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D'un côté, on sent un testicule normal, ou légèrement diminué de volume, mais souple, élastique, ne présentant aucun noyau d’induration, et au-dessus une tumeur présentant les caractères que nous lui avons décrits, tout-àfait distincte du testicule. C’est l’épididyme malade. Cette règle n’est cependant pas absolue, car nous avons trouvé des cas, dans lesquels il était difficile de séparer le testicule de l’épididyme. Ce dernier enchassait complètement la glande spermatique, ce qui est le propre de l’épididymite tuberculeuse et le diagnostic n'aurait pu être fait sur ce seul signe. Parfois aussi, testicule et épididyme ne font qu’une seule et même masse et il est impossible, en ce cas, d'affirmer que l’épididyme est atteint isolément. Nous n’avons d’ailleurs point relaté ces cas douteux, voulant nous occuper exclusivement de la lésion isolée de l’épididyme.

Fonctions génitales. — En général les fonctions génitales sont conservées ; on a fait dans quelques cas l’analyse du sperme, qui a été trouvé normal. On note cependant des cas où ces fonctions sont languissantes.

Complications. — Un malade, porteur d’une lésion syphilitique de l’épididyme d’un côté, peut avoir, du côté opposé, de l’orchi-épididymite. Dans une observation citée, un malade présente à droite une orchi-épididymite, et, à gauche, l’épididyme seul est atteint. « La tête est remplie de noyaux, donnant la sensation de petits cailloux, enchassés dans l’intérieur des tissus, et le testicule du même côté a un volume normal et une surface lisse ; on n’y peut trouver la plus petite dureté. »

En résumé, voici les principaux caractères que nous pouvons décrire dans l’afflection syphilitique tertiaire de l’épididyme :

L'épididyme est atteint par une tumeur, qui n’intéresse pas le testicule. On trouve d'ordinaire des antécédents syphilitiques, et simultanément d'autres accidents tertiaires.

Cette tumeur évolue fréquemment d’une façon chronique, et passe facilement inaperçue, si on ne la recherche pas attentivement, ou si son volume n'attire pas l'attention du malade. La forme subaiguë est moins fréquente que la forme chronique ; la forme aiguë est exceptionnelle.

Les bourses sont intactes, et ne présentent ni rougeur, ni tuméfaction, ni adhérence ; les plis en sont conservés.

Il est possible d'observer un léger épanchement dans la vaginale.

Le testicule est sain.

Le canal déférent est souvent indemne, mais peut être envahi dans sa portion la plus voisine de l’épididyme.

L'épididyme présente généralement au niveau de sa tête une ou plusieurs indurations ; la queue de l'organe peut être envahie, quoique plus rarement.

Le syphilome peut s'étendre exceptionnellement à la totalité de l’épididyme.

L'unilatéralité de la lésion est le mode le plus fréquent.

La tumeur est constituée par des noyaux bien limités, en nombre variable, ou par des indurations difluses, localisées à un segment, ou occupant tout l'organe.

Les noyaux circonserits ont la grosseur d’une noisette. IS peuvent être petits comme des pois, des grains de plomb, ou gros comme un œui de poule.

La tumeur est bosselée, marronnée: elle est dure, de consistance ligneuse.

Elle est d'ordinaire indolente spontanément et à la pression. Parlois les douleurs sont sourdes, gravatives : exceplionnellement, elles sont aiguës.

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Le testicule est d'ordinaire tout à fait distinct de l’épididyme, et la palpation délimite nettement les deux organes. Mais pariois la séparation est peu nette, et il faut la chercher attentivement. ‘ |

Les fonctions génitales sont conservées, languissantes en certains cas.

ÉTIOLOGIE

Fréquence. — Si l’épididymite secondaire n’est point un accident fréquent de la syphilis, et ne s’observe, d’après Cuilleret, qu'une fois sur dix, en moyenne, la lésion tertiaire de lépididyme doit être comme une rareté pathologique.

M. le Professeur Fournier à bien voulu nous permettre de consulter ses registres, et nous n’avons pu v relever que quelques cas d’épididymite tertiaire avérée, 4 ou 5 sur plus de 9.000 observations. M. Mauriac nous a dit avoir observé cette forme clinique, mais très rarement aussi ; il n’en cite que 2 observations dans son Traité: la syphilis héréditaire et la syphilis tertiaire, 1890, et il est probable que ce nombre réduit répond à la pénurie de l'affection. Cependant sur 200 syphilitiques, observés par M. Dron en 1863, il cite 16 observations d’épididyme syphilitique, et parmi les 16 nous en rapportons 4 qui nous paraissent pouvoir être classées parmi les accidents tertiaires de l’épididyme. Quoiqu'il en soit, après avoir consulté la plupart des ouvrages, qui traitent de syphilis des organes génitaux, nous n'avons pu en y ajoutant 3 observations personnelles , trouver que 37 cas d’épididymite tertiaire Nous avons, il est vrai, éliminé quelques cas douteux ; mais nous pouvons dire que la syphilis tertiaire de l'épididyme doit ètre considérée comme rare.

