Paris, 1869, p. 82 et 188. Damaschino

2 . Gaz. des hôpitaux, 24 mai 1870. Observation de CotiR- BON, recueillie par Le Double.

historique et observations.

Voici le résumé de cette très intéressante et très rare observation :

Obs. XVIII. CouRBON, hôpital de Tours. Abcès des lombes produit par un empyème simulant un avévrijsme. — Le 20 février 1870, entre à l’hôpital une cuisinière de 24 ans, pour une tumeur de la région lombaire gauche. Cette tumeur est exactement située en dehors du carré des lomhes, immédiatement au-dessous de la dernière côte et à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Elle est molle, allongée, fluctuante, légèrement mohile, non douloureuse, presque entièrement réductible, sans changement de couleur de la peau. Elle a la forme d’une ellipse à grand axe (14 centimètres) très oblique de haut en bas et de dedans en dehors, presque transversal ; le petit axe est presque vertical, il mesure 11 centimètres.

Mais ce qu’il y a de plus remarquable dans la tumeur, ce sont les battements dont elle est le siège. Ces battements sont forts, expansifs, tout à fait isochrones au pouls. Il existe dans toute la tumeur un double mouvement alternatif de dilatation et de retrait qui est perceptible non seulement au toucher, mais aussi à la vue. Lapalpation ne fournit aucun frémissement et l’auscultation aucun bruit de souffle. Cependant, si on ausculte attentivement, on entend, mais très éloigné et très affaibli, le bruit systolique du cœur. La tumeur est mate. La malade s’en est aperçue il y a deux mois ; depuis quatre ans, sa santé laissait à désirer, elle

32 l’EMPYÈME pulsatile.

éprouvait des douleurs au niveau des dernières vertèbres dorsales avec irradiations dans le cote e-auche du thorax. En même temps existaient de la dyspnée, des palpitations, des accès de suffocation quand la malade travaülait un peu plus que d’habitude ou montait un escalier. Ces symptômes avaient diminué au moment de l’apparition de la tumeur.

Quelques mois après le début de ses souffrances, elle était entrée à l’hôpital de Blois, où eUe a séiourné près d’un an. Elle porte sur le côté gauche de la poitrine des cicatrices de vésicatoires, de cautères et de sétons, vestiges du traitement qu’elle a subi. Le cœur est refoulé à droite, et sa pointe vient battre faiblement au niveau de 1 appendice xyphoïde. Le côté gauche de la cage thoracique est amplifié, absolument mat dans toute son étendue et silencieux. A droite, la respiration est puérile. Suppression des règles depms trois ans. État général assez bon, pas de maigreur.

M. Courbon hésite entre : 1° un abcès dont le pus provenant de la plèvre aurait détruit les adhérences du diaphragme en arrière pour venir proéminer dans la région lombaire; 2“ un anévrysme de l’aorte thoracique descendante qui, longtemps caché dans la poitrine, aurait fini par se montrer dans la région lombaire.

Le caractère expansif des battements et leur force portèrent M. Courbon à adopter la seconde opinion. Il exphquait la matité thoracique par l’existence d’une vaste poche anévrysmale ou par un épanchement pleural concomitant. La tumeur

augmentait, et chaque jour les battements devenaient plus marqués ; ils furent bientôt tellement prononcés que ceux qui avaient hésité se ralüôrent à l’opinion de M. Courbon.

Le 14 avril, la peau amincie finit par se rompre, en laissant écouler une grande quantité de pus séreux ; puis la tumeur s’affaisse, les battements disparaissent, et la matité diminue dans le côté gauche.

L’observation s’arrête là, et nous n’ayons pas d’autres détails sur l’évolution ultérieure de la maladie ; même incomplète, elle n’en offre pas moins un grand intérêt par la netteté des symptômes et par les difficultés du diagnostic.

Woillez, qui connaissait cette observation et quelques autres, consacre quelques lignes de son Traité des maladies respiratoires à l’empyème pulsatile’. Il rappelle que Kœlpin et Govelle auraient vu des faits analogues au siècle dernier; j’ai fait quelques recherches, mais je n’ai pu retrouver la source de cette citation tronquée et fruste.

