PESTE
Péritonite généralisée, pouls extrêmement faible.
Schleich. Mac-Burney. Issue d’un pus très abondant, très fétide. Les anses sont distendues, l’intestin enflammé. Appendicectomie facile quoique le méso soit lardacé, et difficile à lier. Cœcostomie avec abouchement du cœcum à la paroi. Drain dans le Douglas. Mèche dans la fosse ilaque, suture de la paroi en un seul plan aux crins.
La fistule cœcale ne fonctionnant pas comme on l’eût souhaité, on complète par une laparotomie médiane sousombilicale. A la partie inférieure de la plaie, iléostomie.
Le lendemain, la température reste à 390. Son pouls est toujours petit, misérable, le malade présente alors deux gros foyers de broncho-pneumonie, sa température monte le soir à 400. Ses deux fistules donnent abondamment.
Le deuxième jour, 40 persistant, augmentation des signes pulmonaires, malgré potions, vaccinations et enveloppements. Son pouls demeure rapide à 1300. Son ventre toutefois est un peu plus souple, quoiqu’encore nettement résistant.
Le troisième jour, la température se maintient à 400 la cyanose, l’hypotension sont plus marqués (T-A : 12-10 au Vaquez). L’abdomen s’assouplit toutefois. Digitaline, insuline ; amélioration nette.
Le lendemain, on continue le pouls descend à 110, la température à 380.
Ablation de la mèche le sixième jour, de la sonde cœcale le septième.
Tout va bien jusqu’au neuvième jour, alors il fait une deuxième localisation pulmonaire. Amélioration le lendemain.
Eventration le treizième jour.
Tentative de fermeture en un seul plan aux crins à la locale ; état général étant encore très alarmant.
Suites bonnes ; 21 jours après fermeture spontanée de la fistule, le (transit normal s'étant rétabli.
Quoiqu’ayant beaucoup maïgri, le malade, qui était
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pléthorique, avant l'intervention, sort, avec ‘un état général très satisfaisant ; il quitte l'hôpital le 28 janvier 1934 en parfait état.
Observation IX
Femme 42 ans, fruitière, entre le 9 août 1921, pour occlusion remontant à dix jours. Très mauvais état général. Au toucher vaginal, volumineux cancer du corps de l’utérus fixé.
Laparotomie droite, iléostomie à la locale.
Mort 6 h. après l'intervention.
Observation X Femme 62 ans. Hystéreclomie sub-lotale pour kyste de c’ovaire dégénéré par la Roentgenthérapie, occlusion persistante sept jours après ; iléostomie. Mort quelques heures après l'intervention.
Mme. Cam., sans profession, 62 ans, entre le 1er août 1929 pour kyste de l’ovaire ayant subi la dégénérescence maligne et déjà traité par quinze séances de Roentgenthérapie sans amélioration.
Laparotomie médiane sous-ombilicale, le 3 acût, Schleich. Il s’agit d’un énorme kyste de l’ovaire présentant des signes certains de malignité, adhérent intimement au grêle, tellement qu’en essayant de le libérer on le déchire, il est aussitôt suturé.
Hystérectomie sub-totale par le procédé classique. Mickuliez.
Bonnes suites opératoires, sans l’occlusion qui s’installe, rebelle et qui oblige à une iléostomie, Schleich.
Mort quelques heures après l'intervention.
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Observation XI
Femme, kyste de l'ovaire infecté. Hystérectomie. Suppuration pariétale; granulations tuberculeuses, fistulisation accidentelle du grêle, persistant sans accident grave pendant 15 mois, quatre tentatives de fermeture, la dernière seule est heureuse. Se maintient depuis un mois. Guérison.
(Nous ne signalons cette observation, bien qu’elle ne fasse pas partie des iléostomies pour occlusion et qu’il y ait eu fistulisation spontanée par lésion tuberculeuse, uniquement à cause de la longue durée de la tolérance de la fistule que la radiographie à montré haute située sur le grêle, à environ 60 cm. de son origine et de la possibilité de la fermeture malgré quelques échecs).
