CHAPITRE III

7 INCONVENIENTS DE L'HYSTEROSCOPIE

Les inconvénients de l'examen hystéroscopique sont absolument nuls. D'abord, au point de vue douleur; l’endoscopie de l'utérus est une exploration absolument tndolore ; jamais nous navons vu les malades que nous avons examinées accuser la plus légère souffrance, ni pendant ni après lopération: bien plus, l'introduction et la manœuvre du tube ne sont même pas perçues par la malade. De sorte, comme nous le disions au début de ce chapitre, qu'il est absolument superflu de recourir à toute espèce d'anesthésie soit générale, soit locale.

Jamais non plus nous n'avons vu de phénomènes infectieux

suibre nos explorations; jamais nos malades n'ont TELE d’élévation thermique dans les jours qui ont suivi et nous n'avons pas eu à déplorer le moindre incident du côté des annexes ou du péritoine. Cependant nous devons rappeler le cas malheureux rapporté par Bumm, et que nous avons déjà signalé ; ce gynécologue observa à la suite d’une tentative hystéroscopique une contamination de la trompe et l’éclosion d'une salpingite blennorrhagique ; celle-ci guérit d’ailleurs très facilement sous l'influence du traitement. |

On a cependant reproché à la méthode d'exposer à des infections secondaires et on l’a considérée comme dangereuse en particulier dans les cas d'infection puerpérale. Aucun danger n'est à redouter si l’on se conforme aux prescriptions que nous avons énumérées : nous ne voyons d’ailleurs pas quel danger il peut y

avoir à introduire dans l'utérus un instrument qui n'est pas traumatisant et qui à été soigneusement stérilisé. L

Enfin nous insistons sur la facilité et la simplicité réelle de toute cette manœuvre endoscopique qui peut paraitre un peu compliquée au premier abord surtout à la lecture, mais qui ne demande que quelques instants pour peu qu'on en ait l'habitude.

Difficultés de l’hystéroscopie. e

D'après ce que nous venons de dire on peut conclure que l'hystéroscopie ne présente jamais d'inconvénients appréciables et l'on peut s'étonner de nous voir étudier dans un chapitre spécial les difficultés de la méthode. Cependant l'endoscopie de la cavité utérine ne se fait pas toujours d'une façon aussi simple que dans les cas types que nous avons choisis pour en donner la description. Mais tes difficultés ne sont jamais insurmontables avec notre appareil et ne compliquent jamais très sérieusement le manuel opératoire.

Clado les groupait de la facon suivante :

1" Douleurs.

2" Contractions utérines.

3" Cavité utérine trop spacieuse.

Cavité utérine trop étroite ou déviée.

PS

5" Obstacle qui empêche la progression du tube hystéroscopique.

6" Impuretés.

7” Hémorragies.

Nous allons passer en revue ces divers obstacles et nous verrons comment on peut toujours facilement en triompher.

1 Douleurs. — Nous avons dit que l'endoscopie telle que nous la pratiquons, et dans les cas où elle est indiquée, est toujours une-opéralion indolore : bien plus, nous le répétons, l'introduction et la manœuvre de l'instrument sont à peine pereues par la malade. On sait d'ailleurs combien la muqueuse utérine est peu sensible dans l'immense majorité des cas, et notre appareil, par-

faitement lisse et poli, manœuvré avec douceur, après une dilatation suffisante ne peut la traumatiser en aucune facon. L'endoscopie ne pourrait être douloureuse que dans les cas où il existe une inflammation aiguë périmétritique ou annexielle ; dans les cas où il y a pelvi-péritonite aiguë ou salpingite douloureuse : or dans ces cas, comme nous le verrons au chapitre des contre-indications il est préférable de s'abstenir. Dans ces conditions ce n'est d'ailleurs pas la manœuvre du tube endoscopique qui est douloureuse par elle-même ; ce sont les tractions

sur le col pour abaisser l'utérus qui exercent des tiraillements sur

sur le péritoine pelvien ou sur les annexes enflammées.

L'abaissement de l'utérus peut encore être un peu douloureux quand il existe des lésions de périmétrite anciennes avec des adhérences étroites : là encore c'est le tiraillement du péritoine qui est douloureux. 4! faut alors réduire au minimum cet abaissement de la matrice qui n'est pas indispensable, et se borner à maintenir et à fixer le col au moyen de la pincé de Museux.

Ce n'est que dans le cas où la malade est particulièrement sensible que l'on pourra recourir à l'anesthésie générale pour laquelle le chlorure d'éthyle sera parfaitement suffisant. Quant à lPanesthésie locale au moyen de badigeonnages à la cocaïne ou à la stovaïne, il est évident qu'elle ne peut rendre de services dans ces cas puisque ce n'est pas la cavité utérine qui est douloureuse mais le paramétrium sur lequel l'anesthésie locale ne peut avoir d'action.