La même année (1872), E. Millier publie l’obseriation détaillée d’un empyème pulsatile recueillie à la clinique du professeur Kuss-

1. E. J. Woillez. Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires. Paris, 1872, p. 403.

34 l’EMPYÈME pulsatile.

maul, à Fribourg*. Le sujet de cette observation aurait été examiné dès l’année 1868.

Obs. XIX. E. Muller. Empyèmede nécessité pulsatile. — Un homme de 21 ans, grand et vigoureux, entre à la clinique le 6 juin 1868. Il aurâit eu, un an auparavant, une affection du côté gauche de la poitrine avec douleur et toux. Au com-

mencementdel’année 1868, retour de cette douleur

avec dyspnée, frissons, sueurs nocturnes; depms deux mois, le malade ne pouvait plus travailler ; en même temps apparaissait une tumeur du côté

État actuel (8 juin) : lèvres un peu pâles, thorax bien conformé, pouls carotidien un peu plus fort à droite qu’à gauche ; dans les respirations profondes, le côté gauche reste immobile.

Au-dessous du troisième espace intercostal gauche s’élevait une tumeur arrondie, élastique, fluctuante et pulsatile ; elle s’étendait en bas jusqu’au sixième espace, et transversalement du sternum à la ligne axillaire, mesurant 1 centimètres sur 8. La tumeur est réductible; les pulsations sont synchrones aux battements aorti(^es.

Du 8 au l-i juin, fièvre à exacerbations vespérales. Il y avaiftous les signes d’un anévrysme, y compris l’expansion. Cependant on put facilement rejeter ce diagnostic pour étabUr cehü d’empyème pulsatile. L’existence des signes d’un épanche-

1. Berl. Klin. Woch., 22 jaiiYier 1872, p. 37. Ueber empyema necessitatis pulsans.

ment pleural gauche, l’absence de bruit de souffle et de frémissement, permirent d’arriver au diagnostic.

L’opération fut pratiquée le 15 juin, huit jours après l’admission du malade. Le professeur Hecker fit, au niveau du cinquième espace, une incision de 3 centimètres environ qui donna issue à du pus jaunâtre et crémeux. Le doigt introduit dans la plaie montra la destruction du cinquième cartilage costal ; on pouvait sentir le choc du cœur. Une sonde à demeure fut introduite dans la cavité thoracique. Des irrigations furent faites et l’écoulement diminua. Le tube fut enlevé le 23. Le 24, il sortait encore un peu de sérosité par la plaie.

En somme le malade fut traité, comme il devait l’être, par l’opération de l’empyème ; mais qu’est-il devenu ? Nous ne savons pas s’il a succombé ou s’il a guéri. Étant données l’ancienneté de l’épanchement, satorpidité, l’usure du cartilage costal, la guérison e.st très peu probable.

L’observation présentée par Traube à la Société de médecine de Berlin, et publiée trois semaines après celle de Müller, est beaucoup plus complète et plus instructive '.

i. Berl. Klinische woch. 12 fév. 1882, p. 77. Zur lehre voni pleuritischen exsudai. Vortrag gehalten in des Berl. med. Geselts. am 17 januar 1872. Voir aussi : Verhandl, der. Berl. med. Ges. am den Jahren, 1871-72-73. Bd iv. Erster p. 49. Berlin 1874.

3(i l’empyème pulsatile.

Obs. XX. Tradbe. Soulèvements stjstoliques de la poitrine du côté malade. — Un cocher de 24 ans entre à la Charité de Berlin le 28 aodt 1871. Bonne santé antérieure. 11 a eu un frisson le 22 août.

