Clado, oc. cit

« enclavement ». « Deux conditions, dit Clado, sont nécessaires « pour que cet enclavement ait lieu. Elles peuvent intervenir « séparément ou bien simultanément. Tantôt, en effet, le corps « étranger est muni d'aspérités qui le fixent en un points tantôt, «il prend par l'effet même de ses propriétés, des dimensions en « disproportion avec l'isthme, et reste dans la partie la plus « spacieuse de la cavité utérine, c’est-à-dire dans la cavité cor- « porelle. » Lorsque cet enclavement existe, l'endoscopie seule permet de reconnaître le corps étranger et de se rendre compte des moyens de l'extraire sans endommager l'utérus.

Dans un cas, Clado put ainsi voir et retirer facilement au moyen d'une pince des fragments d’une tige de laminaire qui s'était rompue dans l'utérus et étaient plus ou moins enfoncés dans ses parois. Une pince ou une curette introduites et manœuvrées à - l'aveugle dans cet utérus auraient eu de grandes chances de per, àccôté des corps étrangers et ne les auraient extraits qu'en traumatisant plus ou moins l'utérus. >

Le deuxième cas de corps étranger reconnu par Clado grâce à l'hystéroscope est assez curieux pour mériter d'être rapporté ?x extenso. |

€ Au mois de mai 1896, une malade entrait à l'Hôtel-Dieu avec tous les signes d’une infection à point de départ utérin, se présentant dans des conditions tout à fait graves. Avec peu de phénomènes localisés à l'hypogastre, sans signes de péritonite ni de suppuration des ligaments larges, elle avait une température qui oscillait autour de‘40 degrés. Sa langue était sèche, et ses dents couvertes de fuliginosités. Du côté de l'utérus, on constatait des pertes sanguinolentes, alternant avec l'écoulement d'un liquide puriforme, de couleur noirâtre et d'odeur. fétide. Le médecin qui lui avait donné ses soins en ville nous raconta qu'elle avait fait une fausse couche de quatre à cinq mois, six jours auparavant, mais que dans cette fausse couche elle n'avait rendu que le placenta, et 16 ) cavité utérine. Il ajouta qu'il avait essayé à plusieurs reprisés d'en faire l'extraction san$ v parvenir; dans ces tentatives, il

e fœtus restait inclus dans la

L'ENDOSCOPIE UTÉRINE gr

affirmait avoir senti le fœtus assez profondément placé dans la cavité de l'utérus.

L'hystéroscopie fut pratiquée le jour même de l'entrée de la malade à l'hôpital, après une longue irrigation au permanganate suivie d'une irrigation d'eau chaude. Il nous parut inutile de faire la cocaïnisation de Futérus, la malade étant dans un tel état de dépression qu'elle devait à peine sentir les manœuvres de l’hystéroscope. Un gro tube hystéroscopique fut introduit d'emblée dans la cavité utérine, et permit de reconnaitre immédiatement un corps noirâtre, couvert de débris de muqueuse sphacélée et de pus. Il était criblé de trous fins qu'on put reconnaitre nettement en irriguant le point observé par l'hystéroscope. En y exerçant des pressions avec un hystéromètre, on constatait que ce corps était dépressible et mollasse. Bref, malgré toute l'invraisemblance du diagnostic, on fut conduit à penser qu'i/ s'agissait d'une éponge incluse dans la cavité utérine. Elle fut saisie avec une pince à abaissement, à travers le tube et retirée de la cavité en même temps que lui.

« Il s'agissait bien d'une éponge, rendue méconnaissable par son imbibition dans les liquides infects s'écoulant de l'utérus. Elle était un peu plus volumineuse qu'un citron, noirâtre aussi bien à la surface que dans la profondeur, et exhalait une odeur infecte.

« Après l'extraction de l'éponge, on examina de nouveau la cavité utérine avec l'hystéroscope, sans trouver aucune trace de fœtus. ni de membranes. La cavité utérine complètement vidé était anfractueuse ; l'endomètre, dilacéré sur plusieurs points, offrait une coloration variant, suivant les points du rouge sombre au gris noirâtre, d'apparence sphacélique.

«Il était facile, à la suite de cette constatation, de reconstruire l'histoire de la malade. L'avortement avait bien eu lieu, mais vraisemblablement les renseignements fournis au médecin étaient inexacts. Une éponge préparée avait dü être introduite dans le but de dilater le col pour faciliter l'extraction du fœtus

Vans

supposé retenu, elle était restée dans la cavité utérine. » Pichevin et Boisseau du Rocher ont pu également voir dans le service de M.-le professeur Le Dentu un morceau d'éponge resté

dans l'utérus d'une malade (Doléris et Pichévin, La pratique gynécologique, 1896.

