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; sa parole est pénible; entrecoupée de quintes de toux qui. s’accompagnent d’expectoration muco-purulente très abondante, mousseuse et aérée. On entend des râles diffus de bronchite des deux côtés, et à la base gauche, il existe de la matité ; le murmure vésiculaire est très diminué ; la pectoriloquie aphone

% | et l’égophonie sont nettes. Enfin da ponction exploratrice

RS ramène quelques centimètres cubes de liquide citrin riche en

placards endothéliaux. #

* Le cœur est augmenté de volume, la pointe bat dans le

sixième espace sous le mamelon ; son choc est vibrant et étalé.

Le bord droit du cœur s'étend jusqu’à 2 centimètres du bord

droit du sternum, La matité transversale est augmentée. Dans

/ toute l'aire précordiale, on perçoit un frémissement systolique

quiest à son maximum au niveau de la pointe et un peu en

dedans d'elle. Il existe enfin un souffle systolique en jet de. vapeur à Ja pointe, souffletrès rude se propageant vers l’aisselle et vers l'appendice xyphoïde. En outre à la base, au niveau du deuxième espace intercostal droit, on trouve un souffle systolique rude et râpeux, très différent par son timbre du souffle systolique perçu à la pointe. Ce souflle aortique. se propage derrière le sternum vers la base du cou et sous la clavicule. Le pouls bat à 84 à la minute, il est ample et bondissant, régulier.

La tension maxima est : 18 au Pachon, la minima : 8.

Le foie augmenté de volume déborde les côtes de trois travers de doigt ; il est lisse, régulier et légèrement douloureux au niveau de son lobe gauche.

Les urines sont rares (600 gr. par 24 h.), foncées ; elles renferment 6 grammes d’albumine par litre au tube d'Esbach et elles contiennent des cylindres granuleux.

Le sérum sanguin renferme o gr. 95 d'urée par litre et la constante uréo-sécrétoire est à 0,244.

Cet ensemble de symptômes s'accompagne d’un état général grave. Le malade est abattu, prostré, somnolent. Sa päleur frappe au premier abord, s'accompagnant de léger œdème de la face, de cyanose des lèvres, de distension très marquée des jugulaires. Mais malgré cette pâleur cireuse, il n'existe pas d’anémie notable. Le sang renferme {.000.000 d’hématies et

ES A 2 12.000 leucocytes par millimètre cube. Il existe une légère polynucléose (74 0/0).

Pendant la première semaine du séjour du malade dans le service, on ne note aucune modification importante. Les œdèmes et la dyspnée persistent, l’état général resté précaire : la température oscille entre 36* et 37‘. Cependant, dès ce moment on note l'extrême variabilité des symptômes cardiaques. Les souffles perçus varient quotidiennement d’intensité, de tonalité, de timbre. De même, le frémissement précordial est tantôt net, tantôt léger.

Le 15 mars, trois symptômes nouveaux apparaissent ; fièvre,

diarrhée, hématurie. L... se plaint defrissons légers, de céphalée, de malaise ; sa température monte à 39° et va s’y maintenir pendant plusieurs jours, oscillant entre 375 et 39°. Cette - température à grandes oscillations fait penser à une septicémie. L'ensemencement du sang pratiquée à cette époque est resté stérile. En même temps apparaît de la diarrhée séreuse, fétide,

profuse ; le malade a 10 à 12 selles par vingt-quatre heures ; il

n'a pas eu d’hémorragies intestinales. Enfin les urines déjà foncées et albumineuses les jours précédents sont à partir de ce jour franchement hémorragiques. A cette même date on constate que Le souffle mitral systolique si net les premiers jours a presque complètement disparu, de même que le frémissement apexien, Au contraire le souffle systoliqué de la base est devenu beaucoup plus net, plus rude, et en outre on perçoit à la base sur le bord droit du sternum un frémissement cataire systolique:

Le 17 mars, le malade présente l’aspect d’un typhique. La température élevée, la diarrhée profuse, l’abattement et l’indifférence du malade, la mégalosplénie traduisent la septicémie. Les urines sont toujours rares, très riches en albumine (6 gr.) franchement sanglantes. Une éruption de purpura est apparue aux membres inférieurs, sur l'abdomen, aux avant-bras, à la face postérieure des bras. Les éléments purpuriques sont petits, nets, isolés. IL n’y a à cette époque ni hémorragie gingivale, ni épistaxis, ni hémorragie intestinale. La température est à 39° ; le pouls bat à 110 ou 120. Jusque-là régulier et bien frappé, il est devenu inégal etirrégulier.

Le 21 mars, l'aggravation de l’état SRE est manifeste. Le malade œdématié est amaigri ; lethorax et les bras sont décharnés, la face est excavée, le facies est d’une pâleur extrême, des sueurs froides couvrent les téguments, sueurs profuses obligeant à changer le malade plusieurs fois. La diarrhée et l’hématurie persistent ; l’éruption de purpura pâlit un peu. L'endocardite est toujours manifeste (souffle systolique net à la pointe et à la base); en outre on perçoit au foyer aortique un souffle diastolique aspiratif à propagation none nale. |

Le 23 mars, le malade est en état de bn) la prostration est extrême, l’adynamie progressivement croissante. La diarrhée, les sueurs, l’hématurie persistent. Enfin, sans point de côté, sans accentuation de la dyspnée, sans élévation de la température le malade fait une hémoptysie assez abondante de sang rouge. Le cœur est très irrégulier, le pouls rot et flans Le malade meurt dans la nuit.

