TUMEURS DE L'UTÉRUS

L'hystéroscopie peut rendre des services pour déceler les tumeurs développées à l'intérieur de la cavité utérine, quelle que soit leur nature. En pratique on rencontrera surtout :

a) Des polypes muqueux ;

b) Des fibromes ;

c) Des épithéliomas.

a) Les polypes muqueux.— Nous en avons déjà dit un mot à propos des endométrites végétantes. Nous n'avons pas à faire ici leur symptomatologie générale. Rappelons seulement qu'ils attirent surtout l'attention par les métrorrhagies abondantes et rebelles auxquelles ils donnent lieu. C’est pour des métrorrhagtes que l'on sera amené à faire l'examen endoscopique et que l’on découvrira à l'intérieur de l'utérus un polype muqueux.

L'utérus des malades qui en sont atteintes est toujours plus ou moins augmenté de volume, sa consistance est mollasse ; on a l'impression au toucher que l'utérus contient quelque chose ; le col est habituellement entr'ouvert laissant suinter un écoulement sanglant assez abondant. Dans certains cas la perméabilité est suffisante pour permettre l'examen endoscopique sans dilatation préalable. Mais en général il faut cependant recourir à la dilatation avec la laminaire, dont l'introduction est quelquefois um peu difficile à cause de la présence dans l'utérus d’une masse qui en comble en partie la cavité. La dilatation à la laminaire à d'ailleurs, outre l'avantage d'agrandir la cavité, celui de #èminuer ou de supprimer momentanément les métrorrhagies, ce qui

ne peut que faciliter l'examen.

L'introduction du tube hystéroscopique est, elle aussi, quelquefois difficile ; à peine a-til franchi le niveau de l'isthme que le tube bute, arrêté par le polype ; c’est alors que les tubes à extrémité taillée en biseau deviennent utiles ; leur extrémité en bec de fiûte peut s'insérer entre la paroi utérine et la tumeur et contourner plus où moins celle-ci. Lorsque le polype n'occupe que le fond de l'organe ou une des cornes, l'introduction et la manœuvre du tube sont beaucoup plus faciles.

Image endoscopique. — Vus avec l'éclairage interne, ces polypes se présentent avec un aspect tout particulier. On voit dans la lumière l'instrument des masses en forme de chou-fleur, d'aspect lobulé et grenu (pl. h t. fig. 3) : leur couleur parait tantôt d’un blanc éclatant, tantôt d'un blanc grisàtre : elles sont quelquefois sessiles, mais le plus habituellement pédiculées. L'hystéroscope peut, si elles ne sont pas trop volumineuses, les contourner et voir exactement quel est leur point d'implantation.

Siège. — Ces polypes siègent comme la plupart des néopla-

sies de l'endomètre au niveau du fond et des cornes de l'organe ; plus rarement ils sont implantés au niveau des faces. Mais il

arrive souvent quand ils ont acquis un développemert relative- -

ment considérable qu'ils occupent toute la cavité utérine qu'ils distendent peu à peu, de sorte que cette cavité, virtuelle à l'état normal, devient alors réelle. Il peut alors être difficile de voir le point précis où se trouve le pédicule de la tumeur. .Cepéndant il est rare en réalité que ces productions muqueuses deviennent très volumineuses et elles ne dépassent Habituellement pas les dimensions d'une noix.

Nombre. — Quelquefois solitaires, ces polypes muqueux sont souvent multiples : il y en à un nombre variable; ils sont plus ou moins bien isolés ou au contraire confluents en une masse qui parait unique. :

Nous avons observé un cas où l'utérus était pour ainsi dir bourré par une masse polypeuse présentant exactement; l'aspect en chou-fleur que nous décrivions tout à l'heure (observation 5). Il s'agissait d'une femme de quarante-quatre ans, multipare, qui entrait à l'hôpital poùr des métrorrhagies très abondantes, On

apprenait par l'interrogatoire que depuis sa première grossesse,

à l’âge de 19 ans, la malade avait toujours eu des métrorrhagies, d'abord peu abondantes, mais qui avaient augmenté considéra- .blement depuis dix-huit mois et étaient devenues particulièrement profuses depuis un mois ; la malade était très anémiée tout en ayant un état général assez bon.