Mme Dub., entre le 31 juillet 1933, pour kyste de l’ovaire à pédicule probablement tordu et en voie de sphacèle.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. A gauche, ablation d’un kyste du volume d’une tête d’enfant, à droite, petit kyste. Hystérectomie sub-totale. Drain.
Suites opératoires longues et pénibles ; elle quitte le service ; le 23 septembre, elle rentre pour suppuration des cicatrices.
La laparotomie montre que le foyer suppuré est entouré de granulations tuberculeuses.
Peu après, spontanément, sur la ligne médiane, une fistule du grêle apparaît.
Au mois de novembre, une laparotomie latérale pratiquée dans le but de guérir la fistule par dérivation, montre qu’en aucun point n’existe d’intestin libre et la tentative est abandonnée (Docteur Ockinczyc).
La malade rentre chez elle, et vit avec la fistule, dont l'écoulement persiste très abondant.
Cette fistule paraît assez haut situéesurle grêle et l’acidité des liquides retarde la cicatrisation et nécessite une protection constante.
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La malade arrive à se protéger en pratiquant, à certaines heures, après les repas, avec une seringue de Carrel, le liquide intestinal au fur et à mesure de son issue.
Il y a de temps à autre des selles rectales, et, en outre, il existe une fistule vaginale, qui donne issue par période à des écoulements de matières fécales.
Le 13 janvier 1935, c'est-à-dire quinze mois après le début de la fistule, à la demande de la malade, on tente la fermeture de la fistule en agissant directement sur elle.
Les bords muqueux sont suturés avec des crins dont les nœuds sont faits à l’intérieur de la cavité.
D'autres crins suturent les bords cicatriciels après recherche du tissu aponévrotique de la gaine des droits ; crins perdus.
La peau est suturée aux crins.
Pendant quelques jours, succès apparent, puis huit jours après, écoulement à la fois par un petit pertuis pariétal et par la fistule vaginale.
La malade rentre chez elle désespérée.
Huit jours après, la fistule se ferme à nouveau pour se rouvrir encore quinze jours après pendant huit jours.
Elle se ferme ensuite définitivement, semble-t-il, puisque depuis le 15 mars le résaltat reste parfait.
Observation XII
Femme 27 ans, occlusion au sixième jour, vomissement fécaloïdes mais bon état général. Libération d’adhérences. Résection des 15 cm. Iléostomie par laparotomie médiane. Schleich. Tentative de fermeture malheureuse, le neuvième jour. Fermeture spontanée un mois après. Guérison.
Mme. Tar., 27 ans, sans profession, entre dans le service le 8 juillet 1931, pour occlusion, remontant à six jours, vomissements abondants, fécaloïdes avec ventre souple non distendu, bon pouls, pas de température.
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Elle suit un traitement anti-syphilitique ; elle présente, en outre des lésions nettes de tuberculose pulmonaire, qui nécessitèrent un séjour en sanatorium.
Trois ans auparavant, elle a subi une hystérectomie subtotale pour salpingite bilatérale.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Schleich. Distension du grêle sauf à la portion terminale. Adhérences très étendues du grêle au sigmoïde, (face antérieure) et au fond du Douglas sur 15 cm. environ. Libération des adhérences ; résection des 15 cm. de grêle adhérents, que le décollement déchira, malgré toute la prudence possible. Abouchement à la peau. Péritonisation de toute la surface cruentée pelvienne et sigmoïdienne. Drain et Mickuliez.
Amélioration progressive, bien que, par la fistule, sorte un liquide extrêmement abondant et irritant. Pas de dénutrition. Au contraire, la malade se remonte peu à peu.
Fermeture de la fistule le 18 juillet et reconstitution de la paroi en un plan.
La fermeture ne tient pas, la fistule se rétablit, coulant aussi abondamment que par le passé. Rien à l’anus. Le suintement pelvien se prolonge.
Mais peu à peu, peut-être à la faveur d’ingestion de pain de son la fistule se ferme spontanément le 15 août.
La guérison est complète au 12 septembre ; elle quitte le service le 14 septembre, en parfait état.
