OBSERVATIONS

de faiblesse du murmure vésiculaire à l’auscultation.

Le siège de la tumeur pulsatile, à droite, près du sternum, l’absence de renseignements sur l’état de la plèvre en bas et en arrière, la guérison complète et assez rapide, toutes ces particularités rendent le cas du D’’ Heyfelder exceptionnel. Il n’est pas démontré que cette tumeur pulsatile fût un véritable empyème, c’est-à-dire une collection purulente ayant pour siège la grande cavité pleurale. Il est possible que le D’’ Heyfelder se soit trouvé en présence d’un abcès du médiastin ayant forcé les espaces intercostaux, ou d’une pleurésie antérieure enkystée, recevant par voisinage l’impulsion du cœur. On pourrait rapprocher ce cas de celui que Bérard attribue à Manget.

Dans un travail très remarquable sur la pleurésie, travail basé sur 75 observations, le D^ Chvostek, alors assistant du professeur Duchek, rapporte trois cas intéressants de pleurésie pulsatile

I. Wochenblatt der Zeitschrift der K. K. Gesellschaft der Ærzte in Wien (Red. von C. Braun, A. Duchek, L. Schlager;. Beitrage zu den medizinischen Jahrbücher, XXI Jahrgang. Wien, 1865, n" 7, p. 49. (Beobachtungen über Pleuritis aus der mediz. Klinik des prof. A. Duchek, mitgetheilt vom Assistenten, Oberarzt D' Chvostek.)

26 l’eMPYÈME pulsatile.

Obs. XV. CIIVOSTEK. — Franz, 27 ans, se serait refroidi le 17 janvier 1864 et aurait éprouvé la nuit suivante un point de côté à gauche avec dyspnée et fièvre. La douleur et la dyspnée cessèrent en quelques jours; mais U se forma en arrière et au-dessous de Faisselle gauche une tumeur suivie d’une seconde vers le mamelon. Des pulsations se montrèrent à ce niveau vers le 15 février. La moitié gauche du thorax est augmentée de volume ;les espaces intercostaux sont immobiles. On voit, entre le sternum et la hgne mamelonnaire, une tumeur arrondie, fluctuante, qui présente des pulsations distinctes, visibles et palpables, synchrones à la systole cardiaque. La tumeur postérieure n’était pas pulsatile. Une pleurésie abondante fut constatée à gauche avec refoulement du cœur qui battait sous le mamelon droit, quoiqu’on pût encore entendre les bruits du cœur jusqu’au milieu de l’omoplate gauche.

Le 26 mars, une nouvelle tumeur apparaît vers le cinquième espace dans l’aisselle gauche ; elle est fluctuante et communique avec la plèvre. Douleurs violentes au niveau de l’épaule gauche.

Le 21 avril, la peau de la tumeur postéro-inférieure s’enflamme et va se rompre.

Le 25 avril, une incision donna issue à une grande quantité de pus jaune, épais, mêlé d’air et de sang. Symptômes inflammatoires au niveau de l’articulation sterno-clavicrüaire gauche.

Le 28 juin, mort dans le marasme.

Autopsie. —La clavicule gauche est luxée, plusieurs côtes sont dénudées et altérées par la sup-

piiration, les muscles intercostaux sont eux-mêmes profondément altérés au niveau des foyers qui communiquent avec la plèvre. Dans la cavité pleurale gauche, le liquide était Qoconneux, jaune, très fétide. La plèvre était épaissie, dure, grisâtre, aussi bien dans son feuUlet pariétal que dans son feuület viscéral. Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale ; son tissu était condensé, grenu, cassant et sec. Le cœur, uni au péricarde par des adhérences, correspondait à la ligne moyenne du sternum. Le myocarde était dur, d’un brun sombre. La base du poumon droit était augmentée de volume.

Cette observation est intéressante par l’étendue des lésions que la pleurésie a déterminées, par les tumeurs fluctuantes et pulsatiles qui se sont greffées successivement sur la collection principale, par les lésions des côtes et la luxation de la clavicule gauche, par la symphyse cardiaque et l’altération du myocarde. Mais j’aurais voulu plus de détails sur l’état du poumon gauche : quels étaient ses rapports avec le cœur? Enfin la présence des tubercules n’est pas signalée ; la soudaineté des accidents initiaux porte à penser que la pleurésie purulente avait succédé à une pneumonie, qu’il s’agissait en un mot d’une de ces pleurésies méta-pneumoniques que nous connaissons aujourd’hui.

