LES DIVERSES MÉTHODES ENVISAGÉES

dans le traitement des Epididymites tuberculeuses, hormis l'Epididymectomie

Nous allons envisager maintenant le traitement chi- -rurgical des Epididymites tuberculeuses.

Le traitement médical ne faisant pas l’objet de notre étude, nous ne nous y attarderons guère, si ce n’est, toutefois, pour refuser d'admettre l’opinion du Professeur Carlo GAMBERINI, de Bologne, qui considère que « le traitement médical, seul, est capable d'apporter la guérison dans le plus grand nombre des cas et à quelque moment que ce soit de l’observation anatomo-pathologique du processus. » Une telle donnée nous semble, en effet, inacceptable.

Qu'il nous suffise de reconnaître que sont justiciables d’une telle thérapeutique, les lésions tuberculeuses génitales isolées et discrètes, à condition, bien entendu, que le malade puisse supporter les frais d’une période prolongée de repos et de soins.

Cependant, il serait injuste de méconnaître l’adjuvant précieux que constituent, pour l’œuvre chirurgicale, hé-

liothérapie et'agents physiques ou chimiques.

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La castration

Des diverses méthodes chirurgicales utilisées dans la cure de l’Epididymite tuberculeuse, la castration fut longtemps en honneur.

Cette intervention semble actuellement trop radicale, et dépasse beaucoup trop largement son but; elle encourt de nos jours une disgrâce méritée.

Le Professeur LECÈNE ne la réservait-il pas « aux formes aiguës ou massives de tuberculose épididymotesticulaire, ainsi qu'aux formes multifistuleuses avec abcès scrotaux ». Cette indication elle-même semble trop vaste.

Les formes aiguës paraissent devoir y échapper : en effet, elles n’impliquent pas forcément une atteinte testiculaire; en outre, intervenir en pareil moment fait courir au sujet le risque d’une généralisation tuberculeuse, alors que, le calme étant revenu, l’Epididymectomie peut être, à très juste titre, envisagée.

Les formes multifistuleuses ne doivent pas davantage impliquer la castration de facon systématique, mais, à l'instar des formes aiguës plus haut envisagées, sont pleinement justiciables de l’Epididymectomie.

Seules les Epididymites tuberculeuses massives semblent mériter la castration, « cette intervention permettant de découvrir le testicule entièrement envahi et formant une seule et même pièce avec l’Epididyme » (TAMBAREAU).

Il faut donc se montrer circonspect à l’égard d’un tel procédé, dont le mode évolutif des lésions pas plus que leur aspect clinique ne sauraient permettre de poïter

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l'indication. Telle intervention ne peut être envisagée que la pièce en mains.

On doit la considérer comme un pis-aller, comme un procédé auquel on ne s'adresse qu’en désespoir de cause : elle donne lieu, en effet, à des inconvénients dont on ne saurait méconnaître l’importance, et ses résultats ne sont pas supérieurs à ceux de l’'Epididymectomie.

À un autre titre encore, il convient, dans la mesure du possible, d'éviter la castration : « même avec des lésions importantes suppurées, le testicule est souvent indemne et l’on se félicitera d’avoir conservé un testicule encore sain d’un côté, si dans l’évolution ultérieure le testicule opposé vient à se prendre irrémédiablement ». (TAM- BAREAU).

Les raisons que DELBET fait valoir en faveur de la conservation du testicule sont du même ordre : après suppression de l’Epididyme, « le testicule étant laissé en place n’a plus de voie d’excrétion, ne joue plus de rôle au point de vue de la spermogènèse », mais ce n’est pas un organe inutile. VERNEUIL avait donné à ce testicule laissé dans les bourses le nom de « testicule moral ». Er réalité, si ce testicule ne peut plus servir à la fécondation, il sert parfaitement à la puissance. C’est pourquoi il est important de le conserver.

La glande interstitielle reste, et c’est elle qui entretient les caractères sexuels secondaires et assure la puissance » (DELBET).

Déchéance virile et perte des caractères sexuels secondaires, tels sont les inconvénients non négligeables, on le voit, dont se paie la castration. On conçoit done qu’une telle mesure ne puisse être envisagée que dans les

cas d'espèce.

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Les interventions dites « radicales » et les interventions « palliatives »

D’autres interventions ont encore été proposées. Elles n’obtiennent pas les résultats que l’on était en droit d’en attendre.

Telles sont les interventions dites « radicales », qui suppriment non seulement l’épididyme, mais encore le déférent, la prostate et les vésicules séminales.

Cette intervention utilisait une voie d’abord inguinoiliaque, inguino-scrotale et périnéale.

Elle fut, dans la suite, délaissée : c'était, en effet, une intervention hardie, malaisée, comportant des phénomènes de schock appréciables. Par ailleurs, intervention décevante par les fistules profondes qu’elle laissait après elle, le plus souvent. |

En somme, procédé qui ne fournissait pas de meilleurs résultats que l’Epididymectomie, tout en exposant à des inconvénients infiniment plus sérieux

Nous ne ferons que citer ici les interventions « conservatrices », telles que curettage, incisions; ce sont, en effet, des interventions qui entrent plus volontiers dans le cadre des procédés palliatifs que curatifs, dans certains cas, véritables opérations de « propreté » chez de grands malades incapables de supporter le schock inhérent à toute intervention digne de ce nom.

telle qu'elle est pratiquée de façon usuelle

Nous en arrivons maintenant à l’Epididymectomie, traitement chirurgical de choix de l’Epididymite tuberculeuse.

