Voir Traité d'hystéroscopie; p. T

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extrèmement facile avec cette petite pince, d'aller à travers un tube saisir et détacher un fragment de tumeur ou de placenta qui y fait saillie; soit pour faire une biopsie soit au point de vue thérapeutique.

Fig. D. — Pince de Kollmann.

7° Une sonde intra-utérine.

On choisira un tube hystéroscopique d'un calibre en rapport avec les dimensions de l'utérus à examiner. |

Stérilisation. — Les tubes (tube extérieur muni de son mandrin, et tube intérieur), doivent être stérilisés à haute température, soit par la chaleur sèche, au Poupinel, soit à l'’autoclave, et portés à une température de 130 à 140°. L'ébullition a l’inconvénient de ternir la glace du tube fermé : à la rigueur on pourrait se contenter de ce dernier mode de stérilisation à condition de sécher soigneusement le tube avant de s’en servir.

Quant aux autres instruments ils seront stérilisés soit par le flambage, soit au Poupinel, soit à l'autoclave, soit par la simple

ébullition.

. C. Technique de l'examen hystéroscopique

A. — Position de la malade. — Dans les cas courants, la : malade sera placée soit sur la table d'opération, soit dans son lit, si l'examen est fait au domicile de la malade, dans la position gynécologique habituelle dorso-sacrée. Si la malade est dans le lit, il séra nécessaire de lui soulever assez fortement le bassin

au moyen de coussins.

B. — Anesthésie. — L'opération étant absolument indolore, il est presque toujours inutile de recourir à une anesthésie quelconque, sauf dans les cas où l'on a affaire à une femme très nerveuse, qui se débat et s'agite et gène pour cela l'examen. Le cas ne s’est jamais présenté pour nous. Dans ces circonstances exceptionnelles on pourra faire inhaler à la malade quelques bouffées de chlorure d'éthyle, anesthésique sans danger et qui donne un sommeil de quelques minutes, assez long pour la durée de l'endoscopie.

C. — Antisepsie vulvo-vaginale. — On fera une antisepsie aussi soignée que possible de la vulve qui sera rasée et savon-

née et du vagin qu’on lavera comme pour une véritable opération. On fera ensuite une injection intra-utérine à l’eau bouillie additionnée d'eau oxygénée qui débarrassera la cavité de la matrice du sang et des mucosités qu'elle peut contenir et qui sera légèrement hémostatique. La cavité utérine sera ensuite essuyée et asséchée au moyen de petits tampons de coton.

D. — Hémostase utérine. — Quoique dans la majorité des cas, le saignement de la muqueuse ne soit pas un obstacle à l'hystéroscopie avec notre appareil, il est des cas où le suintement sanguin est vraiment trop abondant et peut devenir gênant. On se trouvera bien alors de faire avant l'hystéroscopie un badigeonnage intra-utérin avec une solution hémostatique. On peut se servir d’une solution concentrée d’'antipyrine, on bien d'une solution de cocaïne. Nous employons toujours l’adrénaline au 1/1000 avec laquelle nous badigeonnons soigneusement au moyen d'un porte-coton toute la surface de la muqueuse. L'écoulement sanguin est alors beaucoup moins abondant et devient négligeable. \

E: — Introduction et manœuvre de l’hystéroscope. — 1° Abaissement de l'utérus. — Les parois vaginales étant largement écartées soit au moyen de valves, soit au moyen du large spéculum que nous avons décrit plus haut, on introduit l'hystéroscope. Cette introduction peut se faire avec ou sans abaissement de Putérus. Celui-ci n’est en effet pas indispensable, et il vaut même mieux s'en abstenir dans tous les cas où il y a des lésions

annexielles, et lorsqu'il y à eu une réaction de pelvi-péritonite récente où ancienne; s'il y a eu une poussée inflammatoire récente on pourrait craindre de réveiller les lésions ; dans les cas anciens où il reste autour de l'utérus des adhérences plus ou moins serrées on ne les soumettrait pas sans inconvénient à des tiraillements plus ou moins énergiques. C'est également à cette conclusion qu'était arrivé Clado, qui recommande de se garder de faire prolaber l'utérus dans tous les cas « où l'inflammation, la lésion quelconque aura dépassé les limites de la cavité utérine pour gagner les annexes ou le paramétrium ».

Il va sans dire qu'un toucher vaginal extrêmement soigneux, sur les détails duquel nous n'avons pas à insister, aura renseigné préalablement l'opérateur sur l'état de l'appareil génital.