On voit de quel secours peut être l’hystéroscopie dans ces cas de rétention de corps étrangers. Ceux-ci sont à la vérité assez rares ; il n’en est pas moins vrai que si l'on en soupçonne l'existence on devra recourir à lhystéroscope pour voir le corps du délit ou se convaincre de la vacuité de l'utérus.

II. — Etude endoscopique de l’utérus après l’accouchement et après l’avortement, à l’état normal et à l’état

pathologique.

A. — EnposcoPie DE L'UTÉRUS APRÈS L'ACCOUCHEMENT À TERME

L'examen endoscopique de l'utérus après l'accouchement est particulièrement facile. Sa technique est encore beaucoup plus simple qu'en dehors de la puerpéralité. Point n'est besoin, en effet, de faire de dilatation préalable. On pénètre et on évolue avec la plus grande facilité dans l'utérus.

Il est seulement nécessaire, nous revenons à dessein sur ce point, d'employer pour l'endoscopie de l'utérus puerpéral des tubes de /ort calibre. Nous nous servons de notre tube de 18 mm. de diamètre et de 22 cm. de longueur.

Nous ne revenons pas sur la facilité avec laquelle on peut voir toutes les parties de l'utérus après l'accouchement.

D'autre part, malgré les indications très précises fournies dans l'état puerpéral par le toucher intra-utérin, il est incontestable que dans nombre de cas l'examen visuel fournit des renseignements encore beaucoup plus précis et que bien souxent c’est lui seul qui peut élucider le diagnostic,

1° Examen hystéroscopique de l'utérus après un accouchement normal. — Nous avons eu l’occasion d'examiner avec notre maître, M. le docteur Macé, un certain nombre d'utérus

normaux aussitôt après la délivrance.

La muqueuse utérine parait, dans toute sa surface, absolu-

ment lisse, d'une couleur uniformément rosée sur laquelle tranchent des arborisations vasculaires plus ow moins épaisses.

Au niveau de l'insertion placentaire, on voit avec une netteté extrème lirrégularité de la surface sous la forme d'une zone rugueuse, inégale et mamelonnée ponctuée par des coagulations sanguines qui sont d'un rouge noirâtre et donnent assez exactement à l'aire placentaire l'aspect d’une surface parsemée de petits fragments de truffe (pl. h. texte fig. 7). | | . Nous décrivons cet aspect de l'utérus normal aussitôt après l’accouchement, pour servir de terme de comparaison avec les cas où il existe des lésions pathologiques de la muqueuse où ceux où il y a rétention dans l'utérus de débris quelconques.

{Rétention placentaire. — Après l'accouchement à: terme, l'hystéroscopie n’est pas indispensable en cas de rétention totale du placenta. I est très facile de sentir avec la main introduite dans l'utérus le gateau placentaire, et de faire la délivrance artificielle.

Il n’en est plus tout à fait de même lorsque le placenta a été déchiré et qu'il n’en reste que des cotylédons ou des débris, plus ou moins adhérents, plus ou moins enchâtonnés à côté desquels le doigt passe facilement ou dont il peut méconnaitre la nature.

C'est dans ces circonstantes que l’hystéroscopie peut intervenir utilement. Grâce à elle, nous avons pu dans plusieurs cas reconnaitre et extraire des débris de placenta qui avaient échappé à un curage digital soigné (observations 17, 18, 19).

Le placenta retenu se reconnaît facilement à son aspect caractéristique. On le voit sous la forme d'une surface gaufrée, mamelonnée, lobulée ; sa couleur est habituellement d’un gris noirûtre, quelquefois rougeûtre, suivant son degré d'altération (pl. h. texte fig. 8).

L'examen endoscopique permet d'aller avec certitude à la “recherche des cotylédons adhérents et facilite beaucoup le curage digital. On peut même facilement, à l’aide la curette, détacher les fragments adhérents sous le contrôle direct de la vue.

Enfin, après le curage digital, on peut faire, pour ainsi dire, : une revision de la cavité utérine et constater, mieux qu'avec le doist, si l'opération a été complète ou non.

Rétention de débris de membranes ou de caillots. — L'examen

endoscopique montre avec la mème netteté les lambeaux de

membranes qui restent et qui sont très faciles à reconnaître. On les voit sous la forme de lambeaux plus ou moins recroquevillés et adhérents. Lorsqu'il y a rétention de toutes les membranes, le diagnostic est plus difficile, car les membranes intactes offrent à l'œil une surface lisse et unie d’ aspect semblable à celui de la caduque utérine. Dans ce cas, le doigt est un guide plus sûr Fque l'œil.