Le 22 octobre, U y a encore de la fièvre, et la paroi antérieure gauche du thorax est bombée. La voussure s’étend de la clavicule jusqu au rebord costal, mais moins prononcée au-dessous de la sixième côte qu’au-dessus. Le sternum était oblique, plus éloigné de la paroi dorsale par sa moitié gauche que par sa moitié droite. Les parties molles qui le recouvraient étaient un peu œdématiées. La partie gauche de l’épigastre était plus proéminente que la droite. Matité à la percussion du côté gauche et abolition des vibrations vocales, sauf au-dessous de la clavicule. Bruits du cœur à droite du sternum et plus sourds qu’à l’état normal. Expectorationabondante et purulente . Symptômes d’épanchement pleural gauche.

Le début bruyant, les douleurs, la continuation de la fièvre tant de semaines après le début, plaidaient pour un exsudât purulent. Mais ce qui donnait à ce cas une signification particulière, c’est que, au niveau des deuxième, troisième, quatriènae, cinquième et sixième espaces intercostaux, existaient des soulèvements systoliques dans une étendue de plusieurs pouces (de 1 pouce 3/4 à 3 pouces 5/8 suivant les espaces), et à une distance de la hgne médiane qui variait aussi, suivant les espaces intercostaux, de un pouce 7/8 à 3 pouces 7/8. Ces soulèvements coïncidaient exactement avec le pouls carotidien, et avaient leur maximum

UISTOllIQUE ET OBSERVATIONS. 37

au niveau du cinquième espace. Il existait une fluctuation manifeste à ce nivean, et la toux rendait les battements plus forts. De plus on voyait, à droite du sternum, vers la ligne mamelonnaire, au niveau des quatrième et cinquième espaces, un retrait systolique de 1 1/2 à 2 pouces de large, qui concordait aussi avec le pouls carotidien. Le malade monrut le 3 novembre.

Autopsie. — Epanchement purulent très abondant à ganche. Poumon gauche comprimé contre une apophyse et nni par son lobe supérieur à la paroi thoracique antérieure. Apparence mnltiloculaire de l’épanchement. En arrière et enbasle poumon était uni à la paroi costale. Le lobe inférieur dupoumon était encore perméable, le supérieur ne contenait plus d’air. Plèvre costale détruite dans une grande étendue; dans d’autres points, elle avait son intégrité, par exemple, autour de la région pulsatile. Le péricarde contenait environ quatre onces d’un liquide brunâtre, et était tapissé par une couche fibrineuse assez épaisse. Poumon droit sain, sauf quelques adhérences.

Dans cette observation, comme on vient de le voir, il n’y avait pas de tumeur extérieure, d’empyème de nécessité, comme dans les observations précédentes.[L’étendue et les caractères physiques des battements systoliques sont minutieusement décrits par un clinicien du plus grand mérite.

Iraube a voulu aller plus loin en donnant

l’empyème pulsatile.

l’explication des battements qu’il avait si bien décrits. Après avoir établi que ces soulèvements ne peuvent être dus qu’à la systole cardiaque, il veut faire jouer un rôle à l’épanchement péricardique de quelques onces quil a constaté. Or l’épanchement péricardique manque dans la plupart des cas, et s il existe dans les autres, il est probablement agonique et sans valeur pathogénique. Dans l’empyème pulsatile, il résulte de l’ensemhle des observations que le cœur et le péricarde sont sains ou peu lésés, et que la cause des pulsations thoraciques ne peut résider dans une altération inconstante ou insignifiante de ces organes. Dans l’observation de Traube, il n'est pas question de tuberculose pulmonaire, la maladie a eu un début aigu ; elle a probablement succédé à une pneumonie, comme celle de l’observation suivante.

En cette même année 1872, en effet, le D^ Plagge, de Darmstadt, a publié une observation d’empyôme pulsatile qui ne manque pas d’intérêt* :

Obs. XXL D* Plagge. — P... (Franz), 21 ans, vi-

1. Memorabilien du D' F. Betz, xvii» année, Heilbronn, 1812, p. 481. Beitrag zur Kenntnis der pulsirenden Thoruxgeschwülste, ton D' ïheodorich PlacIge.

goureuT et bien portant avant de faire son service militaire, fut pris, le 19 avril 1868, d’un frisson violent avec fièvre, courbature, douleur de côté à gauche.

