DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL RU

La vaginite se reconnaît au spéculum, on n'y trouve pas : d’ulcération ; l'irritation de la vulve et des parties internes des cuisses est due exclusivement aux sécrétions du vagin.

Le diagnostic de la métrite par infection blennorrhagique.

men microscopique ue 4 déc celer Lo. London présence du bacille de Koch 4E les tubereules, , avant de s'ulcérer, se présentent, ‘comme sur la langue el ee autres muqueu-

ses, sous forme de grains transparents opaques el jaunûtres. La présence de la glaire sur le col est un indice constant de l’endométrite cervicale, ainsi que l hype éresthésie du col et

son augmentation en volume, sà rougeur et ses ulcérations. F

En introduisant le cathéter utérin, on voit qu'il joue facilement dans le canal cervical, lorsqu'il ÿ à métrite cervicale; il s'arrête au contraire au niveau de orifice supérieur si le corps est indemne.

L ulcération peut être confondue avec des ulcérations dues à la syphilis, au cancer, à la tubereulose et à la serofule ; la

(4) Jouin.

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Dans les endométrites infectieuses comme dans les endométrites diathésiques et constitutionnelles, le traitement mixte, | c'est-à-dire général et local, doit s'imposer à l'esprit de tout = | praticien.

(Hérault) : one ne (Haute-Marne) :

Saint: Sauveur (Hautes-Pyrénées) ; Salies et Saint-Boës Be

| Pyrénées) : Luchon (Haute-Garonne) ; -Lamalou (Hérault) :

Orezza (Corse) ; Oriol (Isère) ; Barbota (Gers); Vichy (Allier) ; :

La Bourboule, Mont-Dore (Puy-de-Dôme), ete. (1 , Mais il faut se” rappeler que les eaux minérales, plus encore que l'hydrothé= rapie, ont de graves inconvénients lorsqu'elles sont employées prématurément avant l'extinction des phénomènes aigus (2). Les bains de mer agissent par les substances dissoutes et par voie réflexe sur les vaso-moteurs de la matrice, d'où la résorpuion rapide des exsudats.

(1) Martineau.

(2) Courty, loc. cit.

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Fo est : ainsi ie S 1 Ya ee concomitante, on di Fe Me PET ARE à ter par des injections froides de ratanhia, feuilles de noyer, PS SE A ne tannin, extrait de saturne, alun, sulfate de cuivre, ete., Gp ie AS RENE OR La métrite du col, dans sa forme légère, doit être traitée. par RTS PASS le repos et localement par des bains tièdes, prolongés, lavage ka RAR dans le bain, injections vaginales très chaudes avec de l’eau AMIE additionnée de sel marin ou de glycérine, avec les solutionsde sublimé au 1/5000, eau phéniquée au 4 /100, créoline. De légers purgatifs salins ou huileux, faciliteront la décongestion, - et la douleur sera combattue par des cataplasmes sur l’abdomen. i pe Aran, pour calmer la douleur, portait sur le col de l'utérus divers calmants : extrait thébaïque, extrait de belladone, NE laudanum. Il versait par le spéculum un ou deux grammes de laudanum sur le col bien essuyé, y jetait un peu d’amidon qui faisait magma avec le laudanum et il le retenait avec un tampon de coton.

Dans la forme suraiguë, qui D presque toujours blennorrha-

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gique, il est impossible d'établir un traitement local. Le vagin est enflammé, douloureux, de telle sorte que la malade, nonseulement ne permet pas l'introduction du spéculum, mais encore redoute le simple toucher vaginal : dans ces conditions, on se contentera de bains émollients et de lavages, jusqu’à ce que la première inflammation s’atténue.

Le traitement local diffère un peu suivant qu'on a affaire à une multipare où à une nullipare. Chez la première, l’orifice externe étant presque toujours entr’ouvert, on peut agir facilement sur la muqueuse cervicale, tandis que chez la sèconde on est obligé de dilater artificiellement le col. Cette dilatation peut être rapide ou lente. La dilatation rapide se fait par débridement ou au moyen de dilatateurs métalliques à deux, trois ou quatre branches. Un des meilleurs est celui de Sims à quatre branches.

