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la crise. Il s’agit alors d’une douleur brusque, qui peut s’accompagner de sensation d’horripilation.

Les formes crurales sont souvent, au début, localisées au niveau du gros orteil, souvent des troubles moteurs sont plus étendus qu’au niveau de la main. Les phénomènes accessoires et les troubles associés sont identiques à ceux du membre supérieur.

Les débuts faciaux n'apparaissent pas à l’état isolé: leur association aux troubles dysarthriques s’accompagnent souvent de trémulation fugace de la langue et d'impression fugitive de brûlures ou d’électrisation dans la mâchoire.

Les auras visuelles méritent ce nom et s'associent généralement à l’hémi-anopsie bi-temporale homonyme ; elles peuvent consister en un rétrécissement progressif ou rapide du champ visuel, en perte de l’accommodation à la distance (vision floue) ou à la lumière (éblouissement) ; d’autres fois, les objets paraissent noyés dans le brouillard, il existe aussi des troubles de la vision des couleurs, tantôt dans le sens de l’exagération (apparition transitoire de scotomes fulgurants), tantôt l’hallucination élémentaire dans le champ hémi-amopsique.

MM. Villaret et Faure-Beaulieu ont décrit le début visuel de crises épileptiques délirantes chez des blessés des lobes occipitaux. Des cas voisins ont été également signalés par M. le professeur Roger.

Nous nous sommes bornés à la description de quelques auras jacksoniennes : il en existe un très grand nombre d’autres, dont les caractères sont analogues, quelle que soit la localisation corticale qu’elles traduisent, que celle-ci siège ou non dans la région rolandique.

Les auras non jacksoniennes sont identiques et elles ont aussi les prodromes que nous avons décrits au début de ce chapitre. Il serait souhaitable de pouvoir donner à l’occasion de chacune des étapes de la crise, un aperçu de tous les phénomnèes secondaires, susceptibles d’en faire partie intégrante. Pour éviter les redites, nous consacrerons à leur étude, un paragraphe particulier.

PÉRIODE D'ÉTAT. — Les épilepsies jacksoniennes passent par deux phases : tonique et clonique ; mais la phase tonique, intermédiaire entre l’aura et la période d'état est presque instantanée et peut manquer ; la phase clonique seule présente une longue durée et ne peut jamais échapper à l’examen. Nous voyons, quand se dessinent les manifestations motrices qui marquent la fin de l’aura, les extrémités distales des membres ou la face s’immobiliser un instant en une contracture plus ou moins fugace: à la main, c’est ordinairement la flexion qui se produit, le malade ferme son poing, le pouce reste en dehors de la main, au membre inférieur, les orteils sont en hyper-extension, le gros orteil tout au moins. Le début en flexion est rare ; le pied est en légère équinisme, car la contracture est plus diffuse, la face présente un rictus brusque ; le sujet est d’une paleur livide, surtout au début. Peu à peu apparaissent de petits soubressauts cloniques: ce ne sont pas encore des mouvements, leur amplitude est déjà visible. Peu à peu, ces décharges motrices deviennent de plus en plus fréquentes et de plus en plus amples, les déplacements du segment intéressé augmentent d'amplitude et se ralentissent, en même temps que les secousses gagnent de l'extrémité vers la racine des membres. Du membre supérieur, les secousses cloniques se propagent fréquemment vers la face ; pour Meige et M”° Bénisty, il se produirait, à ce moment des troubles de la parole, dans un très grand nombre de cas.

Les crises propagées du membre inférieur aux bras donnent lieu à un stade intermédiaire, caractérisé par des troubles respiratoires. C’est à l’occasion de ces troubles que se produirait la perte de connaissance. Malheureusement, ïl n’est pas possible chez tous les malades d'isoler par l’analyse clinique ces diverses manifestations, qui, en réalité, sont presque simultanées.