On constate, à son entrée à l’hôpital, une fièvre très vive, avec toux, dyspnée, crachats blancs mousseux. La partie inférieure et postérieure du poumon gauche est mate, avec souffle bronchique ; les crachats deviennent sanglants. Rien au cœur. Le 22 avril, matité remontant jusqu’à la partie moyenne de l’omoplate, râles crépitants, crachats très épais, sanglants, montrant dans l’eau des ramifications fibrineuses ; cyanose des lèvres.

Le 26 avril, râles crépitants de retour.

Le 5 mai, la fièvre persiste, la toux est fréquente, tympanisme sous-claviculaire.

Du 1®"' au 4 juin on voit, au-dessous de la deuxième côte gauche, dans une étendue grande comme la main, une tumeur élastique, compressible et pulsatile. Latéralement elle s’étend du bord sternal à la ligne mamelonnaire. La pulsation est parfaitement visible et palpable autour du deuxième espace intercostal, mais elle s’étend aussi aux parties latérales de la tumeur ; elle est synchrone au pouls artériel. La tumeur est plus saillante dans l’expiration que dans l’inspiration ; lapeauquila recouvre est saine et nonadhérente. On sent, à la palpation, que la continuité des côtes est interrompue au niveau de la deuxième et de la troisième. Les bruits du cœur sont faibles, mais sans souffle. En dehors de la tumeur, le côté gau-

L EMPYKME PULSATILE.

che présente une matité générale. Le côté droit est sain.

Le 18 juin, la tumeur est devenue un peu plus sensible.

Le 3 juillet, elle est plus proéminente, la peau est plus molle, les pulsations sont plus faibles. Les battements du cœur sont surtout perceptibles au niveau du quatrième espace intercostal droit.

Le 8 juillet, la tumeur pulsatile a totalement disparu ; la paroi thoracique est déprimée et là peau relâchée recouvre les côtes défectueuses. 11 existe des signes manifestes de pneumothorax.

Le 16, emphysème cutané.

Le 18, cet emphysème a disparu; amélioration notable, appétit, pas de fièvre.

Le 13 août, au niveau de la sixième côte gauche, fluctuation distincte.

Le 18 août, incision; écoulement d’un pus épais qui, d’abord peu abondant, atteint, par les efforts de toux, la capacité d’une chopine et demie. Sous l’influence de ce traitement, le malade va mieux, mais la guérison n’est pas assurée. Nous ne savons pas ce qu’il devient après le mois d’octobre.

Cette observation.est intéressante à plus d’un titre, quoiqu’elle n’ait pas été suivie d’autopsie. L’empyème a succédé à une pneumonie gauche, d’après tous les signes rapportés plus haut. La tumeur pulsatile, qui siégeait en avant, a entraîné la destruction d’une partie des côtes.

IISTORIOUE BT OBSERVATIONS.

A un moment donné, cette tumeur s’est affaissée, il y a eu une perforation pulmonaire (pneumothorax) et peut-être une vomique qui expliquerait l’affaissement de la tumeur. Enfin un emphysème sous-cutané a succédé au pneumothorax, ce qui ne doit pas surprendre, étant donnée la destruction de la paroi thoracique. Le malade a-t-il obtenu la guérison? Il est permis d’en douter, malgré l’amélioration qui a suivi l’incision de la poche.

Le D’’ Fraentzel, dans son article des maladies de la plèvre du Manuel de Ziemssen, décrit brièvement l’empyème pulsatile, surtout d’après l’observation de son maître Traube que j’ai résumée plus haut ‘. Il donne également en quelques lignes un cas qui lui est personnel.

Ors. XXII. Fraentzel. — Un malade entre à la Charité de Berlin avec une pleurésie purulente du côté gauche et une péricardite. On remarque des soulèvements systoliques au niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux gauches, entre la ligne mamelonnaire et la ligne axillaire. Fraentzel n’hésita pas à faire une incision au niveau du

1. Iland. der Spec. Path. und. Ther. von Ziemssen, Bd iv, Leipsig, 187S. Krankheiten der Pleura, von D' Fraentzel, p. 351 et suivantes. II parle d'un second cas de Traube, que je n'ai pu retrouver dans le Berl. klin. Woch.