L'inconvénient de la dilatation rapide est qu’elle produit des déchirures. La dilatation lente se fait au moyen de la tenteéponge, de la laminaire, du tubello, ete., ete.

D’après Porak, le meilleur procédé de préparation des éponges aseptiques, consiste à les laisser séjourner trois ou quatre jours dans une solution d’éther iodoformé ; le sublimé fait perdre aux éponges leur extensibilité, tandis que pour la laminaire, le meilleur procédé est celui conseillé par Dirner.

Ce procédé consiste à laisser les tiges de laminaire en permanence dans une solution de sublimé dans l'alcool à 4/100. A cette dose, le sublimé retenu à la surface de la tige ne fait courir aucun risque d'intoxication. Le tubello est de beaucoup inférieur à la laminaire, qui doit lui être préférée.

Le col de l’utérus se laisse beaucoup plus facilement distendre que le corps. Il prend l'aspect infundibuliforme ; la partie la plus étendue correspond à l’orifice externe. Cette dilatation permet l'inspection directe, et par conséquent le traitement devient plus facile.

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antiseptique, dont ils sont imprégnés, mise et retenue au eon- “fact de la muqueuse utérine, au fur et à mesure que cette ee sir sous l'influence ne l'ampliation de la

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cavité. » de D D ES PER e ADS LEA

La muqueuse nn ses saillies, par ses cryptes, ces cœcums glandulaires, offre la disposition d'un. réceptacle d'éléments pathogènes profondément enfouis et inaccessibles à une action superficielle. SCT

Vous aurez beau instiller, gratter A SN ue essuyer cette surface malade, votre intervention sera insuffisante ; mais après la dilatation on multiplie la surface, on l’étale, on amincit la muqueuse, par conséquent les glandes s'effacent et les eulsde-sac profonds seront représentés par de simples dépressions. |

Si cette dilatation se fait par la tente-éponge, on a un contact continu entre le corps dilatant, et la surface dilatée, et alors

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c'est une action continue non plus topique, mais en réalité antiseptique. Assez souvent, après avoir dilaté et lavé le col, un le tamponne lâchement avec la gaze iodoformée. Ce pansement est enlevé au bout de 24 heures et renouvelé tous les 8 jours, il peut remplacer le grattage. Ce traitement seul suffit pour les endométrites peu accentuées ; mais si l’inflammation est ancienne et que l’action curative de ces agents échoue, on aura recours, comme pour l’endométrite du corps, au curetage.

Manuel opératoire de la dilatation du col. — La malade peut être placée dans la position génu-pectorale ou dorsale. La première est préférable : on introduit une valve de Sims des plus larges, qu’un aide, placé à gauche de l’opérateur, tient en relevant fortement le périnée. Pour empêcher le col de remonter, on le saisit au moyen d’une érigne ou des pinces de Museux à griffes affrontées, et on tire légèrement vers la vulve. On prend la tente-éponge, qui est conservée dans une solution d’éther iodoformé. Pour éviter l’action irritante de l’éther, on saisit la tente-éponge par l'extrémité de son fil, et en faisant un mouvement de rotation, on fait évaporer l’éther. On enduit ensuite la tente d'un corps gras, et on la porte exactement dans le canal cervical, au moyen du porte-éponge de Barnes ou d’une simple pince hémostatique longue. Quand on veut introduire l'éponge ou la laminaire avec la main, on la saisit entre les trois doigts de la main gauche, médius, index, et le pouce en bas. La main droite tient le col abaissé, on porte le corps dilatateur dans l'orifice externe, et après l'avoir poussé avec l'index, on le maintient en place au moyen d’un tampon. Ce corps est enlevé au bout de 24 heures et renouvelé tous les 3 ou 4 jours. Cette dilatation est quelquefois accompagnée de coliques, mais elles ne durent pas plus de un ou deux jours.