Au toucher, l'utérus paraissait assez volumineux ; le col était largement ouvert quant à son orifice externe, mais Je doigt ne pouvait pénétrer au delà de l'orifice interne. L'examen hystéroscopique pratiqué après dilatation extemporanée à l'aide de bougies de Hégar montra l'existence d’une tumeur”volumineuse, sessile, bourgeonnante, en forme de chou-fleur, de couleur blanc rosé, de consistance mollasse ;: cette tumeur était étendue surtout le pourtour de la cavité corporelle, remplissant presque complètement celle-ci. Ils'agissait de gros polypes muqueux, ce que confirma l'examen histologique de la tumeur enlevée par curettage. À la suite de cette interv eption la malade cessa d'ailleurs complètement de perdre du sang.

Diagnostic. — Le diagnostic hystéroscopique des polypes muqueux se fait en général avec la plus entière facilité. L'aspect lobulé, en chou-fleur, de ces tumeurs, leur coloration blanc rosé, leur consistance imollasse qui leur permet de se laisser déprimer facilement par l'extrémité du tube endoscopique ne laissent généralement aucun doute et les distinguent très nettement des petits fibromes sous-muqueux dont l'aspect est tout différent. Le diagnostic avec l’épithélioma du corps utérin est cependant plus délicat. Mais l'épithélioma est en général moins nettement pédiculé, moins nettement lobulé, de coloration plus grisâtre. Malgré tout il nous faut avouer que dans bien des cas le diaenostic macroscopique des polypes muqueux et de l'épithéloma au début est impossible. Et ceci n'a rien qui doive nous surprendre, car nous savons bien que le plus souvent on ne peut se prononcer sur la véritable nature d’une production épithéliale de l'endomètre sur le simple examen macroscépique fde la pièce enlevée par une hystérectomie ; habituellement c'est l'examen histologique qui est le juge souverain. Il en est souvent.

Ca

de même après l'examen visuel endoscopique ; on constate l'existence d'une prolifération épithéliale, mais on ne peut affirmer qu’elle soit bénigne ou maligne ; mais c’est déjà beaucoup que d'en avoir reconnu l'existence ; quoi de plus facile alors que d'aller à travers le tube hystéroscopique ouvert, au moyen de la pince à biopsie dont nous donnons la description plus loin, prélever un petit fragment de cette tumeur pour le soumettre à l'examen microscopique qui dictera la conduite à tenir : curettage s’il s’agit d'un polype bénin, hystérectomie si l’on à affaire

b) Fibromes utérins. — Il est bien évident que nous ne proposons pas de faire l'hystéroscopie des utérus atteints de ces volu-

à un épithélioma ? |

mineux fibromes dont le toucher le plus élémentaire suffit à faire, le diagnostic. L'hystéroscopie est également inutile dans les cas de fibromes sous-péritonéaux ou interstitiels. En revanche elle fait quelquefois découvrir de petits fbromes sous-muqueux assez peu volumineux pour ne pas agrandir considérablement l'utérus, pour ne pas faire issue à travers le col et qui ne se manifestent que par des écoulements sanglants plus ou moins violents. Dans ces cas l'hystéroscopie est le seul moven d'investigation qui permette d'arriver à un diagnostic et ce sont eux seuls que nous avons en vue. |

Siège. — Ces petites tumeurs intra-utérines peuvent occuper un point quelconque de la cavité. Elles sont soit sessiles, soit pédiculées, mais avée un pédicule généralement assez court.

