DESCRIPTION CLINIQUE DE L'ÉPIDIDYMITE TERTIAIRE

Les syphilitiques atteints de lésions isolées de l’épididyme sont relativement peu nombreux, et parmi eux la plupart présentent une épididymite secondaire. La lésion tertiaire est beaucoup moins fréquente, et, grâce à son indolence habituelle, grâce au manque de réaction inflammatoire qu’elle présente généralement, elle doit passer quelquefois inaperçue. Cependant, depuis quelques années, l'attention a été attirée de ce côté, et dans le cas de syphilis avérée, peu de médecins négligent d'explorer les bourses.

Les lésions syphilitiques tertiaires de l’épididyme peuvent se présenter dans trois circonstances différentes :

4° Le malade accuse un chancre et des accidents constitutionnels remontant à plusieurs années. De plus, il présente, au moment où il se plaint de sa tumeur épididymaire des accidents de la période tertiaire, tels qu’ostéite, périostose, gommes, etc.

2° Le malade avoue avoir eu des accidents secondaires remontant à plusieurs années, mais l’épididymite dont il se plaint est la seule manifestation tertiaire de sa vérole.

3° Dans d’autres cas, heureusement moins frequents, car ils mettent le clinicien dans le plus grand embarras, on observe chez des individus qui n’ont jamais présenté

la moindre lésion syphilitique ni héréditaire, ni acquise, une tumeur qui se rapproche, par ses caractères, à la fois de l’épididymite blennorrhagique et de l’épididymite tuberculeuse, alors que ces malades paraissent tout à fait indemnes de tuberculose et n'ont jamais eu le moindre écoulement. Certaines de ces tumeurs ont même pu donner le change, et faire croire à un néoplasme cancéreux.

Dans ce cas, le doute est grand, et la difficulté de diagnostic très réelle. Et cependant, ces malades soumis au traitement ioduré voient leur épididyme diminuer rapidement de volume: les indurations disparaissent, l'organe, de dur et noueux qu'il était, redevient souple et lisse. L'iodure parait avoir agi avec la même efficacité que dans la syphilis la plus franche. Doit-on en induire que ces épididymites sont de nature syphilitique, ou bien faut-il attribuer à l’iodure de potassium des propriétés toutes spéciales qui agiraient sur les tissus embryonnaires pour opérer la désorganisation et la fusion de leurs éléments? Nous ne pouvons nous prononcer sur cette dernière hypothèse; mais Jusqu'à nouvel ordre, il faut nous en rapporter à ce procédé de diagnostic si commode, et si utile dans certains cas, dit de la pierre de touche. Et lorsque dans les cas difficiles dont nous parlerons, nous voyons que grâce à liodure de potassium, on a obtenu la résolution rapide d’une lésion épididymaire de nature douteuse, nous suivrons l’exemple de M. le Professeur Dupcay, de M. le Professeur Guyon, et nous conclurons à une épididymite syphilitique.

Nous décrirons trois formes de l’épididymite tertiaire :

4° Forme chronique. -— Tantôt, et c’est le cas le plus

fréquent, le malade se plaint d’une tumeur des bourses, indolente spontanément et même à la pression, tumeur dont il ne peut déterminer l’époque exacte d'apparition, mais qui l’inquiète, surtout à cause de son siège, ou du volume qu’elle acquiert. C’est la forme chronique de l'affection.

2 Forme subaiguë. — La forme subaiguë s’installe presque toujours d'emblée. Ses caractères essentiels sont les mêmes que ceux de la forme chronique. On observe en plus des douleurs sourdes, s’irradiant au cordon, une sensation de pesanteur et de gêne dans les bourses, exagérée par la station debout, la marche prolongée, les fatigues de quelque ordre qu’elles soient. Les bourses présentent une légère rougeur, et le malade craint la palpation, ‘qui détermine de la douleur. ;

3° Forme aiquë. — C’est la plus rare. M. Dron avait, en 1863, appelé l'affection « épididyme syphilitique », pensant qu’elle était toujours chronique. Il est revenu depuis sur ces idées, du moins en ce qui concerne la lésion secondaire, qu'il appela « épididymite secondaire ». Mais dans une lettre qu’il nous fit l'honneur de nous écrire, il nous conseilla de reprendre cette dénomination « d’épididyme syphilitique » pour la lésion tertiaire, par analogie avec celle de « Testicule syphilitique », indiquant par là que dans la période tertiaire, l'épididyme ne présente point de réaction vive. Nous nous permettrons de ne pas suivre son conseil, car nous avons trouvé quelques observations dans lesquelles la réaction inflammatoire paraissait vive, et était accompagnée de douleurs intolérables. Ces douleurs sont spontanées, elles sont lancinantes. rendent la marche et le mouvement impossibles. La palpation de la tumeur est extrêmement douloureuse. Cette

période aiguë dure généralement peu. Nous ne pouvons dire ce qu’elle deviendrait dans le cas de non intervention, mais nos observations nous montrent que l’iodure a mis fin presque immédiatement à cet état, intolérable chez l’un de nos malades.

Cette distinction entre les diverses formes de l'affection est surtout basée sur l’élément douleur ; elle était nécessaire pour la clarté de la description, mais elle n'implique nullement des caractères qui soient spéciaux à chacune d’elles. C'est pourquoi nous passerons en revue tous les symptômes de la maladie et pourrons en faire indifféremment l’application à l’une ou à l’autrede ces variétés cliniques.