/empyème pulsatile.

0ns. XVI. CnvosTEK. — Un homme de 23 ans entre à l’hôpital le 5 octobre 1859, pour une pneumonie du côté gauche.

Le 15, il éprouve en une heure trois violents frissons suivis de chaleur, de point de côté à gauche et de dyspnée.

Le 17, symptômes fébriles, grande faiblesse, ampliation du côté gauche de la poitrine.

Jusqu’au 27 novembre, signes d’infiltration pneumonique en bas, en arrière et à droite ; expectoration jus de pruneaux.

En même temps se développe un épanchement pleurétique à gauche, avec une rapidité telle que, le 2 décembre, il atteignait une grande hauteur. Fièvre plus forte, transpiration, grande faiblesse. Enfin apparaît, au niveau du cinquième espace intercostal, une tumeur fluctuante en communication avec la plèvre, présentant des pulsations synchrones avec les battements du cœur. Mort le 25 septembre 1859.

Autopsie. — Collection de pus sous le grand pectoral ; cavité thoracique remplie à gauche d’un liquide jaunâtre et floconneux; poumon gauche fortement comprimé et refoulé en haut et en avant. Reste de pneumonie au sommet. Adhérences du cœur avec le péricarde.

Là encore, il s’agissait d’une pleurésie purulente méta-pneumonique, un peu trop négligée, et qui, sous l’influence d’une intervention énergique, aurait pu mieux tourner. La

historique et observations. 29

symphyse cardiaque est constatée comme dans l’oliservation précédente. Pas de tuberculose.

Obs. XVII. Chvostek. Pijothorax gauche consécutif à une pneumonie. Incision à quatre reprises, puis ouverture spontanée sans pénétration de l’air.

K..., 25 ans, tombe malade le 25 janvier 1858

(pleuro-pneiimonie gauche) etvient à la clinique le l»f mars. Il était alors amaigri, pâle, très faible, sans point de côté ni dyspnée bien notable.

Signes d’épancbementtrès abondant à gauche avec refoulement des organes voisins. Cœur à droite. Vers le quatrième espace intercostal, près du mamelon, à gauche, empyème de nécessité présentant des pulsations synchrones aux battements du cœur.

Le 8 mars, incision ; il s’écoule une grande quantité de pus. La plaie s’étant refermée, on fit de nouvelles incisions les 11,21 mars et le l®” avril.

Le 14 avril, ouverture spontanée. Le 30 avril, le malade sort de l’hôpital.

En somme, les trois observations de Chvostek, comme les trois observations de Mac Donnell, sont des exemples de pleurésies purulentes gauches terminées par empyème de nécessite pulsatile. Elles en diffèrent par leur origine ; elles paraissent avoir succédé toutes les trois à une pneumonie [méta-pneumoniques], tandis que les malades de Mac Donnell étaient tuberculeux ; cependant les symptômes ont été à peu

30 l’empyème pulsatile.

près les mêmes et la terminaison peu différente.

Après oette série de faits curieux observés en France et à l’étranger, l’empyème pulsatile commence à attirer l’attention des nosographes. Damaschino, dans une thèse d’agrégation sur la pleurésie purulente*, c’est-à-dire dans un travail qui devait résumer l’état de la science sur cette question, montre que les pleurésies pulsatiles ne lui ont pas échappé ; il distingue les tumeurs dépendantes de la plèvre de celles qui en sont séparées, et il insiste sur les difficultés du diagnostic en pareil cas. Pour lui, les battements s’expliqueraient par le voisinage du cœur.

Quelque temps après, un médecin de Tours, le D'' Courbon, se trouve en présence d’un empyème pulsatile avec tumeur lombaire : n’ayant pas connaissance du cas analogue d’O. Rees, il se laisse prendre aux apparences anévrysmatiques de la tumeur^

Cette erreur servirait à démontrer, s’il en était besoin, que l’érudition peut servir à la clinique.