2 Contractions utérines. — Il est très rare qu'elles soient un obstacle sérieux à l'hystéroscopie en dehors de l'état puerpéral, Il arrive cependant, comme Clado l'avait déjà fait remarquer, que l’on soit arrêté au niveau de l'isthme par une contraction spasmodique. On arrive en général à la vaincre en passant dans le col avec prudence et lenteur quelques bougies de Hégar de calibre croissant, qui exercent un véritable None sur le muscle et qui font disparaître le spasme. Mais il faut procéder avec la plus grande douceur et ne jamais forcer l'utérus, mieux vaut attendre; c'est done dans ce cas que l'on pourra recourir

utilement aux badigeonnages intra-utérins à la stovaïne ou à la cocaine.

Les contractions utérines sont beaucoup plus gènantes et beaucoup plus fréquentes lorsque l'on à affaire à l'utérus d'une femme récemment accouchée. Le col est alors en général suffisamment perméable et ce n'est pas de lui que vient l'obstacle. Mais il se produit quelquefois au niveau du corps utérin des anneaux de contraction qui peuvent cloisonner pour ainsi dire la cavité utérine et opposer un très réel obstacle à la progression du tube. Il faut alors faire exercer par la main d'un aide de très légères frictions sur l'utérus à travers la paroi abdominale le spasme se calme en général augbout de quelques instants. S'il persiste il est, préférable de renoncer à l'hystéroscopie. 4

3 Cavité utérine trop spacieuse. — Cette condition un augmente pas en réalité les difficultés de l'examen endoscopique. Mais il est indispensable de se servir de ubes de calibre d'autant plus fort que la cavité utérine est plus spacieuse. {est facile d'en comprendre la raison ; en employant des tubes de petit calibre dans un grand utérin, on risquerait fort de passer complètement à côté de lésions importantes (1). Une comparaison fera facilement saisir la réalité de ce fait. Si l’on examiné une préparation

1. Nous avons rencontré cette cause d’erreur chez une malade chez laquelle M. le docteur Routier avait bien voulu nous autoriser à pratiquer l'examen endoscopique. Il s'agissait d’une. femme qui avait fait récemment un avortement et chez laquelle on soupçonnaitune rétention placentaire en raison de métrorrhagies rebelles. Chez cette malade nous fimes l’hystéroscopie sans avoie fait préalablement un toucher vaginal pour nous rendre compte des dimensions de l'utérus ; or celui-ci était

assez volumineux ; nous nous servimes de nôtre plus petit tube et nôus ne vimes pas de débris placentaire ; or, le toucher intra-utérin pratiqué immédiatement dprès l’hystéroscopie montra l'existence d'un gros fragment de placenta que la curette eut beaucoup de peine à extraire, caron tournait tout autour avec l'instrument sans parvenir à le rencontrer, la même chose s’était produite avec notre tube endoscopique, et ne nous serait certainement pas arrivée si nous nous étions servi d'un tube de gros calibre dans la lumière duquel nous aurions sans doute pu voir ün fragment de placenta. Ce fait d’ailleurs unique ne doit donc pas servir

microscopique avec un objectif à faible grossissement qui donne un champ relativement vaste, on voit l'ensemble de la préparation et l’on n’en laisse passer aucune région. Si au contraire on la regarde avec un faible grossissement, le point de la prépararation contenue dans le champ est beaucoup plus restreint ; aussi même en parcourant la préparation en tous sens.est-il souvent très difficile de retrouver un point déterminé de celle-ci et l'on peut passer à côté des détails que l’on cherche. La même chose se passe dans l'hystéroscopie : si l'on se sert d'un tube de faible calibre pour explorer une cavité utérine très dilatée on risquera fort de tourner autour de la région intéressante à examiner sans la rencontrer. Il est bien évident qu'il y a tout intérêt à avoir sous les yeux une zone de la paroi utérine aussi vasfe que possible.

Aussi tandis que dans les cas habituels nous employons un tube d’un calibre de un centimètre, nous conseillons de se servir d’un tube de 12 mm. au moins dans leSvas où la cavité est assez large, dans les cas de fibrome par exemple, ou après les avortements dans les premiers mois de la grossesse. Enfin dans les utérus puerpéraux il faut user de tubes aussi larges que. possible : en moyenne le calibre de 18 mm. nous a semblé sufli-

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4° Cavité utérine très étroite ou déviée. — L'étroitesse de la

cavité utérine n'est presque jamais une cause de difficulté pour l'examen endoscopique ; en effet on peut presque toujours obtenir au moyen de tiges de laminaire une dilatation suffisante pour pouvoir faire un examén vingt-quatre heures après. Si l’on

est obligé de procéder à l'examen séance tenante, on peut avec de/

la douceur et de la patience obtenir un calibre suffisant au moyen de bougies de Hégar ou au moyen d'un dilatateur utérin prudemment manié.

