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Nous avons cherché la présence d’embolies microbiennes, comme le décrivaient les auteurs américains, et bien qu’ils disent qu’une fixation à l'alcool est indispensable, par le procédé ordinaire (Bouin), nous avons constaté la présence, soit après coloration à l’hématéine, soit par les ro de Gram, d’amas microbiens caractéristiques dans certains capillaires, dans ccrtains glomérules où on retrouve une ou deux anses glomérulaires oblitérées par de petits amas microbiens denses, alors que le reste du glomérule est indemne. Nous avons retrouvé d’ailleurs de ci de là des microbes isolés, peut-être développés post mortam. Sans nous étendre plus longuement sur les lésions de voisinage, nous signalerons la faiblesse de Îa réaction inflammatoire autour des nids microbiens, qui permettrait d’expliquer l’évolution vers la sclérose des lésions de l’endocardite subaiguë, alors que la suppuration est la règle dans l’endocardite aiguë. Nous n’avons pas trouvé de microbes dans les glomérules cicatrisés,

L'intérêt de cette observation réside non seulement dans l’étude clinique, puisqu'il s’agit d’une endocardite végétante évoluant uniquement sous la double allure d’une affection cardiaque et d’un syndrome azotémique, mais surtout dans les examens anatomiques. Les lésions rénales qui y sont constatées sont identiques aux lésions de glomérulo-néphrite décrites par Libman et Baehr.

OBSERVATION VI (Lyon Médical 1924, MM. Devic, FoNTANEL et DuRraAND)

Homme de 34 ans, peintre en bâtiments, entre le 25 novembre 1921 dans le service du Professeur Roque, parce qu’il est essouflé. Antécédents héréditaires sans intérêt ; personnellement, alcoolisme avoué, trois ou quatre litres de vin par jour, syphilis niée. A 25 ans, rhüumatisme articulaire

mure

aigu fébrile (genoux et bras), obligeant le malade à garder le lit pendant près d’un mois: rien n’attire alors l'attention sur le cœur, Le malade fait la guerre dans l'infanterie ; envoyé en Orient, il présente quelques accès de paludisme et est évacué pour dysenterie, en juillet 1916 ; reparti au front, il est évacué à nouveau en mars 1918 pour laryngite. Depuis ce moment, il tousse, mais c’est seulement à partir de mars 1921 qu’apparaissent des accidents sérieux : affaiblissement, sensation de barre épigastrique et surtout essouflement.

Pendant le mois qui précède l’admission à l’hôpital, le patient est confiné au lit, avec une toux fréquente, de Foppression au moindre effort et même des crises de dyspnée paroxystique nocturne.

A l’entrée, malade un peu pâle, sans œdème des membres inférieurs, quelques râles de congestion aux deux bases, sans signes ,d’épanchements pleuraux. Au cœur, pointe dans le sixième espace, à trois centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire; pas de frémissement. A l’auscultation : 1° souffle systolique en écharpe, s'étendant de l’aisselle gauche à la clavicule droite ; il présente deux maxima: base et pointe ; 2° souffle diastolique ayant son maximum sur le bord gauche du sternum, dans le troisième cspace, et ‘ s’entendant encore à la pointe. Pouls à 100. Tension (palpatoire), 15/5. à

La rate n’est pas perçue; le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt. Les urines contiennent de l’albumine, pas de sucre. La température oscille entre 37°5 et 37°8 les quatre premiers jours, pour monter à 38°5 le 1 décembre et redescendre, au bout de trois jours, entre 37°4 et 37°8.

Mais l’état du malade:s’aggrave rapidement. Il apparait de l’æœdème des membres inféricurs, le souffle diastolique prend un timbre piaulant, musical et on constate, sur tout Je corps, de petites taches rouges, s’effaçant à la pression du doigt. Malgré l’absence de grosse rate et une première hémoculture négative (7 décembre), on pense, dès cette époque, à une endocardite infectieuse.

A partir du 16 décembre, la température s’élève brusquement pour atteindre 40°6 le 18 décembre et se maintenir au-dessus de 38° pendant huit jours, Cette élévation thermique coïncide avec un infarctus pulmonaire droit. Le 28 décembre, avec une température de 39°, on reprend du sang, d’abord à la veine, puis par ponction du foyer d’infarctus : les deux cultures donnent du streptocoque viridans. À partir du 27 décembre, jusqu’au 6 janvier 1922, on fait tous les jours une injection sous-cutanée d’un vaccin (250 milions), préparé avec le microbe qu’on vient d'isoler. Pendant ce traitement, la température suit une courbe lentement, mais très régulièrement ascendante, passant de 37°6 le premier soir, à 38°2 à la fin du traitement. Les deux jours suivants, brusque clocher à 39°8. (D’autres malades ont présenté, à la même époque, dans la même salle, les mêmes phénomènes d’allure grippale). Ce fait nous parait rendre très difficile l’interprétation de cette poussée thermique.