42 l'eMPYÈMB pulsatile.

point le plus saillant et le plus pulsatile, dans le cinquième espace intercostal.

L’auteur ne donne pas d’autres détails sur ce cas.

Le D’’ John Topham a lu, devant la « Royal medical and surgical Society » une observation beaucoup plus complète ' :

Obs. XXlll. J. Topham. Abcès intra-thoracique accompagné de pulsations. — Une blanchisseuse de 21 ans reçoit un coup en mars 1871; des douleurs se montrèrent dans le côté six mois après. Plus tard, une tumeur hémisphérique apparut sur le hord gauche du sternum, entre la troisième et la quatrième côtes; elle offrait des pulsations synchrones à celles du cœur. Les deux bruits du cœur s’entendaient à travers la tumeur. On pensa à un abcès ; mais la crainte d’un anévrysme fit maintenir la malade au lit pendant trois ans, la tumeur ne cessant de s’accroître. Au bout de six moislesbruitsducœurs’entendaienten arrière. La pression ne modifiait pas le volume de la tumeur, mais la peau était enflammée au niveau de la partie la plus proéminente. En juin 1876, elle se perfora et laissa écouler un pus épais, suivi d une grande quantité de matière caséeuse, présentant au microscope des globules qui ressemblaient aux globules de sang ou à des globules de pus atteints

1. The Lancet, may 23,1878, p. 736. .4èscess within thorax accompanied by pulsation, by John Topham.

niSTOBIOUE ET OBSERVATIONS. 43 ,

de dégénérescence graisseuse. La fistule persista longtemps. En novembre 1877, lamalade pouvait vaquer à ses occupations.

Ce cas est surtout curieux par l’abstention excessivement prudente à laquelle la crainte d’un anévrysme condandna le médecin. Repos au lit pendant trois ans ! Si la tumeur pulsatile est bien décrite, l’état de la plèvre gauche n’est pas précisé ; ce qui peut faire admettre que cet abcès pulsatile ne dérivait pas d’une pleurésie, mais d’une médiastinite ou de quelque autre lésion étrangère à la cavité pleurale.

Un médecin danois, le D*'Rrünniche, a publié un cas assez intéressant d’empyème pul-, satile terminé par la guérison*.

Ors. XXIV. Empyème sous-cutané pulsatile. —

En examinant un homme de 38 ans qui, depuis six mois, souffrait de dyspnée avec toux et fièvre, le D'' Brünniche trouva tous les symptômes objectifs d’un gros épanchement de la plèvre gauche.

Il y avait à la partie postérieure du thorax, à gauche, une tumeur qui s’étendait depuis l’angle de l’omoplate jusqu’à la dernière côte. La peau était normale à la surface de cette tumeur, qui était

1. Brünniche. El tilfalde of empyema subcutaneum pulsans. Hospitalstidende. 2 R. ix B., p. 63. Transmis par F. Levison, do Copenhague, au Jahresbericht, 1382, Bd. 12, p. 146.

l’empyème pulsatile.

fluctuante et présentait des battements isochrones à cenx du cœur. Ges pulsations étaient visiblés et palpables. On sentait, au niveau du dixième espace intercostal, un orifice qui faisait communiquer la tumeur fluctuante avec la cavité pleurale; cet orifice avait le calibre du doigt. On fit une ponction exploratrice qui donna du pus et permit de faire le diagnostic d’empyème pulsatile sous-cutané. On pratiqua ensuite la pleurotomie, qui permit de vider la plèvre ; après de nombreux pansements antiseptiqnes, le malade put quitter l’hôpital au bout de 40 jours.

Le D'C. K. Pel (d’Amsterdam) a relaté dans le Berliner Jdinische Woschenschrift une observation beaucoup plus complète et plus curieuse par la disposition anatomique de l’épanchemenl et par l’erreur de diagnostic qui en résulta*.