| l'abdomen et les on à ee Le cuisses : une pince à érignes te affrontées tient le col abaissé. La main gauche de l'opérateur est placée sur les parois abdominales et presse sur Je fond de

l'utérus. La curette est introduite de la main droite, à la manière de la sonde utérine. On la promène ensuite sur la muqueuse malade, qu on entend crier sous la cuvette ; on ne la

retire que lorsque toutes les fongosités ont été one la sent alors glisser sur une surface lisse. Pendant os + durée de l'opération, le col est baigné par une solution anti-

septique au moyen d’une mince canule introduite profondément

dans le vagin. L'opération terminée, le col est lavé avec une solution d’eau phéniquée au 1/100. Doleris, pour enlever les débris de fongosités, se sert d’un écouvillon doux chargé de

glycérine créosotée. Après un dernier lavage du vagin à l’eau

phéniquée au 1/100, on enlève les pinces à érignes et on bourre te vagin de gaze iodoformée.

L'opération n'étant pas douloureuse, il est inutile de chloroformiser la malade, qui doit pourtant garder le lit une huitaine de jours. Certains opérateurs, après avoir râclé la muqueuse

és

cervicale, y introduisent un morceau de Coton hydrophile enroulé autour de l'extrémité d'une sonde et trempé dans une solution de nitrate d'argent ; d’autres emploient le perchlorure de fer à 30 0/0, l'iode, l'acide nitrique fumant, le sulfate de cuivre, etc.

L'écouvillon a été inventé récemment par Doleris, qui s’en sert pour enlever les mucosités, râcler légèrement ou porter sur les muqueuses malades diverses substances médicamenteuses. La dureté de ses erins est en rapport avec celui de ces trois effets qus l’on veut obtenir. Les crins perdent de leur dureté lorsqu'or les trempe dans Feau chaude. ’

On introduit cet écouvillon en lui imprimant un mouvement spiroïde et on le retire en conservant toujours le même sens dans le mouvement. $

Scarifications. — Ierse de Doleris. — Les scarifications sont pratiquées sur le col dans les cas de congestion de la matrice entière, dans lesquels les applications de tampons glycérinés échouent. Après avoir lavé antiseptiquement le vagin, on introduit un ténotome dans la cavité cervicale. On applique le bord tranchant sur un point de la muqueuse et on tire vers l'orifice externe. On le relève ensuite pour le porter sur un autre point de la muqueuse, on fait ainsi une dizaine de scarifications et on lave ensuite avec une solution antiseptique.

Doleris, après avoir dilaté l’utérus pendant plusieurs jours, se sert d'un instrument appelé herse. La herse pénètre profondément les tissus, entame la muqueuse et dilate les culs-de-sac glandulaires.

L'index et le médius de la main gauche sont placés d’abord dans le cul-de-sac droit, sur la partie latérale droite du col. Les deux doigts empêchent le col de fuir sous l’action de la herse, quand l'instrument, introduit jusqu'à l’orifice interne, va labourer de haut en bas la portion droite de la muqueuse

infra-cervicale. La herse attaque successivement toutes les portions de cette muqueuse. L'instrument passe et repasse deux et même trois fois aux mêmes endroits. Une curette tranchante, promenée dans la cavité cervicale, achève le travail commencé par la herse, égalise la paroi intra-cervicale du col.

Jouret recommande la faradisation utérine comme traitement de l’endométrite du col. L'action électrique sert de massage intersticiel et donne à la matrice sa tonicité. On recouvre les deux pôles de peau de chamois et après les avoir humectés on applique le positif sur l’abdômen et le négatif dans le col, et ce n'est que dans les cas rebelles que l’auteur fait suivre ce traitement de la faradisation par l'application de la galvanocaustique chimique, qui agit en cautérisant les tissus avec lesquels il est en contact et en détruisant par conséquent les tissus morbides. L'ignipuneture est indiquée dans la forme chronique avec hypertrophie du col ; elle est indiquée aussi dans l’inflammation de l’organe et de ses annexes.