Nous allons l’envisager tout d’abord, telle qu’elle est pratiquée de façon habituelle ; il convient de remarquer, en ce qui concerne l’épididymectomie comme nous l'avons vu pratiquer par le docteur RICHARD, selon la technique que nous allons exposer, que les indications sont les mêmes que celles de l’Epididymectomie couramment effectuée; seul le procédé diffère.

« L’indication majeure de l’Epididymectomie est la tuberculose génitale de l’homme » (LENORMANT).

Si ce principe est exact, il n’en demeure pas moins vrai qu’il convient de préciser certains points en dehors desquels cette intervention ne saurait trouver son application absolue.

Nous ne saurions mieux faire que d'emprunter à la thèse de TAMBAREAU les indications de l’Epididymectomie, dans leur détail.

De cette intervention, sont justiciables :

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« Les lésions épididymaires unilatérales non suppurées sans atteinte de la prostate, des vésicules et sans autre localisation tuberculeuse cliniquement appréciable.

« Les lésions épididymaires unilatérales et suppurées, même si cette suppuration date d’assez longtemps, même si des fistules se sont ouvertes, l’épididymectomie reste longtemps possible. Cette intervention permet d'apprécier le testicule macroscopiquement indemne.

« Les lésions épididymaires unilatérales s’accompagnant d'atteinte prostato-vésiculaire du même côté; les lésions prostatiques, à moins qu’elles ne soient très avancées, régressent après intervention.

« Les lésions épididymaires unilatérales accompagnées de lésions testiculaires, celles-ci, le plus souvent, régressent après l’Epididymectomie.

« Si la lésion testiculaire est telle que l’Epididymectomie est insuffisante, et qu’il faille faire une castration, 1] convient de faire une Epididymectomie du côté sain, afin de saugevarder l'intégrité du testicule restant.

« Les lésions épididymaires primitivement ou secondairement bilatérales impliquent une Epididymectomie bilatérale.

« En cas de lésions épididymaires unilatérales, s’accompagnant de lésions vésiculo-prostatiques bilatérales, faire une Epididymectomie double, d'emblée, car l’autre épididyme est vouée à une atteinte. »

Quant aux contre-indications de l’'Epididymectomie, elles relèvent soit de causes générales : déficience de l’état général, existence de lésions pulmonaires, même peu avancées, soit de causes locales telles que l’existence d'une grosse lésion testiculaire.

PAT Technique

< 1°" TEMPS : Incision du scrotum et de la vaginale, extériorisation du testicule.

De la main gauche, on empaume le scrotum à sa racine et l’on refoule en avant le testicule. Sur la saillie du bord antérieur de cet organe, on incise couche par couche les diverses enveloppes jusqu’à la vaginale. Lorsqu'on veut extirper avec l’épididyme un segment étendu du canal déférent, il faut prolonger l’incision en haut jusqu’à la région inguinale et ouvrir le canal inguinal que l’on reconstituera comme dans une cure radicale de hernie, à la fin de l'intervention.

La vaginale elle-même est incisée dans toute l’étendue de l’incision cutanée. Au cas de tuberculose génitale, eile renferme habituellement une quantité variable, le plus souvent modérée, de liquide séreux que l’on évacue. D'autres fois, il existe une symphyse totale ou partielie de la séreuse. Il faut détruire ces adhérences de façon à pouvoir extérioriser complètement le testicule en retournant la vaginale.

2e TEMPS : Libération du corps de l’'Epididyme.

A la face externe de la glande, le long de son bord postéro-supérieur, l’on reconnaît facilement l’épididyme. Au-dessus de lui, on incise le feuillet pariétal de la vaginale d’un coup de pointe léger, car il faut ménager le pédicule vasculaire sous-jacent.

Puis, avec un instrument mousse, on décolle la partie moyenne (corps de l’Epididyme), en ménageant soigneusement les vaisseaux qui passent en dedans de lui pour aborder le hile testiculaire. Bientôt, le bec de l’instru-

ment vient faire saillie dans le cul de sac sous-épididymaire, au niveau duquel on incise la séreuse, le long du bord inférieur de l’Epididyme. L’organe ne tient plus au testicule que par les deux extrémités, tête et queue.

3° TEMPS : Libération de la tête de l'Epididyme.

C'est à ce niveau, seulement, qu’existent des connexions intimes entre testicule et épididyme, connexions qu’il faut détacher au bistouri ou au ciseau, et c’est aussi à ce niveau que l’épididyme est abordé par l'artère épididymaire qu’il faut pincer et lier.

4° TEMPS : Libération de la queue de l'Epididyme et section du déférent.

Rabattant alors l’épididyme en bas et en arrière, on achève de le détacher du testicule en sectionnant les adhérences qui unissent sa queue au pôle inférieur de la glande. C’est là que les lésions tuberculeuses sont le plus avancées et il n’est pas rare, à un moment de l’intervention, d'ouvrir un abcès épididymo-testiculaire ; les parois de cet abcès, s’il existe, seront curettées soigneusement et cautérisées.

Au delà de la queue de l’Epididyme, on poursuit de bas en haut la dissection toujours facile du canal déférent, jusqu’au point où l’on estime devoir le sectionner. Cette section se fait au thermo-cautère, après ligature préalable.

9° TEMPS : Fermeture de la plaie.

L’albuginée, le plus souvent intéressée, au moins au niveau du pôle supérieur de la glande, sera refermée par