Obs. XXV. Sur un cas extraordinaire d’empyème. — Un homme de 32 ans, bien portant jusqu’alors, tombe malade en décembre 1883 :

frisson violent, point de côté à gauche, fièvre vive, toux et crachats un peu colorés. Il prend le ht. Au bout de quatre semaines, voyant que la guérison se faisait attendre, il entre à l’hôpital. On constate alors (l” janvier 1884) qu’il est amaigri, dyspnéique, que le pouls est fréquent (116), qu’il y a de la fièvre (38‘>,5), que les lèvres

1. Berliner Klinische Wochenschrift, 2S février 1884, n- 8, p. 113.

HISTOHIQÜE lîT OBSERVATIONS. 45

sont un peu cyanosées. La moitié gauche du thorax est plus bombée que la moitié droite, et ne se dilate pas au moment de l’inspiration. Les espaces intercostaux de la partie inférieure du côté gauche sont effacés. La percussion donne une matité absolue en avant depuis la clavicule jusqu’au rebord costal inférieur. Le murmure vésiculaire est aboli dans toute cette étendue; plus de vibrations vocales; la pression est douloureuse sur tout le côté gauche.

En arrière on constate une voussure de ce même côté gauche, sans oedème de la paroi, même silence à l’auscultation, même matité, même absence de vibrations. Le poumon droit paraît sain.

Les bruits du cœur sont sourds et leur maximum siège à droite du sternum. On diagnostique un épanchement pleural gauche abondant et, vu l’état général, probablement purulent. Une ponction exploratrice confirma le diagnostic d’empyème. Avec l’appareil Potain, on retira 7S0 grammes de pus. Le lendemain la pleurotomie postérieure fut faite avec lavage antiseptique. Le soulagement fut peu notable, la fièvre persista ; le pouls resta entre 100 et 150, la respiration entre 10 et 18 par minute, la fièvre monta à 40‘>,5.

Le 7 janvier l’état général est mauvais, la nuit a été agitée, le pouls est faible, irréguher (121). La température est à 10“ le soir, aprèsun frisson; elle tombe à 38“,6 le matin, et à 37“ à midi. On pense à la pyohémie.

Le pansement ayant été enlevé , on constate une voussure de la région précordiale, entre la

4e l’emi'yème pulsatile.

30 et la 5® côtes ; la tuméfaction, de la largeur de la main, commence à 1 centimètre du sternum et s’étend au mamelon. On ne trouve pas le cœur; mais, entre la 4-= et la 5'’ côtes, au miUeu de la ligne mamillaire, sur une étendue de 2 centimètres, on perçoit une ondulation qui semble venir des parties profondes ; cette ondulation persiste dans toutes les positions du malade, qu’il soit couché ou assis. A ce niveau, matité absolue; cette matité dépasse le foyer des pulsations, sur une hauteur de 14 centimètres et une largeur de 16. La surface de matité a la forme d’un triangle à angles mousses, ce qui fait penser à un épanchement péricardique. On fait une ponction entre la 3° et la 4'= côtes, à 3 centimètres en dedans de la ligne mamillaire, et on retire du pus. L’aiguüle n’est pas animée de pulsations. On fait une incision dans le troisième espace intercostal, en dehors du sternum ; le pus sort en abondance par jets isochrones auxbattements du cœur. On retire ainsi un litre et demi de pus, on lave la cavité, on draine et on panse à l’iodoforme. Le doigt introduit dans la cavité percevait les battements du cœur. Le malade éprouva du soulagement, cependant la température monte à 40° le soir, le pouls est à 140, la respiration à 52.

Le lendemain la dyspnée est intense ; il y a eu un frisson, avec 40°,1.

On renouvelle le pansement, on lave la cavité, U ne sort pas de pus.

Le 10 Janvier, trois jours après l’opération, le malade meurt.