d’argument contre l'hystéroscopie, car il est dû à une faute de technique ‘ très facile à éviter en se rendant préalablement un compte exact des

dimensions de la cavité utérineét'én choisissant un tube de calibre approprié,

40 4 ENDOSCOPIE UTÉRINE

Cependant on pourra, très exceptionnellement, rencontrer de petits utérus très scléreux qui refuseront de se laisser dilater. Dans ces cas, que nous n'avons jamais rencontrés, on sera obligé de renoncer à l'examen endoscopique car on ne peut réduire à l'infini le calibre des tubes hystéroscopiques. Mais la cavité utérine peut être déviée ; nous reviendrons sur ces cas à propos des contre-indications de la méthode; la déviation peut tenir à une flexion de l'organe qui reste mobile, sans adhérences : alors l’action de la tige de la laminaire suffit en général pour redresser l'utérus et rendre à la cavité sa direction normale, mais si la flexion de l’utérus est maintenue irréductible par des adhérences, lhystéroscopie est impossible. C'est une éventualité qui se présente ,de temps à autre en clinique; on s'est basé sur cette impossibilité de l'endoscopie dans les déviations adhérentes pour rejeter la méthode, une telle manière de faire est évidemment exagérée ; nous savons bien que nous ne pouvons pas employer ce procédé dans tous les cas, mais ce n’est pas une raison pour ne pas s'en servir quand il est possible, c'est-à-dire le plus souvent. | |

50 Obstacle opposé à la progression du tube. — I arrive souvent que l'instrument, à peine introduit dans la cavité utérine, soit arrêté par la présence d'une tumeur ou même d'un corps étranger ; mais ceci ne constitue pas une difficulté, au contraire : en effet il suffit de regarder pour voir la tumeur qui barre la route ét reconnaître son aspect macroscopique, ce qui est déjà un résultat appréciable. En outre, dans ces cas il est bon d'employer un tube à extrémité en biseau; en regardant la tumeur avec attention on pourra voir l'interstice qui la sépare de la paroi utérine et l’on pourra le plus souvent y faire pénétrer l'extrémité de l'instrument qui arrivera alors à cheminer plus ou moins profondément et il sera ainsi facile de se rendre compte de l'étendue de la zone d' implantation, et des connexions de la tumeur. S'il est impossible de pénétrer plus avant. l'hystéroscopie aura du moins permis de voir directement la tumeur au lieu d'en avoir simplement le contact par l'intermédiaire d'un hy UN ou d' une curette,

6° Pmpuretés. — Elles ne sauraient dans aucun cas entraver réellement l'examen endoscopique : qu'elles soient constituées par des sécrétions muqueuses où pürulentes, par des débris de muqueuse sphacélée, des débris de placenta ou de tumeur, il est tout ce qu'il y à de plus facile de s’en débarrasser par un lavage préalable et un nettoyage de la cavité utérine au moyen de petits tampons de coton. D'ailleurs les sécrétions pathologiques ne sont pas un obstacle à la vision avec notre appareil, car grâce à l'éclairage puissant elles déviennent transparentes sous une faible épaisseur, et laissent voir les tissus sous-jacents.

7° Saignement de la cavité utérine. — L'écoulement sanguin a toujours été le principal obstacle rencontré par les expérimentateurs qui se sont livrés à dés tentatives d'hystéroscopie et'qui a obligé ün certain nombre d'entre eux à renoncer à cette méthode. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce sujet. Clado lui-même a été souvent gêné par un écoulement sanguin abondant et il décrit minutieusement les précautions à prendre en cas d'hémorragie abondante ; avec les tubes hystéroscopiques fermés, le sang ne constitue plus un inconvénient appréciable. Nous avons déjà dit que lorsque l'endomètre saigne abondamment, il est indiqué de faire préalablement une large irrigation intra-utérine à l'eau oxygénée, suivie d'un badigeonnage de la muqueuse avec une Solution d'adrénaline au 1,1000..Mais même lorsque le suintement persiste on peut cependant voir la muqueuse de la facon la plus nette ; il suffit d'appliquer la glace ‘de l'instrument contre la paroi utérine ; le sang est refoulé ; il en reste évidemment une couche très mince entre la muqueuse et

- l'instrument, mais elle devient transparente grâce à l'éclairage et

ne gène nullement la vision.

Telles sont les principales difficultés que l'on peut rencontrer dans la pratique de l'hystéroscopie: Nous avons tenu à les passer toutes en revue même celles qui nous paraissent les plus négligeables. En résumé, dans tous les cas où l'examen endoscopique est indiqué, et à part les très rares contre-indications que nous allons signaler maintenant,cette exploration ne peut rencontrer

de difficulté sérieuse, | \