Dans toutes les autres conditions, c’est-à-dire quand la lésion, quelle qu'elle soit est strictement limitée à la cavité utérine t/ vaut mieux abaisser l'utérus. Son abaissement et sa fixation faciliteront de beaucoup la manœuvre de l'hystéroscope.

On saisira donc la lèvre postérieure du col, au moyen d'une forte pince de Museux qui sera bien serrée afin de ne pas déraper. Elle servira de point de repère et de point d'appui. En exerçant sur elle une frachon très modérée, on obtiendra un abaissement de quelques centimètres très largement suffisant. Du reste il s’agit plutôt de /ixer l'utérus que de l'abaisser réellement.

2 Introduction. — Le tube extérieur armé de son mandrin est poussé doucement jusqu'au fond de la cavité utérine ; il y pénètre et y glisse avec la plus extrême facilité, s'il ne rencontre pas d’obstacle (tumeur intra-utérine, placenta, etc.). Même si la matrice a subi un léger degré de version ou de flexion, elle se redresse facilement à mesure que le tube avance, à condition que ces vices de position ne soient pas fixés, ce qui est d'ailleurs une contre-indication de l'hystéroscopie, comme nous le verrons plus loin. Le tube arrive ainsi jusqu’au contact du fond de l'organe, ce dont l'opérateur est averti par une légère sensation de résistance ; dans aucun cas il ne faut pousser avec force ; si le tube ne pénètre pas de lui-même, c'est qu'il y a un obstacle qu'il faut contourner ; dans les cas où la paroi abdominale est très mince, et surtout

quand on a affaire à un utérus puerpéral après l'accouchement, on peut facilement, avec une main placée sur le ventre de la malade percevoir l'extrémité du tube et reconnaître qu'il a bien atteint le fond de l'organe : en outre la main abdominale redresse l’antéflexion physiologique de l'utérus.

On retire alors le mandrin: le lube est maintenu en place par la main gauche, Au moyen d’un porte-coton on essuie la partie de la cavité située à l'extrémité du tube et on remplace le mandrin par le tube intérieur, fermé d'une glace que l'on pousse directement, à fond, sans hésitation cette fois, jus-

Schéma 1. Schéma 2-3.

qu'à ce que son pavillon soit au contact de celui du tube externe. | On introduit ensuite dans le tube interne la lampe toute allumée : on la pousse également à fond et on fixe le manche au pavillon

du tube externe. On relève la lentille devant l'extrémité du tube et il ne reste plus qu'à regarder. L

3° Manœurre du tube hystéroscopique. — La première région, qui se présente dans ces conditions à l'œil de l'opérateur est la partie moyenne du fond de l'utérus: il en examine avec soin les moindres détails: #/ es nécessaire pour que la vision soil nette que l'extrénuté du tube arrive presque au contact de la paroi utérine. La zone comprise dans le champ de l'appareil étant examinée à fond, on explore les autres portions du fond ; il suffit pour cela de donner à l'extrémité externe du tube une inclinaison à droite ou à gauche du plan sagittal en avant ou en arrière du plan frontal plus ou moins marquée pour passer en revue successivement tous les points de la surface du fond (fig. 1).

Pour explorer les angles, les cornes de l'utérus, l'extrémité du tube restant au contact du fond de l'organe, il suffit d'exagérer ce mouvement de bascule de part et d'autre de la ligne médiane pour avoir dans le champ de l'hystéroscope d'abord une des cornes, puis l'autre.

Restent à examiner les faces de l'utérus : on retire alors très légèrementl'appareil; on voit immédiatement les deux faces de l'organe tendre à se rejoindre au-devant de la lumière du tube (fig. 2) et il est très facile de les examiner ; on retire ainsi progressivement en imprimant à l'hystéroscope de petits mouvements de va-etvient, on peut ainsi explorer toute une bande verticale située sur la ligne médiane sur les deux parois antérieure et postérieure (fig. 3). Parvenu au niveau de l'isthme on enfonce de nouveau le tube jusqu'au fond, on l'incline légèrement à droite ou à gauche et en retirant on examine une nouvelle bande verticale.

Mais lorsque l’on à tant soit peu l'habitude de manœuvrer l'instrument il devient très facile de lui faire exécuter en le retirant de petits mouvements de cireumduction qui permettent à la lumière du tube de faire pour ainsi dire le tour de la cavité utérine ; en retirant on voit des portions de plus en plus rapprochées de l’isthme. <

Comme pour voir les cornes utérines, il est nécessaire, pour

examiner les angles latéraux de la cavité d’incliner assez fortement l'extrémité externe du tube à droite ou à gauche.