Depuis cette époque, le résultat se maintient très satisfaisant, la malade a repris son activité première, et ne manque pas tous les ans d'envoyer de ses nouvelles.
Observation XIII Femme, périlonile généralisée par sphacèle et infection, kyste de l'ovaire gauche. Ablation. Occlusion persistante, .le quatrième jour. Iléostomie. Cédation rapide des signes occlusifs. Fermeture de la fistule le quatrième jour. Guérison.
Mme Ro. entre le 29 novembre 1928, pour péritonite
généralisée, secondaire à une torsion de kyste de l’ovaire gauche.
Début le 20 novembre, un mois après un accouchement Suivi de scarlatine puerpuérale avec néphrite scarlatineuse.
Température à 400 depuis trois jours.
Tuméfaction du Douglas arrondie, lisse, remontant sous la pression paraissant être un kyste de l'ovaire gauche.
Le 28 novembre, péritonite généralisée ; ballonnement, tension de l’abdomen, pouls rapide, vomissements, arrêt des matières et des gaz.
Schleich. Laparotomie médiane, il s’agit d’un kyste de l'ovaire gauche du volume des deux poings en voie de sphacèle et suppuré. Ablation. Mickulicz.
Le surlendemain, vomissements, lavage d'estomac. Apparition des signes persistants occlusifs.
Tléostomie le 3 décembre. Schleich.
Disparition rapide de l’occlusion, le retour du transit permet l’ablation de la sonde et la fermeture de la fistule, le 7 décembre.
Réfection pariétale en un plan. La malade quitte le service le 31 décembre, guérie.
En 1932, une large éventration nécessita une réfection pariétale, au cours de laquelle l'examen ne révéla aucune lésion particulière en dehors de la persistance de nombreuses adhérences.
Le 23 mars 1934, elle nous revient pour occlusion intestinale avec obstacle probable sur le sigmoïde, par périsigmoïdite secondaire à une salpingite gauche avec phlegmon.
Laparotomie. Schleich. Enorme distension de la totalité du colon due à un retrécissement inflammatoire du sigmoïde plaqué et adhérent à la face postérieure de l’utérus et de la trompe gauche. Dans les adhérences, abcès. Salpingite gauche, et extériorisation de tout le segment rétréci du sigmoïde avec adossement en canon de fusil. Drain et Mickulicz.
Quelaues jours après, résection du segment sigmoïdien
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extériorisé dont la lumière laisse à peine passer un crayon.
Le 6 avril, vomissements et signes d’occlusion.
Le 7 avril, réintervention, par voie médiane, à droite de l’anse exteriorisée, Schleich. Libération d’adhérences entre le grêle et le sigmoïde ; iléostomie.
Quatre jours après, la sonde tombe d’elle-même et la fermeture de la fistule se produit spontanément.
Le 6 juillet, on libère les adhérences au niveau de la fistulisation, péritonisation. Libération du gros intestin et anastomose termino-terminale.
Aucun trouble intestinal depuis cette époque.
Voici donc une femme à laquelle l'iléostomie secondaire, en 1928 et en 1934, a sauvé deux fois la vie.
Observation XIV
Femme, 29 ans, hystérectomie pour hématocèle. Grippe. Eventration, au douzième jour. Réfection pariétale. Occlusion progressive el rebelle. Iléostomie, le sixième jour. Mort à la quarante huitième heure.
Mme Tar., 29 ans, entre le 1e décembre 1930, pour grossesse tubaire rompue avec hématocèle.
Schleich. Laparotomie médiane. Adhérences rectosigmoïdiennes, masquant un amas de caillots au milieu duquel se trouve la trompe gauche, adhérente à la face antérieure de l’utérus. Hystérectomie par le procédé classique.
Grippe quatre jours après l'intervention.
Eventration le douzième jour.
12 juillet, réintégration de l'intestin après lavage de l'intestin à l'éther, mèche et drain ; fermeture en un plan aux crins.
19 juillet, occlusion sur le grêle, nécessitant une iléostomie à la partie supérieure de l’incision. Schleich.
