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5 ue classique ee Brünings et fin

|: Supposons que nous ayons à traiter un cas typique,

ta dire un patient facile à autoscopier et bien cocaï- nisé. Nous envisagerons plus tard les difficultés que peut présenter l'examen et la manière d' y remédier.

L'introduction du tube jusque dañs le larynx comporte trois temps: = | :

1% temps: Recherche de la paroi linguale de Fépi- - glotte. —

2° temps : Passage du tube au- dessus de pie

ét: redressement autoscopique.

3° temps : Introduction plus profonde du tube et, s'il y a lieu, passage de la glotte.

1° temps. — Recherche de la paroi linguale de Pépiglotte.

Cette recherche a pour but de permettre de |

du tube sur la ligne médiane, lépiglotte constituant le meilleur point de repère. Le patient relève un peu la tête et tient sa langue avec la main gauche pour éviter les mouvements de déglutition. L'opérateur introduit le tube-spatule exactement sur la ligne médiale, son extrémité rasant la surface de la langue, la déprimant même un peu, et l’on s'arrête dès qu’on aperçoit le bord libre de l’épiglotte. À ce moment, la profondeur d’introduction de la spatule est de 5 à 7 cm. Pour que le tube ne glisse pas latéralement ou ne s'enfonce brusquement et pour protéger en même temps les lèvres et les dents de la mâchoire supérieure du patient, Brünings conseille d'appuyer l'index sur les dents” supérieures, le pouce étant rapproché de lindex ; le tube est placé dans l'angle

que forment les’ deux doigts réunis. et glisse ns cette |

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gouttière. pa et 2 temps. — Lordque l'extrémité de la un touche : le bord supérieur de l’épiglotte, on le franchit de 2em. environ en soulevant légèrement l'extrémité de l’ instru- Fa . ment, le tube gardant toujours la position médiane. La . profondeur d'introduction est maintenant de 8 à 10 em. A ce moment on procède au refoulement autoscopique ; proprement dit. Pour ce faire, le patient lâche la langue et relève davantage la têle en arrière; en même temps l'opérateur, se tenant toujours sur la ligne médiane, exerce une forte pression dirigée en avant sur la base de la langue. Pour que le mouvement soit correctement exécuté, il ne faut pas enfoncer davantage le tube, mais bien lui faire décrire un mouvement de bascule autour d’un axe fixe horizontal, qui se trouverait à peu près au milieu de la spatule. Cette pression, dite autoscopique, a pour but de refouler en avant les parties molles de la langue et du plancher de la bouche ; l'œil regardant par la fente de lélectroscope voit successivement la

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paroi postérieure du pharynx, puis les cartilages aryténoïdes et, en redressant encore plus le tube, les cordes vocales. [l est bon à ce moment de faire prononcer le son é au malade, les mouvements symétriques des aryténoiïdes les mettent en évidence ; c'est un point de repère précieux pour s'assurer que l’on se trouve bien. sur la ligne médiane. Une pression encore plus forte, avec redressement du tube plus accentué, permet de voir les cordes vocales sur toute leur longueur et même la commissure antérieure de la glotte. Pour bien voir. la commissure antérieure, il faut écarter complètement l'épiglotte du champ du regard; on y arrive en intro-

an un peu re profondément le tube j jusqu'a ‘au niveau è | de l insertion des cordes vocales. :

PR lemps. — | introduction plus profonde du tube : avec passage de la glotte n° appartient | plus au domaine dé la laryngoscopie proprement dite. Sans franchir les «: | cordes vocales, on peut voir dans la région sous- -glotti- | tique, surtout la face interne des aryténoïdes et la région cricoïdienne : ; pour examiner la face inférieure des cordes vocales, il dde introduire le tube plus profondément et surtout l’ineliner du côté opposé vers l'angle de la bouche. La trachée peut être inspectée, le tube restant au-dessus de la glotte. Lorsque le malade respire largement, on peut voir à travers la glotte entr'ouverte parfois jusqu’à la bifurcation. Pour franchir la glotte, il est. préférable de placer de biais le bec de flûte du tubespatule et de recommander au malade de faire une large inspiration.

Variantes. — Von Eicken (1) recommande, pour faire l'introduction du tube régulièrement et sans secousses, de conduire, sous la protection de index gauche recourbé, le tube dans la région de la base de la langue.

Massei (2) (de Naples) conseille d'introduire Ja spatule d'emblée jusque dans l’hypopharynx. Ensuite, par un mouvement de retrait lent et progressif de quelques centimètres, le tube remonte le long du cricoïde et de la partie postérieure des aryténoïdes, tandis que la tête du malade s'incline instinctivement en arrière. Dans <elte position,

En Von Eicken. — Die direkte Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie (Deutsche Klinik, 1909).