Causes.— La syphilis est la cause essentielle de l’aftection.

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Dans presque toutes nos observations, il y a eu antérieurement des manifestations syphilitiques très nettes, et on assiste à l’évolution d'accidents tertiaires concurremment avec l’affection de l’épididyme. Dans d’autres cas, où la syphilis ne s’est manifestée par aucun accident antérieur, ni concomitant, l’influence positive du traitement par l’iodure nous permet de soupconner une syphilis probable. Nous n’avons trouvé aucune observation ayant trait à la syphilis héréditaire ; la question mériterait d’être étudiée.

Causes prédisposantes. — Nous ne pouvons mieux faire que citer à ce sujet quelques lignes de Tédenat, dans son étude sur les affections syphilitiques du testicule (Montpellier méd., 1881). « Les lésions antérieures des testicules peuvent, en créant un locus minoris resistentiæ, augmenter la vulnérabilité des ces organes, et y appeler la détermination morbide syphilitique. Trois de nos malades avaient eu, plusieurs mois auparavant, des épididymites blennorrhagiques. Tanturri, d’ailleurs, cite des faits analogues, ce qui n’a rien de surprenant; toute lésion organique étant, comme Va dit Desgranges de Lyon, un pas fait vers des lésions organiques plus graves. »

Il est fréquent, en eftet, de voir que les malades qui présentent une tumeur syphilitique de l’épididyme, ont été souvent atteints antérieurement d’une blennorrhagie, alors même que cette blennorrhagie n'aurait touché ni le testicule, ni l’épididyme. Il semble que la blennorrhagie ait créé un terrain favorable à l’éclosion des manifestations syphilitiques. Parmi nos 37 observations, nous avons rencontré 15 fois une blennorrhagie antérieure, et, chose curieuse, jamais cette blennorrhagie ne s'était compliquée d’orchite ni d’épididymite.

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Il en est de même de la tuberculose, et nous rappelons l'opinion de Hunter à ce sujet, opinion trop absolue, mais qui présente certainement une part de vérité : « À moins qu'une autre cause morbide, dit Hunter, telle que la blennorrhagie, par exemple, n’ait agi sur l’épididyme, la lésion syphilitique du testicule n’envabit ni l’épididyme, ni le canal déférent; ces organes restant parfaitement sains pendant toute la durée de l’albuginite, quel que soit son développement ». (Traité des maladies vénériennes, 1786).

Les traumatismes sont aussi une des causes prédisposantes, à laquelle les malades font le plus volontiers allusion. Ils font remonter tout naturellement l’apparition de leur tumeur à un choc plus ou moins violent qu’auraient subi les bourses. Les uns accusent une contusion, d’autres un pincement des testicules, d’autres une chute à califourchon, mais tous sont convaincus que le traumatisme est la seule cause de leur affection, et ils sont très incrédules quand on met leur tumeur à l'actif de la syphilis, alors même qu’ils sont syphilitiques avérés.

L'existence d’un varicocèle est démontrée dans une des observations que nous présentons; on peut également en faire une cause prédisposante.

Chronologie. — Date d'apparition. — Sur ce point les opinions sont très partagées. Dron avait dit de l’épididymite secondaire qu’elle paraissait environ entre le 3° et le 5° mois après le chancre, dans la période secondaire et au début de cette période. Nous ne pouvons être aussi catégoriques sur la date de l'apparition de l’épididymite tertiaire, et nous nous bornerons à dire qu’on l’observe comme tous les autres accidents tertiaires à des dates tout-à-fait indéterminées. Chez certains malades, c’est 10 mois, 2 ans, 3

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ans après les accidents secondaires ; chez d’autres le délai est beaucoup plus long, et un espace de 8, 10, 15 ans peut s’écouler avant la localisation de la lésion syphilitique à l’épididyme. Nous avons, en rapportant les observations, fait remarquer que des cas étiquetés dans d’autres thèses : épididymite secondaire, nous avaient paru devoir être plutôt rangés dans le cadre des affections tertiaires. C’est qu’alors, en général, l’afflection épididymaire se montrait seule, non accompagnée d'aucun autre accident tertiaire.

Les accidents secondaires avaient évolué quelques années auparavant; ils avaient cédé au traitement antisyphilitique ; il nous a semblé que le délai de 3 ans, au moins, était en ce cas suffisant pour nous autoriser à considérer la tumeur comme tertiaire. On pourrait nous objecter (M. CuiLeRET fait cette objection dans sa thèse sur l’épididymite secondaire) que cette tumeur a pu passer longtemps inaperçue et qu’elle a pu débuter en même temps que les accidents secondaires. Nous répondrions que ce n’est qu’une hypothèse toute gratuite, et même si elle était fondée, nous ne savons pourquoi on ferait une exception pour l’épididymite. Puisqu'’elle évolue en même temps que des accidents d'ordre franchement tertiaire, telles que gommes musculaires, ostéites, périostoses, etc., et alors même qu’elle aurait débuté en même temps que des accidents secondaires, pourquoi resterait-elle secondaire quand même, quand elle est tertiaire par sa date et par les symptômes syphilitiques concomitants ?