Mort le 20 décembre. ;
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Observation XV
Femme, hystérectomie sub-totale pour fibrome et kyste de l'ovaire. Occlusion au dixième jour. Section de brides après laparotomie. Schleich. Persistance de l’occlusion. Mac- Burney. Iléostomie, fermeture le septième jour. Guérison.
Mme Pes., entre le 30 octobre 1927, pour fibrome utérin et kyste de l’ovaire droit.
Hystérectomie sub-totale. L’utérus était poly-fibromateux ; le kyste de l'ovaire adhéraït dans le fond du Douglas.
Huit jours après ; occlusion.
Schleich. Laparotomie médiane, le 11 novembre. Adhé-. rences épiploïques récentes à la zone cuentée. Section de brides. Fermeture de la paroi. Persistance de l’occlusion.
Iléostomie sur la première anse grêle, par Mac-Burney, le 13 novembre.
Très rapide amélioration et cédation complète de l’occlusiot.
Sortie le 11 décembre, entièrement guérie.
Observation XVI
Femme de 80 ans, entre pour une hernie crurale étranglée à la quarante-huitième heure, très mauvais état général.
Sphacèle intestinal, résection. On introduit deux boutons de Murphy dans les deux segments intestinaux, à environ 6 cm de leurs extrémités réséquées ; ces anses en canon de fusil adossées sont réintégrées, les orifices émergeant à la peau avec un drain dans le segment proximal dépassant en bas le bouton de Murphy, l’orifice distal suturé en bourse.
Quelques jours plus tard, le drain est enlevé et le bout proximal se ferme spontanément.
Huit jours après, libération de la portion intestinale adhérente aux téguments et réfection pariétale.
Guérison.
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Observation XVII
Homme 29 ans, suture du mésentère pour déchirure après contusion. Occlusion au troisième jour. Schleich ; laparotomie droite. Iléostomie. Mort 24 h. après.
M. Ram. électricien 29 ans, entre le 12 décembre 1929 pour contusions multiples, peut-être perforation de viscère Creux.
Schleich. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Il existe deux déchirures du mésentère sans perforation, suture simple.
L'état s'aggrave, une occlusion s’installe, cependant que le ventre devient plus résistant puis se ballonne.
Iléostomie le 15 décembre. Drain dans le Douglas.
Mort 24 h. après.
Observation XVIII
Occlusion au huitième jour, chez un homme de 32 ans, pouls à 122, par étranglement dans un dédoublement du meésentère. Iléostomie. Mort à la trente-sixième heure.
M. Krav. entre le 9 janvier 1935, pour occlusion, avec arrêt des matières et des gaz, quelques vomissements. Polonais, il a continué de travailler, ressentant de temps à autres quelques petites coliques. Gêné par la distension abdominale, il s’est décidé à venir à l'hôpital.
Etat général très grave, pouls petit, rapide, à 122, langue rôlie, faciès tiré anxieux ; sueurs froides. Pas de localisation possible cliniquement. Le toucher rectal est négatif.
Schleich. Après laparotomie médiane, on trouve une poche occupant les deux tiers inférieurs de l’abdomen, formé de deux couches, la plus profonde vascularisée à travers laquelle on devine le grêle et constituant un sac dont les zones d'insertion postérieures sont imprécises avec orifice d'entrée en haut et à droite et orifice de sortie
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adhérent à l’iléon à 8 cm. du cœcum. Ouverture du sac, issue des anses grêles dilatées ; l’agent de sténose est une bride mésentérique par torsion sur la partie terminale de l’iléon. Extériorisation du grêle; tentative de détorsion. Evacuation de l'intestin par aspiration, et iléostomie. Fermeture de la plaie aux crins.
Le lendemain, la température montre à 3905 le pouls passe à 140, la sonde donne abondamment ; des vomissements apparaissent, le pouls devient de plus en plus petit et le malade cyanosé à l'extrême, couvert de sueurs froides, avec des plaques de lividité cadavérique, meurt à la trente-sixième heure.
Observation XIX
Homme 67 ans, volvulus du grêle, occlusion au troisième jour. Détorsion, sous anesthésie au Schleich. Iléostomie. Fermelure de la fistule le vingtième jour. Guérison.