Aspect endoscopique. — Ces petits fibromes apparaissent à l'hystéroscope comme de petites masses parfaitement régulières et arrondies, recouvertes par la muqueuse ; si celle-ci est saine, leur surface est absolument unie ; leur coloration est d'un blanc éclatant rappelant un peu la teinte de l'ivoire. S'ils sont sessiles, ils font un relief plus ou moins âccusé sous l'endomètre et leur saillie est hémisphérique ou en dos d'âne; s'ils sont pédiculés ils sont tout à fait ronds ressemblant à de petites noisettes (pl. h. t. fig. 4).

Dans ce cas pour peu que le fibrome ne soit pas trop volumineux, l'extrémité de l’hystéroscope peut le contourner et l’on peut alors reconnaître le point d'implantation du pédiculé et

, o À L'ENDOSCOPIE UTÉRINE 71

mème se rendre compte de la meiMeure voie à suivre pour en faire l'extirpation. Leur consistance est très ferme ; il est facile de s’en rendre Compte en appuyant contre la-tumeur la glace de l'instrument; au contraire de ce qui se passe-en cas de polype, le fibrome ne se laisse pas déprimer et aplatir par la préssion.

Nous avons pu faire le diagnostic de petits fibromes sousmuqueux chez une malade du service de M. le docteur Michäux (observation VI). Cette femme, âgée de 38 ans qui avait des ménorrhagies et des métrorrhagies assez abondantes ne présentait aucun autre symptôme.'Au toucher, le corps utérin paraissait un peu gros, mais il était absolument régulier sans aucune tumeur à sa surface, et non douloureux. On crût à un épithélioma. Nous fimes l'hystéroscopie. Au voisinage du fond de l'utérus, implantée sur la paroi antérieure, vers la corne gauche, par un large pédicule, nous vimes une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, absolument régulière, de surface lisse, d’une

couleur blanc d'ivoire ; sa consistance était ferme; elle ne se

laissait pas déprimer par l'instrument qui la contournait facilement. En outre, dans le reste de sa surface, la muqueuse utérine était tapissée par des végétalions polypeuses et villeuses. Nous fimes sans hésiter le diagnostic de fibrome ; mais de plus l'examen histologique des végétations polypeuses montra qu'il s'agissait d'épithélioma cylindrique. On fit à cette malade une hystérectomie abdominale totale dont elle guérit parfaitement. L'examen hystéroscopique seul avait permis de reconnaître le fibrome qui dans l'espèce était d'importance secondaire et surtout les végétations que nous pensions être dues à de la métrite chronique mäis qui en réalité étaient du cancer. |

Diagnostic. — Le diagnostic endoscopique de cette variété de tumeurs est donc particulièrement facile ; leur aspect arrondi, lisse et régulier les distinguent absolument des polypes d'endométrite chronique aussi bien que des végétations cancéreuses. Elles se différencient également des kystes intra-utérins dont elles ont pas la transparence.

Quoiqu'ils soient très peu gênants par leur volume la cons-

talation de ces fibrômes n'est pas inutile : car leur présence suffit souvent à entretenir des pertes sanguines et l'extirpation de ces petits polypes peut amener la guérison de ces métrorrhagies : cette extirpation peut d’ailleurs se faire sous le contrôle de la vue à travers le tube de l'hystéroscope. Dr

c) Le cancer du corps au début. — Le diagnostic endoscopique de l’épithélioma du corps utérin au début de son évolution est certainement le chapitre le plus intéressant et le plus important au point de vue pratique de l’histoire et de l'hystéroscopie. |

