I. — Définition

Il n’y a plus de confusion, à l'heure actuelle, entre l'engagement et la descente de la tête. Ces deux temps de l'accouchement n'avaient pas été nettement distingués tout d’abord : « Que faut-il entendre par engagement? Sous ce nom, on désigne la descente de la présentation (la tête fœtale) du détroit supérieur jusque sur le plancher périnéal » (Valois, 1902).

De même, Fournier (d'Amiens) écrivait également : « Engagement. — L'engagement n'est complet que si la tête repose sur les parties molles. C’est pourquoi l'engagement ne se complète et ne se termine qu'au jour de l'accouchement. »

Au contraire tous les fauteurs sont maintenant bien d'accord sur ce terme d'engagement que Farabœuf a défini d'une façon précise (Introduction à l'étude clinique et à lapratique des accouchements, édition 1923, p. 65) : « Il y a engagement de la tête dans Le bassin, quand les deux extrémités de son diamètre bipariétal maximum, quand les ‘deux bosses, ont Ses le ACER promonto-pubien minimum, si peu que ce soit.

Il. — Diagnostic.

Comment diagnostiquer l'engagement? — La femme éprouve à ce moment-là un certain nombre de symptômes plus ou moins discrets dont l'ensemble peut être déjà une indication. Son ventre semble avoir diminué de volume, la dyspnée est moins pénible, les digestions moins laborieuses. Mais, par ailleurs, apparait une gène plus grande du côté du bassin : sensation de

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pesanteur avec constipation plus opiniâtre, pollakiurie et ténesme vésical, Les varices et l'ædème apparaissent ou deviennent plus marqués s'ils existaient auparavant.

Bref, soulagement de la région abdominale supérieure et, au contraire, tension de la région abdomino-périnéale.

. Mais ceci ne peut donner qu'une impression et il est indispensable d'employer divers procédés permettant d'obtenir des résultats précis. |

Inspection et mensuration. — Elles nous montrent que Ja hauteur utérine a diminué parfois de plusieurs centimètres.

. Palper.: — La tête ayant plongé dans l'excavation n'est plus facilement accessible et les mains doivent maintenant pénétrer profondément dans le bassin pour la sentir à l'extrémité des doigts.

Toucher. — Farabeuf accorde à ce mode d'exploration une grande valeur pour le diagnostic d'engagement : « La tête est-elle simplement amorcée, la bosse pariétale antérieure encore retenue au-dessus du détroit supérieur? Le pôle descendant est à trois travers de doigt au-dessus du plan sacro coccygien, c'est-à-dire qu'on peut introduire trois doigts de champ entre le pôle et Le plancher osseux; d'autre part, la suture sagittale tombée dans le plan. médian, au pôle même, est à environ 35 millimètres du bord inférieur du pubis. L'engagement de la bosse pariétale antérieure est-il accompli, la suture sagittale est à 55 millimètres du sous-pubis et le pôle à deux doigts du : plan coccy-sacré. La bascule de la tête est-elle acMevée, la suture est à 75 millimètres du sous-pubis et le pôle tout près ou à un travers de doigt seulement du plancher périnéal. »

Palper de l'épaule. — Ce procédé a été fortement préconisé par plusieurs auteurs, notamment le professeur Rivière (de Bordeaux), dans son Étude sur la valeur de la palpation de l'épaule dans le diagnostic des posinions du sommet, le professeur Fabre (de Lyon) et Georges Baux dans sa thèse.

La saillie de l'épaule ayant' été repérée entre le dos et Ja dépression formée par le sillon du cou qu'elle surplombe, on mesuré d'abord /a distance qui sépare l'épaule antérieure de la

ligne médiane, puis la hauteur, c'est-à-dire la distance qui sépare le bord supérieur du pubis du point qui, sur la ligne médiane, est situé sur le même plan que l'épaule.

Au fur et à mesure que la-tête s'enfonce dans l'excavalion, cette hauteur de l'épaule par rapport au pubis diminue. Par ce procédé, le professeur Fabre arrive au résultat suivant : « À la fin de la grossesse, dans les O0. [. G. A., la distance de l'épaule à la ligne médiane est de 4 centimètres et la hauteur de 6 centimètres, ce qui correspond à un engagement de la tête, ce qui est de règle chez les primipares. »

Auscultation. — Le maximum des bruits du cœur correspond à la saillie acromiale. Il s’abaisse avec cette dernière.

Chacun dé ces procédés’présente des avantages, mais tous sont susceptibles d'objections plus ou moins importantes :

L'inspection et le palper simple sont insuffisants.

En ce qui concerne le toucher par la méthode de Farabeuf, les résultats sont variables selon les doigts de l’accoucheur et la cavité du sacrum. D'autre part, des touchers répétés, surtout pendant le travail, sont une pratique à rejeter.

Le procédé de l'épaule est loin de pouvoir être appliqué dans tous les cas. En dehors de la confusion qui peut être faite avec un coude ou un genou, il est parfois impossible de percevoir l'épaule, notamment lorsque le fœtus est petit, dans les cas d'hydramnios, dans les positions très postérieures, chez les femmes obèses, Enfin, ces critiques s'adressent également à l’auscultation.

Il résulte de tout ceci que l'emploi systématique d'un seul de ces procédés n'est pas possible et qu'il est même difficile de pouvoir affirmer avec précision qu'une tête est engagée. [1 faut avoir recours à toutes ces méthodes en insistant plus particulièrement sur l’une d'elles selon les cas.

En employant cette façon de procéder dans nos recherches, nous croyons nous être entouré du maximum de garanties.