M. Bla., papetier, 67 ans, entre le 31 octobre 1930, pour occlusion au troisième jour.
Schleich. Laparotomie médiane. Il s’agit d’un volvulus du grêle, qui est noirâtre, distendu.
Détorsion. Iléostomie au niveau de la partie distale de l’anse distendue. Amélioration rapide. Le 20 novembre, on tente la fermeture de la fistule, et le 11 décembre le malade quitte le service, guéri.
Observation XX
Femme 47 ans, occlusion au septième jour par volvulus du grêle, iléostomie, résection, entéro-anastomose. Fermeture spontanée au dix-septième jour. Guérison.
Mme Fri., 47 ans, entre le 17 mai 1927, pour occlusion remontant à sept Jours.
Schleich. Laparotomie gauche. Le grêle est distendu, noirâtre en son millieu, en voie de sphacèle, tordu sur son axe par volvulus.
Ilostomie au-dessus de la torsion. Résection de la partie sphacélée et anastomose latéro-latérale.
La fistule se ferme spontanément au vingtième jour, le 1er juin et le 11, la malade quitte le service guérie.
Observation XXI
Femme 65 ans, occlusion au 6€ jour, infarctus haut situé du jéjunum. Résection. Iléostomie. Mort 48 h. après.
Mme Ven., 65 ans, entre le 12 septembre 1934.
Occlusion intestinale remontant à six jours, ballonnement progressif, vomissements fécaloïdes ; mâtité du flanc gauche; bruit de clapotage.
Schleich. Laparotomie médiane; distension du grêle qui est violacé à partir de l’angle duodéno-jéjunal sur une longueur de 40 cm. mésentère épaissi; infarctus. Aucun signe de striction. Iléostomie.
Après une courte amélioration, aggravation brusque et mort le 14 septembre.
Observation XXII
Homme 22 ans, occlusion à la 56€ À.; six mois avant, résection intestinale pour plaie pénétrante de l'abdomen avec perforation. Libération d’adhérences, iléostomie. Schleich. Fermeture de la fistule huit jours après. Guérison.
M. Hou., 22 ans, boulanger, entre le 28 novembre 1929, pour occlusion à la 56€ h.
Le 28 mai, on avait resséqué 20 cm. environ de grêles qui présentaient cinq perforations secondaires à une plaie pénétrante de la fosse iliaque gauche par arme blanche ; on lui fit alors une ileo-cœcostomie.
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Laparotomie médiane sous-ombilicale. Les anses grêles sont tuméfiées, congestionnées et le segment juxta-cœcal est vide et normal d’aspect. Il existe une torsion au niveau de la cicatrice de la première opération (Probablement. orifice de drainage). Libération des adhérences. Iléostomie.
Les signes d’occlusion disparaissent peu à peu.
Huit jours après, le 6 décembre, on libère de nombreuses adhérences qui encadrent l’abouchement. Fermeture de la fistule.
La suture se maintient et la malade sort le 18 décembre sa fistule fermée.
Observation XXHII!
Ablation d'une métastase cutanée d’un cancer du colon extirpé un an avant ; cinq jours après occlusion. Iléostomie par incision de Mac-Burney. Schleich. Dénutrition. Fermeture de la fistule trois jours après. Mort le lendemain.
M. Lo., sans profession, entre le 2 juillet 1931, pour métastase cutanée d’un cancer du colon ascendant extirpé le 4 août 1930.
Section à distance des lésions cutanées jusqu’à des adhérences avec l’extrémité colique, au niveau de l’anastomose iléo-colique, pratiquée lors de la précédente intervention. Réfection pariétale.
Les suites opératoires seraient bonnes, s’il n’était apparu cinq jours auparavant une occlusion, obligeant le 9 juillet, à une iléostomie par incision de Mac-Burney, et anesthésie générale au Schleich.
Par suite de l'intervention, l’occlusion cesse rapidement, mais la dénutrition s’accentuant, on tente la fermeture le. 11 juillet, trois jours après l’iléostomie.
Le malade meurt le lencemain dans le collapsus.