Il est vrai que le cancér primitif du corps de l'utérus (c'est surtout à celui-là que s'adresse l'hystéroscopie), est relativement rare ; cependant on le rencontre en clinique et nous avons déjà insisté sur l'intérêt que présente son diagnostic précoce et sur l'absence de moyens de le reconnaître en dehors de l'hystéroscopie (voir p. 44) ; sans. doute lorsque l’on a affaire à une femme déjà vieille, avant franchi l'âge de la ménopause, présentant une certaine altération de l’état général et des écoulements sérosanguinolents fétides, il est facile de songer au néoplasme utérin et de le reconnaître. Nous avons déjà dit que les choses ne se présentent pas toujours ainsi et nous pourrions même dire qu'il n'est jamais ainsi au début, à la période pour ainsi dire latente du cancer de l'utérus. Il arrive que l’on ait affaire à des femmes relativement Jeunes (trente-huit ans dans une de nos observations) dont l’état général est excellent, et qui n'ont absolument aucun autre symptôme que des métrorrhagies sans caractères spéciaux. Consulté par une malade dans ces conditions on ne pense généralement pas au cancer de l'utérus, ou si l'on y pense, on na aucun moyen de vérilier cette hypothèse. Il n’existe pas encore de véritable tumeur saillante dans la cavité, le toucher intrautérin, sil était possible, ne révèlerait à peu près rien; le curettage explorateur pourrait quelquefois rendre des services en permettant de faire un examen microscopique des fragments enlevés. Mais la curette risque de passer précisément à côté de l'endroit malade et de ne ramener que des lambeaux de muqueuse saine ou atteinte simplement d'endométrite chroni-

que. Eh bien, c'est en pareil cas que l'examen hystéroscopique peut rendre les services les plus importants.

Image hystéroscopique de l'épithélioma. — L'hystéroscopie est généralement facile dans le çancer de l'utérus au début ; le col se laisse assez facilement dilater; le tube hystéroscopique de petit calibre pénètre et évolue facilement dans la cavité utérine. L'écoulement sanguin est souvent assez abondant : mais avec notre appareil il ne gêne pas considérablement l'examen.

On voit alors sur un point variable de la cavité utérine, généralément au niveau du fond, une surface plus ou moins irrégu-

lière d'étendue variable. Quelquefois on a affaire à une tumeur

pédiculée ; mais souvent le néoplasme est sessile. Il se présente alors sous deux aspects différents.

a) Forme villeuse. — On voit dans ke champ de l'instrument des végétations en forme de villosités formant une sorte de nappe ressemblant assez aux villosités d'endométrite chronique (observation VI) ; leur aspect est cependant un peu plus grisâtre. Cette zone villeuse se détache avec assez de netteté sur le fond de la muqueuse qui à conservé son aspect habituel, lisse et blanc rosé, où qui est plus ou moins congestionné. Ces villosités saignent quelquefois assez facilement au moindre contact et la manœuvre de l'hystéroscope les fait saigner.

b) Forme polypeuse. — Dans cette variété les végétations néoplasiques sont plus volumineusbs, plus exubérantes : elles sont souvent pédiculées ; elles se montrent alors avec un aspect en chou-fleur assez comparable, à celui des polypes muqueux (pl. b. t. fig. 5). Les végétations sont plus ou moins volumineuses, assez irrégulières, de couleur blanc grisà tre.

Souvent on rencontre à la fois ces deux aspects. Sur un fond hérissé de petites saillies villeuses, se détachent des masses plus volumineuses et bourgeonnantes (observation VI).

Diagnostic hystéroscopique. — On voit que l'aspect endoscopique du néoplasme utérin est assez voisin de celui de certaines endométrites chroniques villeuses ou fongueuses. Nous avouons que le plus souvent le diagnostic macroscopique est impossible et qu'on ne peut savoir d'après le simple examen visuel si lon à

LE “Ssynnée à EE Î L ENDOSCOPIE UTEÉRINE

affaire à des végétations d'endométrite ou à un cancer. Nous nous sommes déjà expliqués sur ce point. L'exploration endoscopique fait voir qu'il existe une tumeur intra-utérine qui ressemble à de l’épithélioma ; mais l'examen histologique peut seul donner une certitude suffisante pour décider une intervention ! On va alors au moyen d'une pince de Kollmann, saisir à travers le tube hystéroscopique ouvert un petit fragment de tumeur que l'on soumet à l'examen microscopique. |

