CHAPITRE II

MANUEL OPERATOIRE

L'exploration endoscopique ne devra être faite qu'après un examen gynécologique attentif et complet de la malade. Il est nécessaire d'acquérir avant de faire l'hystéroscopie tous les renseignements que sont susceptibles de fournir les autres procédés d'exploration sur l'état de l'utérus et de ses annexes ; il faudra, au moyen du toucher vaginal, du palper bimanuel, de l'hystérométrie, se rendre un compte aussi exact que possible de la situation de l'utérus, normale ou déviée, de son volume, de sa consistance ; il faudra examiner le col et tâcher d'apprécier le degré de perméabilité du canal cervical. Il faut enfin connaître d'une facon précise l'état des trompes, des ovaires et du péritoine du petit bassin. Ce n'est que muni de ces notions indispensables que l'on pourra véritablement juger si l'hystéroscopie est ou non indiquée et que l'on pourra se rendre compte exactement des conditions dans lesquelles on doit la pratiquer. Il faudra, en effet, déterminer d'après l'état de l'utérus quelle sera la position la plus favorable à donner à la malade, quel devra être le calibre du tube hystéroscopique à employer, etc.

A. Préparation de la malade

a) Toute hystéroscopie doit, bien entendu, comme toute intervention à l'intérieur de la cavité utérine être précédée d'une.

désinfection aussi soigneuse que possible dès voies génitales.

Aussi devra-t-on, pendant plusieurs jours, avant de pratiquer l'endoscopie, soumettre la malade à des injections ‘vaginales répétées.

b) Dilatation de l'utérus. — L'endoscopie utérine n'est possible qu’à la condition que le canal cervical et la cavité du corps présentent une perméabilité suffisante pour livrer facilement passage aux tubes hystéroscopiques. Dans nombre de cas, cette perméabilité existe, notamment après l'accouchement ou l'avortement et l'on pourra procéder à l’endoscopie séance tenante, sans avoir recours à une dilatation préalable. Mais le plus souvent, il sera nécessaire de dilater l'utérus.

Cette dilatation peut être, soit extemporanée à l'aide de bougies de Hégar ou d'un des divers dilatateurs utérins. Dans les cas où l’on est très pressé, où l’on à besoin d'un renseignement immédiat, on peut avoir recours à cette dilation rapide. Mais pour notre part, nous nous en servons rarement; nous préférons de beautoup la dilatation lente à l'aide de tiges de laminaire.

La veilie du jour où nous voulons pratiquer l'examen endoscopique nous introduisons dans le canal cervical, après une antisepsie vaginale soignée, une laminaire de calibre variable suivant la perméabilité du col, mais aussi grand que possible.

Le lendemain nous avons en général une dilatation suffisante, Mais si, dans les utérus très volumineux, par exemple, nous voulons pouvoir nous servir d'un tube hystéroscopique d’assez gros calibre, nous complétons la dilatation en passant quelques grosses bougies de Hégar.

Que l’on ne nous reproche pas cette dilatatien préalable et nécessaire comme un inconvénient ou une complication de la méthode : elle est en effet le premier temps obligatoire de toute intervention et de toute thérapeutique intra-utérine.

En outre nous avons remarqué à maintes reprises, et c'est un point sur lequel nous reviendrons, que la dilatation à une influence très heureuse sur les métr orrhagies ; bien souvent les malades que nous avons soumises à l'examen EE ont cessé de perdre du sang dès le jour de l'examen sans qu'il

eut été fait de thérapeutique spéciale ; nous n'héshons pas à. attribuer à la dilatation cet arrêt de métrorrhagies souvent très rebelles ayant résisté à un repos prolongé au lit; et comme la grande majorité des femmes que lon est appelé à hystéroscoper perdent du sang en plus ou moins grande abondance, la dilata-

tion ne pourra que leur être utile.

B. Préparation des instruments \

Les instruments nécessaires sont :

1° Un spéculum ou des valves : le spéculum a l’avantage de ne pas nécessiter d'aides, mais le spéculum de Kusko ne donne pas un jour suffisant. On peut se servir du large spéculum que Clado avait fait construire spécialement pour l'hystéroscopie (1). Nous ne nous en servons jamais ; mais nous employons un large spéculum bivalve dont les deux valves s'écartent complètement l’une de l'autre et sont maintenues distantes par une vis. Ce spéculum qui est d’un modèle courant, donne un espace considérable, toujours suffisant,

2° Deux pinces de Museux pour abaisser et maintenir le col.

3° Des pinces à pansement.

4° Des porte-cotons intra-utérins en cuivre rouge souple, qui servent à essuyer l'utérus et à faire les badigeonnages médicamenteux.

5° Une curette dans les cas où l'on soupçonne une rétention placentaire. |

6° Une petite pince curette longue, à bec de canard, analogue à la pince de Kollmann (fig. D.). Cette pince a une longueur correspondant à celle des tubes hystéroscopiques, et un diamètre extrèmement réduit, de façon à pouvoir facilement être introduite et manœuvrer à l’intérieur des tubes endoscopiques : ses mors, très courts, S'ouyrant en bec de canard sont en forme de petites cuillers légèrement tranchantes. Il est