I. — Laryngoscopie directe. — Trachéoscopie supérieure

Dans l'étude des procédés d'examen direct des voies aériennes inférieures (nous entendons par là le larynx, la trachée et les bronches), la laryngoscopie directe doit être mise au premier plan. La connaissance parfaite de sa technique est indispensable pour l'exécution de la trachéoscopie et de la bronchoscopie supérieures. Les difficultés que l’on rencontre à bien repérer la glotte et à

ne

la franchir ont toujours préoccupé ceux qui ont travaillé

au perfectionnement de la méthode. On peut dire familièrement que la laryngoscopie directe est la clé’de la

bronchoscopie. | | . . { $ Définition. — La laryngoscopie directe proprement

dite a pour but l'examen de la cavité laryngienne, à 2 l’aide de spatules tubulaires ou en forme de gouttières.

L'instrument employé, même s'il ne franchit pas la glotie, permet de voir directement dans la trachée ; lorsque le tube dépasse les cordes vocales, nous quittons le domaine de la laryngoscopie directe pour entrer dans celui de la trachéoscopie supérieure. Nous n'avons pas voulu cépendant restreindre le cadre de l’autoscopie de Kirstein. et établir une démarcation absolue entre la laryngoscopie directe et la trachéoscopie supérteure : nous les décrirons ensemble. :

Considérations. — Le malade étant placé dans une des positions que nous avons décrites dans le chapitre précédent, un tube rigide, introduit à travers la bouche, rencontre divers obstacles qui s'opposent à sa progression. Ce sont : |

1° Les dents de la mâchoire supérieure ;

2° La masse musculaire de la base de la langue ; 3° L’épiglotte.

1° Dans les divers temps de l'examen, le tube qui, au début, est horizontal, se redresse progressivement et l’on conçoit aisément que ce mouvement de bascule va le faire buter contre les dents de la mâchoire supérieure. Il en résulte que plus celles-ci seront longues, plus le redressement de lendoscope sera diffeite. I serail inexact de croire que l’on peut gagner de la place en faisant relever la tête du patient. Cette position d'extension forcée permet peut-être de redresser le tube,

mais le larynx HOoRlE: par de colonne cervicale, dont la convexité s'exagère alors, a tendance à fuir en avant, ce qui fait que le résultat cherché, c est-à- dire la vue de la glotte, n’est pas obtenu.

. Dans ce cas, il vaut. mieux introduire. = tube a la

commissure labiale et bien se garder d'agir sur les

dents comme sur un point d'appui, ce qui serait som

loureux pour le malade.

- 2 Le plus grand obstacle, c'est la base de Ja .

C'est sur elle que doit agir la pression du tube. Cette

masse musculaire se déprime en gouttière et le plancher de la bouche, élastique, se laisse refouler en avant. Brünings a mesuré la force à dépenser avec son électroscope-dynamomètre. Elle est quelquefois considérable (10 à 15 kilogr. et même plus). En pratique, elle est Himitée par la douleur qu'éprouve le patient. Il faut reconnaître que la poignée de l’électroscope de Brünings, parallèle au tube, facilite le refoulement autoscopique en localisant la force surtout à l'extrémité distale du tube qui appuie directement sur la base de la langue.

On doit savoir aussi que plus le tube est large, plus la force à employer est considérable. On arrivera à voir un larynx avec un tube étroit alôrs qu'on aura déjà échoué avec un tube de plus grand diamètre. Brünings a constaté qu'en employant un tube de 9 millim., une pression de 9 kilogrammes (chez un adulte) était suffisante, mais qu'il fallait 15 kilogrammes pour un tube de 11 mm. Pour un plus large encore (de 14 ou 15 mm. par exemple), il aurait fallu déployer une force qu'un homme ne peut pas fournir avec une seule main (Brünings).

3° Bien que l'épiglotte par ses connexions avec la base

LEUR et

: de la Paie . entrainée en avant avec aie. sous | ; pression du tube, sa partie supérieure. libre est presque loujours gênante. L'emploi de la spatule pré- laryngienne.

5e ne donne pas de bons résultats, il vaut mieux écarter à

l’épiglotte du champ d'observation en la chargeant avec l'extrémité du tube taillé en orme. de spes NS de flûte: "7". > sÈ Avant d’ ei F … directe. il est bon, surtout pour le débutant, de se rendre compte aus préalable de la facilité ou de la difficulté qu'offrira l'exa- © men. Pour celui qui en a l'habitude, un simple coup d'œil jeté sur le sujet permet de s’en faireuneidée. Les hommes | * adultes à forte musculature, ayant un cou gros et court, des incisives supérieures saillantes, une langue charnue, donneront plus de peine que les gens âgés à museulature peu développée, ayant un cou maigre et souvent pas de dents. Chez les enfants, l'examen sera en général assez facile à cause de l’élasticité des parties molles. La possi-

bilité de l'autoscopie peut être estimée en cherchant à

refouler la base de la langue avec un abaisse-langue de manière à voir l’épiglotte et même, dans les cas favora-

bles, le sommet des aryténoïdes.