Les caillots Ne se montrent sous la forme de petites masses noirâtres, irrégulières, plus ou moins volumineuses, assez faciles à distinguer de débris placentaires dont ils n'ont pas

l'aspect organisé et lobulé; ils s’en distinguent également par

leur coloration rouge brun beaucoup plus foncé que celle du placenta.

Les observations 12, 13 montrent comment l'hystéroscopie peut déceler ces débris et en permettre une facile extraction.

Mais dans tous les cas que nous venons de passer en revue, l'examen hystéroscopique n’est qu’un adjuvant du toucher et ne lui ést pas constamment supérieur. [l'en est d’autres où il permet de constater des lésions qu'aucun autre procédé d’exploration ne ferait soupconner et que le toucher le plus soigneux ne saurait montrer.

2° Lésions de l’endomètre dans l'infection puerpérale. — Dans les cas d'infection puerpérale légère, l'endomètre ne présente pas de lésions appréciables à l'œil d'une facon très nette, tout au plus remarque-t-on une coloratien plus pâle de la caduque et un aspect légèrement dépoli. pa

Il n'en est pas de même dans les cas graves : dans l'endométrie puerpérale intense, lendomètre -présente une coloration générale blanc grisätre tout à fait spéciale, bien différente de la

coloration rosée habituelle : en outre, la caduque apparait irré-

gulière, tomenteuse, hérissée de petites saillies. Cet aspect est absolument caractéristique et suffit chez une femme récemment accouchée ou avortée pour faire fre le diagnostic d'infection puerpérale. À

L'ENDOSCOPIE UTÉRINE s1 Ulcérations.— Dans un assez grand nombre de cas, nous avons

constaté au cas d'endométrite puerpérale intense, l'existence d'ulcérations de la caduque (observation 1%).

Aspect hystéroscopique. — Ces ulcérations se présentent à l'hystéroscope sous l'apparence suivante : onvoit des surfaces grisâtres ou noirâtres, de contour irrégulier, déchiqueté, géographique, de dimensions variables, depuis celles d'une lentille, et pouvant atteindre plusieurs centimètres de diamètre ; tantôt elles sont légèrement déprimées, tantôt ces surfaces sont absolument de niveau avec le reste de l'endomètre dont elles ne se distinguent que par leur coloration. |

Ces lésions représentent wn véritable sphacèle superficiel de l’endomètre, les parties sphacélées étant ou non éliminées.

Escares. — Ce même processus peut d’ailleurs, en s'aggravant, aboutir à des lésions beaucoup plus profondes et beaucoup plus étendues, à de véritables gangrènes plus ou moins

localisées. donnant lieu à des escares.

Nous avons vu cela chez une malade de la Maternité. La malade était atteinte d'une infection puerpérale assez intense et datant déjà de plusieurs jours. Les deux tiers supérieurs de

la paroi antérieure de l'utérus présentaient un aspect gangré-

neux : il y avait là une véritable escare, de couleur brun foncé. à limites irrégulières, d'une largeur de trois doigts environ, d'une longueur de dix à douze centimètres ; les plis normaux de la muqueuse étaient conservés ; il n'y avait pas de tuméfaction ni de modification de forme de lendomètre (observation 15).

Il est certain que la vue seule peut rendre compte de pareilles lésions qui échappent complètement au toucher le plus minutieux. Leur constatation permet d'instituer une thérapeutique plus rationnelle et de faire porter les pansements exactement à l'endroit malade.

B. — L'uvsréRoscopie APRÈS L'AVORTEMENT

L'examen endoscopique de l'utérus est encore beaucoup plus

utile après l'avortement qu'après l'accouchement à terme. lei, David 6

en effet, le toucher intra-utérin est beaucoup plus difficile, sur-

tout lorsqu'il s'agit d’un utérus encore peu développé. Dans ces

conditions, le diagnostic de rétention placentaire offre plus de difficultés qu'après l'accouchement et ne peut souvent être fait que par le curetage. L'examen endoscopique peut alors donner une certitude et permet de ne pratiquer l'intervention qu'à bon escient.

Après l'avortement, il y à souvent rétention /otule du placenta et celui-ci se voit très aisément à l'hystéroscope; nous n'insistons pas sur l'aspect hystéroscopique des débris retenus dans l'utérus : nous nous sommes suffisamment étendus sur ce point.