L’autopsie pratiquée vingt-huit heures après la mort montre une infiltration œdémateuse généralisée ; il existe de l’ascite, de

Jl’hydrothorax, de l’hydropéricarde léger.

Les poumons présentent des lésions œdémateuses et apoplectiques ; les deux bases sont farcies d’infarctus récents ; en particulier à la base gauche on trouve un gros infarctus du volume d’une mandarine. A la partie inférieure du lobe supérieur de ce même poumon on trouve de même un gros infarctus.

Le cœur pèse 740 grammes ; il est globuleux ; le ventricule gauche est très hypertrophié, l'oreillette gauche est dilatée. Il existe des lésions valvulaires aux orifices aortique et mitral. Les sigmoïdes aortiques sont soudées les unes aux autres limitant un orifice étroit insuffisant et inextensible qui ne laisse passer que péniblement la pulpe de l'index. Les sigmoïdes sont en outre épaissies, hérissées de végétations en choux-fleurs, molles et friables, végétations reposant sur une base solide, dure, calcaire, du volume d’un pois. Une grosse plaque végétante se retrouve sur l'aorte ascendante, étendue à une surface grande comme une pièce de 5o centimes. Les valvules de la mitrale sont également épaissies et présentent sur leur bord

MONT IVe

libre des végétations d’endocardite. On ne trouve rien sur les

Piliers ni sur le reste de l'endocarde.

Le foie pèse 1.920 grammes, c’est un foie muscade typique.

La rate pèse 270 grammes, elle est molle et diffluente.

Le pancréas est très scléreux, dur, volumineux.

Les reins pèsent 270 et 285 grammes ; leur capsule est normale. La substance corticale est très épaisse, pâle et on y rencontre tant dans le rein droit que dans le rein gauche de petits kystes. Les pyramides au contraire sont foncées, violacées, tranchant sur la pâleur de la substance corticale.

Le bassinet, l'uretère et la vessie sont normaux.

Un fragment de végétation aortique prélevé aseptiquement, flambé et ensemencé à donné sur gélose des cultures pures de pneumobacille de Friedlænder. |

\ | OBSERVATION II (Inédite)

Jeune homme de 24 ans, très robuste. Ne présente dans ses antécédents qu’une fièvre paratyphoïde survenue il y a trois ans. , AS \ | Le 4 avril à son réveil, il ressent un malaise qui l’oblige à garder le lit. La nuit suivante, des frissons surviennent, et à partir de ce moment jusqu'au 20 avril, le malade présente plusieurs accès de fièvre intermittente typique. La recherche du paludisme est négative.

20 avril. — La courbe de température change de type et devient continue entre 39° et 4o°. Le sérum n’agglutine pas le bacille d’Eberth.

26 avril. — Nouvel accès intermittent avec frisson particulièrement intense et ascension de la température à 41°. L’hémoculture révèle alors la présence d’un bacille encapsulé, ne prenant pas le Gram et possédant les caractères du pneumobäcille de Friedlænder. Le sang renferme 4.500.000 globules rouges et 15.000:globules blancs par millimètre cube.

29 avril. — Sauf un peu de pâleur et d’amaigrissement, l’état général est satisfaisant. Le malade dort bien, n’est pas abattu

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et les fonctions psychiques sont intactes. La température est à 39°, le pouls bat à 105. L'anorexie est à peu près complète, la langue est humide; très saburrale. Rien au BROLYRE Il n’y a ni diarrhée, ni vomissements.

A l’auscultation du cœur on entend au foyer apexien un soufile systolique rude et râpeux se propageant vers l’aisselle et perceptible sur toute la surface du cœur.

- L'examen de l'appareil pulmonaire est négatif. |

La rate est normale, le foie indolore à la palpation ne déborde pas les fausses côtes. |

Il y a quelques jours le malade s’est plaint de douleurs en urinant et ses urines auraient été franchement sanglantes. Du reste un examen de laboratoire décèle dans l’urine la présence d’hématies. Le rein est inaccessible à la palpation.

On n'observe aucun trouble à l'examen du système nerveux et en particulier aucun symptôme méningé.

Au niveau de la face externe de la cuisse gauche existe une tuméfaction légèrement rosée due à une injection sous-cutanée d'essence de térébenthine.

29 avril. — A Ja suite d’une injection intraveineuse de 1 centimètre cube de collobiase d’or, la température monte sans frisson à 38°. Cette ascension est suivie de transpiration profuse. Les jours suivants, on continue les mêmes injections à doses progressives jusqu'à 3 centimètres cubes sans provoquer de choc ni d’abaissement de la température.

5 mai. — La température qui était à peu près continue les jours précédents, change de type et devient oscillante etintermittente. Chaque jour on observe deux grands frissons avec ascension thermique entre 4o et 40°, puis chutes de température très passagères entre 38° et 36° avec sueurs profuses. Du 7 au 10 mai le malade reçoit quotidiennement une injection sous-cutanée d’un vaccin préparé avec son propre microbe.

6 mai. — Aggravation évidente. L'amaigrissement fait des progrès considérables, le facies est d’une pâleur frappante. L'intelligence reste pourtant lucide. Pouls à 105. Température : 36°. FR :

Le souffle mitral existe toujours avec tous ses caractères.