HISTORIQUE ET OBSERVATIONS. il

Autopsie. — La plèvre viscérale gauche est œdématiée, épaissie, avec petits foyers purulents autour de l’incision. Le péricarde est épaissi, mais ne contient pas de liquide dans sa cavité ; il n’y avait pas d’épanchement péricardique. Ala partie interne du poumon gauche, on trouve une cavité de la grosseur du poing, contenant des membranes sanieuses. Cette cavité est en contact avec l’auricule gauche du cœur ; elle a été ouverte par la pleurotomie antérieure. Elle couvre les 3/4 de la surface interne du poumon gauche, dont le lobe inférieur atélectasié présente des abcès miliaires. La face externe de la poche est adhérente à la paroi thoracique. En arrière se trouve une deuxième cavité communiquant avec l’extérieur par une fistule entre la 8'’ et la 9® côtes.

Le cœur est sain quant aux valvules, mais le myocarde est jaune à la coupe. Rate grosse et molle. Donc il y avait deux pleurésies enkystées, ne communiquant pas l’une avec l’autre : l’une, ponctionnée le 2 janvier, était en voie de guérison et ne contenait plus de pus ; l’autre encadrait le cœur depuis la 2° ou 3® côte jusqu’au diaphragme : par conséquent, cette cavité purulente et le cœur formaient un tout indissoluble. La membrane péricardique avait presque l’épaisseur du doigt, et les deux feuülets adhéraient.

L’auteur conclut qu’une suppuration enkystée de la plèvre limitrophe du péricarde [pericarditis suppiirativa externa) et siégeant à la partie antérieure gauche du thorax présente

l’EMI’YKME pulsatile.

les mêmes symptômes qu’un épanchement purulent vrai du péricarde.

Quant aux pulsations, perçues seulement en avant, elles s’expliquent par le voisinage immédiat du cœur, dont les battements renforcés par l’épaississement péricardique se transmettaient à la collection purulente.

Certes l’observation de M. Pel a, au point de vue de l’histoire générale des pleurésies purulentes, un grand intérêt ; cet intérêt est amoindri quand on se borne à envisager la question étroite de l’empyème pulsatile. Les ondulations étaient très faibles, elles étaient très limitées ; elles n’ont pas évoqué dans l’esprit des cliniciens qui les observaient les cas remarquables antérieurement publiés par Mac Donnell, Aran, Stokes, etc., etc. Il est probable que M. Pel ignorait l’existence de ces cas , du moins il ne montre pas qu’il les connaissait, car il ne songe pas une seule fois à les citer et à les rapprocher de son cas personnel. Quelque complète, quelque bien prise que soit son observation, elle ne nous satisfait pas pleinement au point de vue de la clinique et de la nosographie des pleurésies pulsatilès.

Le D" Broadbent, dans le cours de leçons faites sur la pleurésie, est amené à citer un cas

uppii II .. 1 1 II . I, I .ipi.mp

niSTORIOUE ET OBSERVATIONS. 49

d’empyème pulsatile qu’il a personnellement observé'.

Obs. XXVI. — Unejeune fille de 19 ans, domestique, malade depuis deux mois, se plaignait de douleurs à la région cardiaque, de palpitations, de dyspnée et d’une grande faiblesse. Ces symptômes s’étaient montrés brusquement.

On constate, au premier examen, qu’elle est très oppressée, qu’elle peut à peine parler, qu’elle est cyanosée. La respiration était fréquente, le pouls petit, rapide etirrégulier, la température de 100“ Fahrenheit. Tout le côté gauche de la poitrine était immobile, avec matité absolue en avant et en arrière ; perte des vibrations thoraciques, süence à l’auscultation. On avait tous les signes d’un vaste épanchement pleural gauche.

Le cœur, comme on pouvait s’y attendre, était refoulé à droite et battait sous le mamelon droit. Mais, ce qu’il y a de curieux, c’est qu’il existait à l’ancienne place du cœur, à gauche, des pulsations isochrones à celles du cœur. On les voyait et on les sentait au niveau du cinquième espace intercostal et jusqu’à l’appendice xyphoïde. Comment expliquer ces pulsations ?

A la face dorsale, au niveau du dixième espace intercostal, depuis la colonne vertébrale jusqu’à l’angle de la côte et au delà, on voyait et on pçuvait sentir à la main des pulsations analogues à celles delà région précordiale. L’auscultation à ce