Lésions traumatiques de l’utérus ; troc onts provoqués. — Mais là où l'hystéroscopie rend vraiment d'inappréciables services, c'est pour le diagnostic des lésions traumatiques de l'utérus en cas d’avortement criminel, cas malheureusement si

fréquent en pratique. On sait combien souvent il existe des per-

forations, des déchirures plus où moins larges et plus ou moins profondes de l'utérus. Ces lésions sont visibles avee la plus grande netteté à l'hystéroscope. Nous ne voulons pas dire par là que l'on pourra voir toujours une simple piqüre par exemple, qui n'aura laissé que très peu de traces : mais s'il y a une véritable plaie de l’endomètre on la reconnaîtra très facilement. ÿ C'est ainsi que Clado a pu observer une perforation mettant en communication la cavité utérine aveë la cavité abdominale. A travers cette perforation, dont les bords étaient grisâtres, il s'écoulait du pus en assez grande abondance qui venait envahir le tube hystéroscopique. | Nous avons eu l’occasion d'obtenir un fait complètement analogue dans le service de M. le docteur Michaux ; une malade qui avait fait quelques jours auparavant un avortement de six mois et qui, depuis ce moment, souffrait beaucoup du ventre, avait de la fièvre et présentait un écoulement séro-purulent très abondant et très fétide. La malade paraissait très profondément infecle toucher montrait un utérus de forme et de consistance

CE

normales, un peu douloureux à la palpation. L'examen hystéroscopique fut pratiqué chez cette malade ; toute la cavité utérine présentait cet aspect blafard que nous avons décrit dans l'infection puerpérale, sa surface était hérissée de villosités, de ruguosités inégales ; de place en place nous remarquâmes des exulcérations superlicielles de la dimension d'une lentille ou. d'une pièce de 50 centimes, de contour irrégulier et déchiqueté, de couleur grisâtre ; en certains points, la muqueuse était noiràtre. Mais, et c'est là le point le plus intéressant, nous aperçumes vers le fond de l'utérus, sur la face postérieure, une perte de substance assez large ; elle avait la forme d'un orifice irrégulier, allongé transversalement, ayant environ 1 centimètre de longueur et 1/2 centimètre de largeur. Elle se présentait sous l'aspect d'un trou noir, comblé en partie par un caillot sanguin ; ses bords étaient entourées de petites végétations irrégulières (pl. h. texte, fig. 10). | ,

Ces constatations nous amenèrent à supposer que la malade avait dù faire provoquer son ayortement au moyen d'un instrument qui avait fait une véritable perforation de la paroi, perforation peut-être incomplète d'ailleurs, car nous n'avions pu voir si la paroi avait été intéressée toute entière.

Interrogé par nous à ee sujet, la malade, renonçant à nier, nous avoua alors qu'elle s'était effectivement fait avorter et que l'on s'était servi pour cela d'une aiguille qui avait été évidemment l'agent de la perforation.

La malade mourut quelques jours après ; à l'autopsie on trouva du pus dans le péritoine ; nous pûmes vérifier sur l'utérus enlevé l'exactitude des renseignements fournis par l'hystéroscopie et les compléter : nous nous rendimes compte que la perforation était en réalité complète : la déchirure, en entonnoir allait jusqu'au péritoine qui en formait le fond et qui présentait lui-même une solution de continuité linéaire (observation 24).

Nous insistons sur l'intérêt que présente la possibilité de constater par l'examen visuel quel est l'état de la cavité utérine après un avortement; cet examen permet de voir des lésions de mème nature que celles que nous venons de rela-

ter. Cette constatation peut avoir des conséquences lhérapeuliques de premier ordre, puisqu'elle commande, si elle est faite à temps, une intervention hâtive et radicale, l'hystérectomie. Il n'est pas douteux que l'on se serait décidé à pratiquer cette opération chez la malade dont nous parlions plus haut, si le traumatisme n'avait pas déjà daté de plusieurs jours et si la malade n'avait pas été si profondément infectée. Mais la facilité de reconnaitre de très bonne heure les perforations utérines que l’on soupconne à peine en‘général, parce que les malades n'avouent pas les circonstances de leur avortement, permettrait de les opérer à temps et de leur sauver la vie.

En outre l'hystéroscopie peut avoir dans ces cas une grande importance au point de vue médico-légal. L'existence d'une plaie, déchirure ou perforation quelconque de l'endomètre après un avortement indique avec certitude que celui-ci a été provoqué, que l’on se trouve en présence d'un avortement criminel. Cette constatation ne pouvait jusqu’à présent être faite qu'à l'autopsie ou au cours d'une opération que l'on ne pratiquait que très rarement faute de diagnostic ferme. On peut la faire très facilement sur la femme vivante grâce à l'hystéroscopie.