Ilne faut pas dire pour cela que l'examen hystéroscopique est inutile ; c'est grâce à lui que l'on découvre là tumeur. Mais nous savons que le plus souvent le microscope seul a le pouvoir de permettre de se prononcer sur la nature bénigne ou maligne d'une tumeur ; l'examen macroscopique suffit rarement ; iln'y à pas de raison pour qu'il en soit autrement quant à l'utérus et l'on ne saurait s'en étonner. L'hystéroscopie garde cependant sa valeur ; si l'on ne voit pas de tumeur ou de végétations de la muqueuse, l'hypothèse d'un épithélioma peut être absolument écartée. Sil existe uné tumeur on peut en général voir du premier coùp s'il s'agit ou non d'un fibrome ; cette tumeur élimiminée on se trouve hésiter entre le cancer et là métrite chronique et l’on appelle l'histologiste à son secours.

Cancer du col. — Le cancer du col est le plus souvent évident ; il est facilemént accessible à nos moyens d'exploration habituels. Cependant il est des cas ou le cancer du col reste pendant un temps plus où moins long limité à l'intérieur du canal cervical sans $e manifester au dehors. Il est certain qü’alors l'hystéroscopie peut également rendre des services.

Mais même lorsque lé cancer du col est de diagnostic facile, il n'est pas sans intérêt de pratiquer l'examen endoscopique pour se rendre compte de l'état de la cavité corporelle. Il arrive, en: ellet, fréquemment que le cancer se propage à la muqueuse du corps de proche en proche, ou bien qu'il existe dans la cavité utérine des foyers cancéreux secondaires tout à fait indépendants de l’épithélioma primitif du col: Grâce à l'hystéroscopie on peut les reconnaitre. ;

Cependant il est certain que cette constatation n'offre qu'un

L'ENDOSCOPIR UTÉRINE T9

- intérêt secondaire puisqu'elle n'influe pas sur la éonduite thérapeutique. En effet, ce n’est pas le fait de l'extension vers le corps qui importe au point de vue opératoire ; il s'agit de savoir s'il y a ou non envahissement du paramétrium, de la gaîne hypogastrique et des organes de voisinage.

L'hystéroscopie est donc beaucoup moins importante dans le cancer du col que dans celui du corps de l'utérus.

Malformations utérines. — L'hystéroscopie peut rendre compte de malformations utérinés. Nous avons vu, dans le service de notre maître, M. le docteur Porak, une femme venant de | faire un avortement de six mois, dont l'utérus était didelphe. L'hystéroscopie nous montra, avec la plus grande netteté, à # où 5 centimètres de l'orifice externe du col, une épaisse cloison antéro-postérieure, d'aspect blanchâtre, séparant deux orifices : l'un situé à droite, était tapissé par une muqueuse absolument: lisse : l'autre, situé à gauche, largement dilaté, irrégulier, tapissé par-une muqueuse tomenteuse, d'aspect grisàtre et blofard, laissant sourdre un liquide séropurulent. L'hystéroscope pénétrait d'ailleurs facilement par cet orifice dans la cavité du second utérus, qui venait d'être gravide et qui était infecté alors que la cavité voisine, multipare paraissait saine. (PI. h. texte fig. 6, Observation 25).

Cette observation montre que l’endoscopie pérmet de reconnaître les anomalies de développement de l'utérus, ce qui n'a d'ailleurs qu'un intérêt de pure curiosité.

Corps étrangers de l'utérus. — Nous n'avons pas eu l'occasion d'en observer, mais Clado (1) en a rencontré quelques cas ; l’endoscopie lui a été extrêmement utile pour les reconnaître et en faire l'extraction.

Dans la majorité des cas, lorsqu'un corps étranger est abandonné dans la cavité utérine, il est expulsé spontanément par les seules contractions de l'organe au bout de quelques heures où de quelques jours. Mais dans certains cas, le corps étranger peut être retenu dans la cavité utérine où il subit un véritable