Le cautère et les différents caustiques doivent être rejetés de la thérapeutique utérine. Leur action caustique détruit la muqueuse, amène la formation d'un tissu eicatriciel, d’où consécutivement l’atrésie du col et la stérilité.

À la cautérisation des ulcérations succèdent des cicatrices qui empêchent la sécrétion de la muqueuse et donnent naissance à un processus folliculaire scléro-hypertrophique et souvent kystique, qui est plus sévère que la lésion initiale.

* M. Michel a introduit le badigeonnage du col au collodion dans le traitement des ulcérations du col. Après avoir essuyé et séché le col très exactement, on trempe dans le collodion un pinceau et on le porte sur l’ulcération ; on attend environ deux minutes pour laisser sécher complètement le médicament : on en dépose deux ou trois couches l’une sur l’autre si cela est nécessaire. Il faut renouveler ce pansement au bout de 48 heures, parce que la sécrétion quise rassemble sous ce vernis

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finit par le détacher. S'il existe des granulations, il emploie en premier lieu le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, et il recouvre ensuite l’escarre du mélange siccatif.

Aran traitait les ulcérations simples du col par des applications de collodion simples ou rendues élastiques par l'addition de quelques gouttes d'huile de ricin ou de quelques centigrammes de térébenthine. Ces méthodes de traitement ne sont pas répandues et ne doivent être employées que lorsque l'érosion est très superficielle et qu'il n'existe pas d'écoulement de la cavité qui puisse s'accumuler sous la couche de collodion (Courty). |

D'après notre maître, M. Chalot, ce qu'on a de mieux à faire dans les cas d’ulcération avec granulations, est de passer légèrement la curette sur l’ulcération après avoir fait le curetage de la cavité et de toucher ensuite avec une solution de nitrate d'argent au 1/20 ou au 1/30.

Le crayon de nitrate d'argent ne doit pas être fréquemment employé, son emploi étant très souvent accompagné d’hémorragies

Les tampons de glycérine créosotés facilitent énormément la cicatrisation des ulcérations sans fongosités. Quelquefois on voit des hémorragies qui prennent un caractère important se produire sur la surface d’une ulcération ; l'opération d'Emmet est alors indiquée.

Les opérations de Schræder et d'Emmet sont aussi indiquées dans les formes de métrite cervicale, rebelles à tous les autres traitements médicaux et chirurgicaux.

Nous n’entreprendrons pas ici la description de ces opérations, elles ont été suffisamment décrites dans les différents ouvrages de gynécologie.

| ou dus ie à ue a ne :

; Réglée depuis l’âge de 15 ans, très régulièrement lous les iv: ir TN eee mois, durée des règles 5 à 6 jours. Mariée à 27 ans, devint | enceinte 3 mois après et à accouché à terme d'un varcon que me 052 - vit encore ; deux ans après, accouchement à terme d’une fille 3 à qui est morte ; vingt-sept mois après, accouchement à terme :

is un garçon qui vit encore ; deux ans après, accouchement

à terme d’une fille qui est morte ; fausse couche à 3 mois;

garçon mort à {1 mois. | | =

À 39 ans, elle s’est remariée et est devenue enceinte un mois

(4) Ayant écrit cette thèse en nous appuyant sur un grand nombre d'observations, nous avons cru inutile de les reproduire toutes ; nous en présentons quelques-unes.

tie Rnes chaudes 2 bis par jour avec Case dé | de feuilles de.

ire PE M no DR a ci eve PASSER x > ‘5 NE 4 25. — À Cautérisation intra et extra-cervicale au x Rita d'a ET : le gent, pansement DÉTRIMENT REED Te | 29. — Tampon sec à es à zinc. Rs Dim 5 TRS | | 6 mai. — Guérison complète. os SRE à non Sr ep 6