Le 13 janvier, l’œdème des membres inférieurs a augmenté, atteignant les organes génitaux ; oligurie et hématurie,

23 janvier. — Depuis quinze jours, le malade est au régime déchloruré, sans que les œdèmes se soient modifiés; on essaie le chlorure de calcium. ;

25 janvier. — Reprise de la vaccinothérapie à dose double (500 millions) par jour.

2 février, — On abandonne le chlorure de calcium, qui n’a donné que des déboires : ascite, foie débordant d’un travers de main, diurèse de 400 à 700 grammes par jour ; le poids du malade a augmenté d’un kilo en cinq jours.

8 février. — On cesse la vaccinothérapie, La température ne dépasse pas 37°6 le soir, depuis quelques jours. Depuis la cessation du chlorure de calcium, remplacé par la théobromine, la diurèse a atteint trois litres pendant quelques jours et se maintient à un litre et demi.

14 février. — Il semble y avoir une légère amélioration dans l’état du malade, qui se dit moins oppressé. Les œdèémes ont légèrement diminué,

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24 février. — La température reste entre 37°5 et 38°. Mais, depuis quelques jours, la dyspnée est redevenue plus vive et on retire aujourd’hui 700 centimètres cubes de la plèvre droite.

22 mars. — Depuis un mois, on avait l’impression que le malade s’améliorait. On avait, à quatre reprises, ponctionné alternativement les deux plèvres. Sous l'influence de ce traitement, des tonicardiaques, la dyspnée avait beaucoup diminué et le malade avait perdu dix kilos : la diurèse restant presque toujours au-dessus d’un litre et demi. Pourtant, le malade s’était refusé à continuer plus longtemps le régime déchloruré et on avait surpris plusieurs fois des boissons alcooliques qu’il s’était fait apporter du dehors. Depuis deux jours, la diurèse est retombée à 600 ou 800 grammes et les œdèmes sont à nouveau considérables. Le foie est douloureux et dépasse l’ombilic. Pour la première fois, ce matin, on sent le pôle inférieur de la rate dans les grands mouvements respiratoires. Au cœur, mêmes signes, mais le souffle diastolique a perdu son timbre piaulant.

8 avril. — Bien qu’on continue à ponctionner régulièrement les plèvres tous les trois ou quatre jours, le foie est toujours énorme, les œdèmes ont encore augmenté.

17 avril. L'état est plus critique qu’il n’a jamais été : dyspnée extrême, quelques crachats hémoptoïques.

18 avril, — L’expectoration n’est plus sanglante ; légère amélioration de la dyspnée ; la température était hier suir à 39°2, ce matin à 39°5.

21 avril. — La température est retombée à 37°6.

15 mai. — Les épanchements continuent à se reproduire avec une rapidité extrême et l’oppression du malade est toujours telle que tantôt tous les deux jours, tantôt tous les quatre au maximum, il faut ponctionner les deux plèvres ; on retire chaque fois de 1.000 à 1.600 grammes de liquide.

1° juin. — Depuis quinze jours, l’état s’est nettement amélioré. On peut maintenant espacer les ponctions de cinq à six jours. L’œdème n'existe plus qu’au niveau du dos du pied. Au cœur, pour la première fois, en palpant la pointe,

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on sent un petit frémissement systolique. Le souffle diastolique de la base a complètement perdu son timbre piaulant et repris son caractère moelleux classique.

1‘ juillet, — Le malade se lève maintenant et est descendu dans la cour, malgré la défense qui lui en éait faite; depuis un mois, il n’a été ponctionné que deux fois, le 2 et le. 12 juin, et la dernière thoracentèse n’a parmis de retirer que 750 centimètres cubes à droite et 450 à gauche. La température reste subfébrile, atteignant 37°6 et 37°8 tous les soirs.

5 juillet. — Les ponctions exploratrices sont négatives aux deux bases : le malade se plaint, depuis quelques jours, de douleurs occupant la moitié supérieure du thorax, avec irradiation dans les deux bras et sensation de dyspnée, sans toux ni expectoration. À part cet incident, il n’y a pas de modification notable.

Le 14 août, le malade quitte le service ; la température n’est pas complètement revenue à la normale et reste entre 37°2 et 37°6, mais l’état fonctionnel ‘est relativement satisfaisant ; le malade descend tous les jours dans la cour et remonte à pied, quoique lentement, les quatre étages de la salle.

Des examens de laboratoire, pratiqués pendant le séjour, nous retiendrons seulement les résultats suivants : :

1° Trois hémocultures pratiquées après la dernière vaccination, toutes trois négatives. É

2° L'existence vérifiée à plusieurs reprises de globules rouges dans les urines, le plus souvent en petite quantité. .

3° L’azotémie jamais élevée, oscillant entre 0,40 et 0,56 par litre ; |

4° Un Wassermann positif,

DEUXIÈME SÉJOUR Le malade rentre le 26 septembre 1922, à l’hôpital Desgenettes, pour y être expertisé ; il y demeure ensuite, en raison de la gravité de son état Depuis sa sortie de l’Hôtel-Dieu, il a, en effet, présenté de nombreuses crises d’oppression, surtout nocturnes.