(2) Massei. — Technique de l'autoscopie (Archives italiennes de

laryngologie, 30° année, cahier III).

Pre auteur Doue les avantage s de cetle m = ; rs Re où & méth )d

: ee + | autoseopier exigent des

modifications de la technique normale. = 2

ne,

à a) Fautes. — IlTne faut pas vouloir re quand = = KR È 3 même un malade qui à des réflexes de. toux où de | É déglutition. Une bonne cocaïnisation pourra Y. remédier.

Lo Le médecin aurait également tort de ne pas rassurer > le malade et de vouloir brusquer l'examen. y à des cas où l’on doit savoir le renvoyer à une date ultérieure et habituer peu à peu le malade au contact de l'instrument. C'est -une faute aussi de vouloir introduire d'emblée le tube trop profondément : One risque de pénétrer dans l'hypopharynx et dans l'œsophage au lieu d'aller dans le larynx, et si l'on-ne se tient pas exactement sur la ligne médiane on peut faire une fausse route dans un des sinus piriformes. L'épiglotte chargée par le tube a parfois tendance à s'échapper; dans ce cas, ne pas pousser plus avant: il faudra recommencer le premier temps.

Une faute que commettent beaucoup de patients, (Brünings) c'est de trop étendre la tête, de s’incliner en arrière, le bassin glissant en avant. Dans cette position,

l'introduction ne tube est. plus possible. (Voir

chapitre des positions...) ete

b) Difficultés inévitables. — Nous avons déjà dit que les malades ayant des dents supérieures longues et saillantes, un cou court, une musculature de la

langue ones une colonne vertébrale peu souple,

al

étaient particulièrement malaisés à examiner. Dans

ces cas-là il vaut mieux, au lieu de faire l’introduc-

tion du tube sur la ligne médiane, partir de l'angle de la bouche; on gagne de la place pour le redressement du tube et, de plus, celui-ci, au lieu d'exercer sa pression en pleine masse linguale, n’agit que sur les insertions latérales qui offrent moins de résis-

tance. La position du patient est à peu près la même

que dans la technique normale, sauf que la tête doit

être un peu inclinée du côté opposé à l'introduction

et avec une légère rotation.

Dans les cas difficiles, Brünings avant remarqué qu'on à de la peine à voir l'intérieur du larynx parce qu'il a tendance à fuir en avant à mesure qu'on augmente la pression sur la base de la langue ct que l’on fait relever la tête, imagina, par une pression exercée exlérieurement sur la proéminence laryngienne, de refouler le larynx en arrière, en quelque sorte de lamener à la rencontre du tube. Brünings a fait fabriquer un appareil qu'il appelle.« contre-presseur ». La fig. 5, p. 19 le représentant mis en place nous dispense de toute deseription. Ce contre-presseur permet, d'après Son inventeur, d'épargner 40 à. 50 °/, de la force à dépenser. De plus, il estutile pour l'examen de la commissure antérieure de la glotte. Enfin et surtout, 1} aurait permis d'arriver à des résultats chez des malades qui n'avaient pas encore pu être examinés par la méthode ordinaire. Nous n a-

von aucune |expériene cn presseur. Nous n avons jamais vu ce. cas où M. = ait eu à s’en servir, avec son procédé, d' endoscopie.

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2 Modifications apportées à la lechnique classique ue

SRE A. — Laryngoscopie directe en flexion cervico- re

dorsale de Claoué. ne rare | à B. — Procédé de M. le professeur Mouret.

ee PROCÉDÉ DE CLAOUE. — Claoué remarqua la difficulté que l'on éprouve à voir la région juxta-arylénocricoidienne, c'està-dire « cette petite région où la muqueuse interaryténoïdienne plissée se porte en arrière pour aller adhérer à la face antérieure du ericoïde et qui est si importante à examiner à cause de la localisation précoce à cet endroit de la tubereulose laryngée ». I eut l’idée de remplacer l'extension forcée de la tête par une ?

flexion de la tête el du cou en avant, de telle sorte que l'axe bucco-pharyngo-laryngé, au lieu d’être vertical, devenait à peu près horizontal.

Voici comment Claoué décrit sa technique : « Nous faisons toujours avant tout une injection de morphine au malade (0,01) pour faciliter au malade l’anesthésie d'abord, puis surtout pour diminuer la résistance de la musculature glosso-épiglottique. Un quart d'heure après nous procédons à l’anesthésie laryngée. La cocaïnisation une fois obtenue el parfaite, on procède à l'introduction du tube-spatule. »

Examen. — Le malade, assis sur une chaise ordinaire, la tête légèrement soulevée et maintenue par un aide, ouvre la bouche et tire lui-même sa langue avec la main

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épiglotte..

IT: Temps. — Vue de l

Fi. 11.

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