D'autre part, il arrive souvent, lorsque la cavité utérine est très agrandie et que les parois en sont assez rigides (comme dans les cas de fibrome par exemple) il arrive que les parois antérieure et postérieure ne viennent pas au contact comme nous le décri- - vions tout à l'heure ; 1l faut alors pour les suivre incliner #rès fortement le manche de l'instrument, en bas si l'on veut voir la paroi antérieure, en haut si l’on veut explorer la paroi postérieure. F

Dans certains cas cet examen des faces de l'organe sera facilité

par certaines positions de la malade ; par la position de Trendelenburg, où au moins par la position inclinée du bassin (pour la paroi antérieure) où par la position genu-pectorale (pour la paroi postérieure).

Position inclinée du bassin. — Cette position sera encore très utile dans les cas d'antéversion légère; dans cette situation l’utérus bascule en arrière et la paroi antérieure vient se mettre en rapport avec la lumière du tube ; dans ces cas la paroi postérieure est toujours facile à voir et vient pour ainsi dire s'offrir d’elle-

même à la lumière de l'hystéroscope. :

Position genu-pectorale. — On devra au contraire mettre la malade dans cette situation lorsqu'il existe un certain degré de, rétroversion mobile; il se produit dans ce cas le phénomène inverse; c’est la paroi antérieure qui est la plus facile à voir dans la position dorso-sacrée; et la position genu-pectorale a pour : eHet de faire basculer l’utérus en avant et d'amener devant l'appareil la paroi postérieure.

Mais il est assez rare que l'on soit réellement obligé d'y avoir recours el elle n'est indispensable que dans les cas extrèmes. Dans l'immense majorité des cas la position légèrement relevée du bassin suffit pour toute l'exploration et l’on peut se borner à relever ou à abaisser fortement le manche de l'hystéroscope pour voir suffisamment les deux faces de l'organe.

PA

Après avoir ainsi exploré la cavité du corps dans ses moindres détails, on fait subir le mème examen à la cavité cervicale, exa-

men qui est ici tout à fait facile, ces parois du col étant intimement au contact du tube.

L'examen terminé, s'il n'y à pas d'intervention spéciale à faire, il est bon de faire une injection intra-utérine ; de plus nous avons l'habitude, surtout dans les cas de métrorrhagies, de faire suivre l'examen hystéroscopique d'un léger badigeonnage de la cavité utérine à la teinture d'iode, qui est à la fois hémostatique et antiseptique et qui supprime les effets d’une contamination infectieuse toujours possible.

ENDOSCOPIE DE L'UTÉRUS PUFRPÉRAL

Après l'accouchement, l'examen endoscopique de l'utérus est particulièrement facile. La cavité utérine est alors largement perméable et il va sans dire que toute dilatation préalable est inutile dans ce cas. Plus encore qu'en dehors de la puerpéralité les précautions d'asepsie devront être minutieuses ; la désinfection de la vulve et du vagin sera faite d'une facon aussi soigneuse que . possible ; on fera une large irrigation intra-utérine pour débarras-

ser la cavité des caillots et des débris qui existent toujours plus ou moins après l'accouchement. On se servira pour l'examen d'un tube aussi long et d'un aussi fort calibre que possible, car il y à intérêt à dvoir dans le champ de l'hystéroscope une zone aussi large que possible et les dimensions de l'organe admettent de très gros tubes : pratiquement notre tube de 18 millimètres de diamètre et de 22 centimètres de longueur suffit ordinairement:

La manœuvre estexactement la même que dans l'examen habituel : il faudra faire exécuter à l'endoscope les mêmes mouvements pour explorer les diverses portions de la cavité. Mais il est

très utile ici de faire déprimer par la main d'un aide appuyant à travers la paroi abdominale sur le fond de l’utérus qui vient alors s'offrir au-devant de l'instrument.

L'examen terminé, on fera une nouvelle irrigation utérine très copieuse (10 à 12 litres d'eau bouillie faiblement oxygénée), on asséchera avec grand soin la cavité utérine au moyen de méches de gaze montées sur de longues pinces à pansement et l'on mettra

. David 3

üne mèche de gaze aseptique dans le vagin. Tout cela, bien entendu, sans préjudice du traitement spécial que pourraient réclamer les lésions qu’aura permis de constater l'examen hys-

téroscopique.