite, avait gagné le sternum. Au bout de deux mois se montra, du côté droit de la poitrine, entre les deuxième et troisième côtes, près du ster-

1. D' J.-P. Heyfelder de Saint-Pétersbourg. Œslerreichische Zeitschrift fur praktische Heilkunde. Wien, 26noT. 18S8, p. 860.

l’empyème pulsatile.

mum, une petite tumeur rénitente qui ne tarda pas à présenter des pulsations isochrones à celle du pouls. Le malade consulta plusieurs médecins qui, pour la plupart, crurent à un anévrysme.

En juin 1857, le malade vint trouver Hcyfelder; il était pâle, oppressé, un peu fébricitant. La tu-, meur avait trois pouces de large sur un et demi de long, la peau à sa surface était tendue, livide, amincie et sur le point d’éclater. Sdus l’influence de l’expiration et surtout de la toux, la tumeur faisait une saillie plus forte, elle s’affaissait au contraire dans les mouvements d’inspiration. Matité au niveau de la tumeur et dans son voisinage ; l’auscultation ne révèle pas les bruits qu’on perçoit dans les cas d’anévrysme. La tumeur était fluctuante et un peu réductible. Après avoir discuté le diagnostic de cancer et d’anévrysme, Heyfelder fit une ponction avec le ténotome et vit sortir du pus ; ü agrandit l’ouverture et obtint ainsi environ huit onces de liquide ; la tumeur s’affaissa, les pulsations s’affaibUrent et la dyspnée disparut.

L’exploration de la cavité avec le doigt et avec une sorte de sonde ne permit pas de se rendre compte des limites du sac intra-thoracique. Au bout de quelque temps, la plaie se ferma, la tumeur reparut, pour s’ouvrir ensuite spontanément et donner une quantité de pus beaucoup plus considérable que la première fois.

Au bout de huit semaines, le malade guérit, conservant à droite une cicatrice ayant deux pouces de large et un pouce de long. 11 persista un peu d’obscurité du son à la percussion, et un peu

historique