Aspect extérieur des bourses. — Les bourses renferment une tumeur, dont la palpation seule indiquera le siège exact, la forme, la consistance. Mais elles ne présentent généralement, pour leur propre compte, ni rougeur, nituméfaction. Les plis du scrotum sont conservés ; la peau est souple, mobile, nullement adhérente. Dans quelques cas, mais c’est, croyons-nous, l'exception, on observe de la rougeur et un léger degré de tuméfaction et d’æœdème. Il s’agit alors de forme très aiguë.

Vaginale. — L'épididymite tertiaire s'accompagne parfois d’épanchement. Les observations de Tédenat (Obs. 16, 17, 18) nous montrent que dans deux des cas observés, il y avait un épanchement. Chez l’un des malades, la vaginale renfermait une mince lame de liquide. Chez un autre, la quantité de liquide s'élevait à 80 grammes. Chez un troisième, le liquide manquait, mais la vaginale était épaissie et présentait quelques frottements. Nous avons noté également, dans d’autres cas, la présence du liquide dans la vaginale,

nee a

et nous pouvons dire que dans l’épididymite tertiaire, la séreuse est assez fréquemment intéressée.

Tumeur testiculo-épididymaire.

1° Testicule. — Le testicule présente sa consistance, sa forme, son volume habituels. Sa sensibilité est parfois diminuée. Mais il ne présente ni induration, ni nodosités, ni plaques de blindage. Sa surface est lisse, rénitente; il paraît absolument normal.

2 Canal déférent. — Le canal déférent n’est pas toujours indemne, et il présente parfois dans la portion immédiatement contiguë à l’épididyme, des nodosités de même nature que celles que nous observons dans cet organe. Toutefois, c’est plutôt l'exception; et, en général, on peut dire qu’il n’est pas atteint.

3° Epididyme. — Dans les cas que nous avons observés personnellement, la tumeur épididymaire présentait beaucoup de caractères communs avec les lésions tuberculeuse ou blennorrhagique de l’épididyme. Toutefois d’après les descriptions qui nous sont fournies par les observations des différents auteurs, nous pouvons attribuer les caractères suivants à la tumeur que nous constatons au niveau de l’épididyme.

Siège. — En général, cette tumeur siège au niveau de la tête de l'organe, du globus major — c’est le cas le plus fréquent — on peut néanmoins, mais le plus rarement, la trouver dans la queue de l’épididyme, et exceptionnellement elle se localise au niveau de la partie moyenne. Tout l’épididyme, enfin, peut ètre envahi, mais alors la

tête est toujours beaucoup plus atteinte que le corps et la queue. Donc pas ordre de fréquence : tête, queue, totalité de l’organe; corps.

On donne comme un des signes de l’épididymite secondaire, sa bilatéralité fréquente. Nous observons le contraire dans l’épididymite tertiaire, presque toujours, la lésion est unilatérale. Sur nos 37 observations, nous en trouvons 30 dans lesquelles la lésion est unilatérale et 7 seulement, où l’on ait constaté l'atteinte des deux épidi- dymes.

Forme. — Cette lésion peut se présenter sous diverses formes. Tantôt, ce sont des noyaux isolés qui peuvent aisément se distinguer les uns des autres. Ils n’envahissent d'ordinaire qu’une région de l'organe. Leur nombre est souvent limité, on peut n’en trouver qu’un seul. Tantôt, au contraire, l’épididyme présente des nodosités aplaties, une sorte de blindage analogue à celui du testicule syphilitique, et qui peut, ou bien occuper une région unique de l'organe, ou se trouver à cheval sur deux d’entre elles, ou enfin, envahir tout l’épididyme et lui donner là consistance d’une coque dure, sans solution de continuité, enchassant le testicule.

Volume. — Dans presque toutes les observations, on compare le volume du noyau induré de l’épididyme à celui d’une noisette. Il peut être moindre et ne pas dépasser le volume d’un pois, ou même d’un grain de plomb. Mais parfois aussi, il est plus considérable, et certains épididymes, qui sont uniformément indurés, sont gros comme un citron, comme un œuf de poule, comme le poing.

Jonnart. — 3.

Consistance. — Elle est généralement dure. La surface présente souvent des bosselures ; la tumeur est mame-

lonnée, marronnée en certains Cas.

Douleur. — Dans la plupart des observations, la tumeur syphilitique tertiaire de lépididyme est indolente. Le malade ne s’en aperçoit souvent que par hasard, ou parce que le volume de cette tumeur attire son attention. De plus la sensibilité normale de lépididyme est généralement diminuée, parfois même tout-à-fait abolie. Le testicule peut en certains cas participer à cette insensibilité. Un malade, que nous avons observé, déclarait qu'on pourrait frapper avec un marteau sur son testicule, sans qu'il le sentit.

Mais dans quelques cas, moins fréquents, il est vrai, il y a des douleurs spontanées qui consistent surtout en une sensation de pesanteur dans les bourses, s’irradiant au cordon. La station debout, les fatigues, quelles que soient leurs causes, les marches forcées provoquent ou exagèrent ces douleurs sourdes. Parfois les douleurs spontanées manquent, mais la pression de la tumeur est douloureuse.

Enfin, dans des cas très rares, l’acuité de la douleur est extrème. Dans l'obs. 24 on a recours à des injections de morphine pour les calmer, el toute la cuisse du malade est couverte de piqûres, jusqu’au jour où l’iodure amène , la guérison de l’épididyme et la cessation complète des douleurs.

Rapports de l'épididyme et du testicule. — Le testicule et l’épididyme sont d'ordinaire nettement distincts. On peut facilement les délimiter par la palpation: il existe entre eux un intervalle.