DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

En dehors de ces circonstances, malheureusement peu fréquentes, où l’endoscopie précoce voit directement saigner le sigmoïde, nombre de lésions digestives plus bas et surtout plus haut situées doivent être discutées avant que l'examen radiologique conclue à l’origine colique de l’entérorragie solitaire. Toutes les hémorragies digestives abondantes et primitives, de point de départ différent, doivent être ainsi éliminées

LES HÉMORRAGIES DUODÉNALES

Parmi ces dernières, aucunes ne prêtent à confusion comme certaines intérorragies profuses de l’ulcère duodénal. Début brusque, rejet par l'anus d'une quantité considérable de sang rutilant mêlé de caillots, signes impressionnants de choc et d’anémie aiguë : le tableau est identique.

Heureusement, ce cataclysme est d'habitude précédé pendant plusieurs années par ces crises douloureuses passagères dont le caractère périodique et le rythme post-prandial évoquent aussitôt la maladie ulcéreuse. Cependant, l'interrogatoire doit être minutieux car les poussées discrètes et très espacées de certaines variétés

doivent être littéralement extirpées de la mémoire du malade.

Mais il existe aussi des formes hémorragiques pures de l’ulcère duodénal où fait défaut tout indice antérieur : le malade n’a jamais souffert. Sans doute, elles n’ont pas la fréquence que la tradition leur accordait. Néanmoins, leur existence est indéniable et si elles ne représentent pour URBAN que 0,9 % de la totalité des ulcères, Barour, GUTrManN et DEMOLE pensent qu'elles peuvent atteindre au moins 8 % des cas. Sur l'heure, le diagnostic de ces formes pures avec l’entérorragie solitaire colique est impossible. En raison de sa gravité, il'est même de bonne clinique de redouter toujours un ulcère.

Mais si la phase dramatique des deux accidents est analogue, leur évolution est différente et peut aider au diagnostic. Les émissions sanglantes de l'ulcère duodénal s’échelonnent sur plusieurs jours, soit sous l’aspect d’un sang rutilant, soit sous la forme de selles melœniques répétées. Elles laissent pour une longue période le malade fatigué et añnémié. La brièveté est au contraire un des caractères dominants de l’entérorragie colique que nous étudions : en 4 ou 48 heures tout est fini, rejet de sang pur et de caillots. Il n'y à pas à proprement parler de melœna visible. En quelques jours aussi le rétablissement du malade est complet après un traitement banal. Cette évolution est pathoonomonique. Lorsque des signes de souffrance sigmoïdienne ont coexisté, il devient cliniquement possible de suspecter le syndrome.

Ces particularités évolutives qui opposent une certaine variété d’entérorragie de l'intestin supra-terminal aux hémorragies de l'intestin initial méritent d’être soulignées. On sait en effet les difficultés pour établir ou écarter le diagnostic de la forme hémorragique pure de l’ulcère duodénal. L'examen radiologique lui-même

est souvent impuissant à découvrir, dans la phase posthémorragique, la niche de cette lésion théoriquement jeune, muqueuse et qu'un raptus sanguin suffit à effacer (GUTMANN). Il est alors tentant d'incriminer une de ces duodénites hémorragiques de cause obscure dont les interventions chirurgicales ont révélé l'existence. Et souvent le diagnostic reste en suspens. Dans le cas particulier, l’évolution immédiate n'étant pas en faveur d’un saignement de point de départ haut situé, on n’en est que plus à l’aise pour rattacher à l'affection colique que découvre l'examen radiologique, cette entérorragie isolée. é

Mises en regard des hémorragies de l'ulcère, Les autres hémorragies duodénales — en particulier celles provoquées par les affections du couple spléno-hépatique — ont moins de traits communs avec l’entérorragie solitaire et, partant, s’en distinguent avec moins de difficultés. C’est que, généralement, les lésions de la muqueuse digestive dont elles sont la conséquence frappent plutôt l'estomac que le duodénum. Aussi, l’hématémèse est-elle la principale manifestation. L’entérorragie pure est plus rare.

D'autre part, il est rare aussi qu'il s'agisse d’entérorragie vraiment isolée : Fréquemment, on retrouve Îles antécédents et les stigmates d’une intoxication ayant pu léser le foie, comme l’éthylisme. L'examen clinique rassemble des signes discrets, certes, mais suffisants pour faire de l’hémorragie la complication d’une maladie jusque-là méconnue. À cet égard, la synthèse des symptômes recueillis permet de classer les malades en deux catégories dont la tendance hémorragique com: mune s'expliquerait, pour ABRAMI, par certaines altérations spléniques. ;

Tantôt l’'hémorragie révèle une cirrhose latente. Gizsert, OŒErrincEer, MERKLEN et ISRAEL ont insisté sur ces cas, FouQuET, VoiLLEMiIN en ont repris récemment

REC er

l'étude et FrüsumAn leur a consacré sa thèse. On trouve des signes d'éthylisme, un subictère conjonctival, quelques ecchymoses et taches rubis, l'hypocondre droil est sensible. Parfois déjà se dessine une ébauche de circulation veineuse collatérale et le volume du foie el de la rate est modifié. Par la recherche des troubles de la crase sanguine, de l’urobilinurie, du mode de fixation du galactose, il faut s’efforcer d'apporter confirmation à la note clinique.

Ailleurs, on a l'impression d'un complexe morbide que domine l'atteinte splénique. Dans ces dernières années, ces accidents ont fait l'objet de multiples travaux. En France, les noms de Carnor, Cnasror, Caron et Maison y sont attachés. La rate est en général augmentée de volume ou même déjà palpable, des signes de circulation collatérale s'ajoutent et souvent le malade était connu depuis longtemps comme un anémique. Mais l'hémorragie peut décongestionner transitoirement la rate, masquant ainsi son hypertrophie. Elle peut aussi précéder toute splénomégalie cliniquement décelable comme l'ont signalé Bazrour, CarNor et LEoOBAR DY, GUTMANN et DEMore, ABrami. Aussi faut-il multiplier les examens, à distance de l'hémorragie, et s’aider de l'exploration de la loge splénique par les rayons X après insufflation du colon. |

Le problème est d'autant plus important à résoudre qu'il sort peut-être du domaine du diagnostic différentiel. Jusqu'à quel point une splénopathie latente n’estelle pas responsable, à distance, de l’entérorragie que nous étudions ? Nous nous sommes posé la question et nous verrons plus loin dans quel sens nous pensons devoir répondre.

Enfin, dans quelques observations, la cholécystite et l’appendicite chronique ont paru responsables d’abondantes hémorragies digestives. Mais là encore il s’agissait d’hématémèses suivies de melœæna, les signes cli-

Fa ou

niques et radiologiques de l'affection en cause étaient indiscutables. Aussi nous ne pensons pas qu'une confusion risque de se produire avec l’entérorragie solitaire colique.