DIAGNOSTIC

Le diagnostic d’encéphalite pneumonique se présente aisément à l’esprit quand les signes nerveux surviennent, comme c’est habituel, à la défervescence de la pneumonie; lorsque ce sont les signes nerveux qui ouvrent la scène, le problème prend une toute autre difficulté.

Les éléments du diagnostic positif sont, rappelonsle brièvement : l’hyperthermie soudaine; l’installation brutale, isolément, simultanément ou successivement, d’un état convulsif, d’un état comateux, de paralysies, de troubles vaso-moteurs spéciaux, de phénomènes psycho-moteurs, sensoriels ou psychiques. La ponction lombaire, montrant un liquide clair, aseptique, sans modification albuminocytologique importante, permet d’affirmer qu’il s’agit d’accidents encéphalitiques.

Il faut éliminer toutefois, auparavant, diverses affections :

Les méningites aiguës, tout d’abord, et en particulier la méningite à pneumocoques. Celle-ci apparaît d’ordinaire à la fin de la période d’état de la pneumonie, parfois plus tardivement, à la convalescence. C’est elle qui pose à ce moment, et dès l'apparition des signes nerveux, le diagnostic différentiel le plus im-

portant. Ce sont surtout les encéphalites à forme comateuse, ou même simplement somnolente, qui prètent à confusion. En faveur de la méningite aiguë plaident : un syndrome méningé net, avec contractures plus intenses, plus difficilement réductibles que dans l’encéphalite; un trépied méningitique classique, avec céphalée violente, vomissements « en fusée », constipation opiniâtre. Mais c’est la ponction lombaire qui permet un diagnostic ferme, en donnant issue à un liquide purulent, ou simplement louche, mais de formule caractéristique (taux élevé d’albumine. Présence de nombreux leucocytes et de microbes).

Les méningites subaiguës, essentiellement la méningite tuberculeuse ne sont guère à envisager lorsqu'il s’agit d'accidents post-pneumoniques. Quand il s’agit au contraire d'accidents pré-pneumoniques, la méningite tuberculeuse peut poser un problème cliniquement très délicat, et que seule la ponction lombaire est capable de résoudre en révélant une réaction méningée biologique et la présence du bacille de Koch. Il est probable qu’à l’époque où la ponction lombaire était encore inconnue, bien des cas étiquetés « méningites curables >» où « méningisme » n'étaient autres que des encéphalites. (Cf. ROMME : Le méningisme. Presse Médicale 1896).

L’otite moyenne suppurée, qui peut être à l’origine d’une infection méningée, peut aussi réaliser, par mécanisme réflexe, un tableau clinique analogue à celui de l’encéphalite aiguë. L’otite est une complication

fréquente de la pneumonie infantile, et au cours de

en ——

celle-ci l'inspection des tympans doit être systématitique. Le diagnostic peut être, d’ailleurs, difficile et n’est pas toujours tranché par l'examen des oreilles, en particulier chez le nourrisson.

La spasmophilie peut simuler les formes convulsives de l’encéphalite. En présence de convulsions, on recherchera donc toujours les petits signes associés qui peuvent traduire la spasmophilie : signe de Chvosteck, signe de Trousseau, signe du péronier, spasme glottique; on recherchera les stigmates de rachitisme, l’hypocalcémie. C’est surtout de 6 mois à 2 ans que le diagnostic peut se poser entre encéphalite et spasmophilie.

Les convulsions par « spasme du sanglot » peuvent être, elles aussi, à différencier des convulsions de l’encéphalite. « Il s’agit de convulsions survenant chez un nourrisson indemne de toute tare organique du système nerveux, d’hérédo-syphilis et de spasmophilie; ces convulsions sont intimement liées à une crise de sanglots qui aboutit à l’apnée et à la perte de connaissance » (F. IÉvy. Thèse Paris 1932). Outre ce mode d'apparition bien définie, ces convulsions ont pour caractères de ne se répéter que rarement, et de ne pas s'accompagner de fièvre. Elles se distinguent donc assez facilement des convulsions encéphalitiques.

Les convulsions dites « par hyperpyrexie » ou envisagées comme « équivalents du frisson chez l’enfant », sont, bien plus que les précédentes, parfois délicates à éliminer. Elles ont surtout pour trait

distinctif de ne pas se renouveler à intervalles rapprochés; mais, comme y insiste Comgy, les observations d’épilepsie infantile dont la constitution a été précédée d’une grande crise éclamptique fébrile, sont loin d’être rares. La notion d'infection n’est pas toujours retrouvée. Ces convulsions hyperpyrexiques de l'enfance, même réduite à une seule crise, traduisent peut-être une atteinte encéphalitique et non un phénomène général; en tout cas leur pronostic ultérieur est loin d’être toujours bénin.

Les autres diagnostics différentiels se posent moins souvent.

L’hémorragie méningée peut être suspectée après un accès convulsif quand on note des parésies ou des paralysies transitoires, des troubles oculaires importants. S'il s’agit d’un nourrisson, la tension de la fontanelle domine tous les symptômes. Le problème est résolu, là encore, par l’examen du liquide C.R. et si celui-ci n’est pas tout à fait concluant, par l’évolution proche.

La poliomyélite antérieure aiguë a pu être envisagée quand le début se fait d'emblée par des phénomènes paralytiques (H. GRENET, Soc. Péd., 3 déc. 1935. Obs. N° 1), mais l’amyotrophie progressive et

les troubles électriques viennent rapidement éclairer le diagnostic.

Les tumeurs cérébrales sont capables de donner

un tableau très voisin de celui d’une encéphalite

aiguë à signes infectieux peu marqués. C’est toute-

re

fois fort rare. En règle, l'examen du liquide C. R, et surtout l'examen répété du fond de l’œil, permettent le diagnostic. Si la stase papillaire peut, très rarement d’ailleurs, s’observer dans l’encéphalite aiguë, elle n’est que tout à fait exceptionnellement persistante et progressive.

L’abcès du cerveau est rarement à discuter. Pourtant, lorsque la pneumonie s’accompagne d’otite, que les symptômes infectieux sont très accentués, qu’il existe des signes d’hypertension intra-crânienne, la question de l’abcès cérébral peut se poser, et ce n’est que l’évolution qui permet de conclure,

Enfin, lorsque l’encéphalite pneumonique débute, cliniquement, avant l’apparition du foyer pulmonaire ou lorsque la pneumonie reste méconnue, il peut encore y avoir lieu d’envisager le diagnostic d’encéphalite épidémique de Von Economo-Cruchet.

Les manifestations de début, somnolence, mouvements anormaux, troubles oculaires, peuvent être analogues dans les deux affections. Mais en règle, le début est beaucoup plus insidieux dans l’encéphalite épidémique; les accidents sont moins bruyants, plus durables, progressifs; l’hyperglycorachie est plus constante et en général plus marquée; l’évolution se fait, dans la suite, par poussées successives, jusqu’à la constitution éventuelle d’un état parkinsonnien.

A la période des séquelles, devant tel syndrome convulsif, moteur ou psychique, ce n’est que l’anamnèse qui permet de rapporter les troubles observés à une pneumonie compliquée d’atteinte cérébrale et autorise le diagnostic rétrospectif de l’encéphalite.