Dans la période d'état de la forme typique persiste l’association des troubles moteurs, sensitifs et vaso-moteurs: la sensibilité est ordinairement très émoussée, le tégument tend à se congestionner, ou du moins, la vaso-constriction, forme fréquente du début, s’est atténuée, à tel point que les températures locales sont peu différentes. Bientôt va apparaître une

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vaso-dilatation résiduelle avec chaleur locale très marquée, elle peut même persister une heure ou deux après la crise ; la sudation est abondante au moment de la crise, quoique elle ne soit pas absolument en rapport avec les variations vasomotrices observées.

Au niveau de la face se voient assez fréquemment des rougeurs unilatérales, quelquelois localisées, particulièrement sur les côtés du cou.

La mydriase, du côté opposé à la lésion est fréquente. L'examen de la brèche cranienne montre l’absence ou l’atténuation des battements, elle peut être déprimée ou au contraire bombée comme si le cerveau tendait à faire hernie vers l'extérieur. A la fin de la crise, les battements cérébraux réapparaissent souvent et peuvent même s’exagérer pendant un moment : ces modifications extérieures ne sont pas en rapport direct avec les modifications réelles de la circulation corticale, il existe des causes d’erreurs dans les deux sens.

Crises généralisées d’épilepsie traumatique. — La succession des phénomènes dans cette forme est schématiquement la même que dans la forme précédente, à laquelle elle fait suite dans un grand nombre de cas: on voit alors des convulsions se généraliser et le malade tomber à terre sans connaissance.

Dans le type « primitif », le blessé tonibe d'emblée, sa chute se produit toujours du même côté, ainsi qu’en témoignent pariois des cicatrices, reliquat de contusions antérieures. Il n’y a généralement pas émission de cri initial ; la morsure de la langue est fréquente, le malade est étendu à terre, enraidi, les muscles de la face violemment contractés, le regard fixe, les conjonctives injectées de sang, la tête ordinairement tournée de côté, la respiration paraît arrêtée (en expiration ?), les membres sont en extension: le malade fait la planche. On constate son insensibilité absolue, une pâleur intense, l'abolition du clignement de l’œil et du réflexe cornéen. Parlois se produisent alors, des épistaxis, des hémorragies gingivales et même cérébrales. Les morsures de la langue entraînent elles aussi des hémorragies. La tension artérielle alors est très augmentée.

Période clonique. — Les mouvements respiratoires sont les premiers à réapparaître ; ils sont saccadés et de faible amplitude ; les membres s’agitent suivant des secousses irrégulières ou généralisées à tout le corps. Le pouls pris à cette période est petit et rapide. Il reste souvent accéléré, quelques minutes après la cessation de la crise. La face est rouge, très congestionnée, il y a souvent à ce moment, émission d’urine,

quelques gouttes seulement; la salivation est abondante et sanguinolente à cause des morsures dont nous avons parlé. Les mouvements qui deviennent de plus en plus étendus, causent à la face d’horribles grimaces convulsives. Cette crise généralisée est suivie d’une période stertoreuse, dans laquelle la respiration est pénible, bruyante, et à laquelle fait suite une plus ou moins longue période de coma. Nous ne décrirons pas ici, parce qu’ils sont rares, dans les cas que nous considérons, les phénomènes automatiques, les fugues, qui parfois se produisent, pendant ou à la suite de ce coma. Nous ne parlerons pas davantage des troubles mentaux, consécutifs aux crises (état crépusculaire des Italiens), car ils ne présentent rien de particulier dans l’épilepsie traumatique, si ce n’est leur rareté relative. Nous rappellerons l’étude complète qui en a été faite par Lombroso, Krafit-Ebing et d’autres auteurs. Nous n’en avons pas personnellement observé l'exemple.

Etude des réflexes. — Les modifications du système nerveux de la vie de relations sont d’une interprétation — sinon

d’une recherche, facile — au cours de la crise, les réflexes tendineux sont exagérés surtout du côté opposé à la lésion. La

manœuvre de Babinski produit l'extension des orteils uni ou bilatérale. Après les crises survient une phase de diminution généralisée des excitabilités, qui était regardée comme une phase d’épuisement moteur par les anciens auteurs et de nos jours par Muskens. Les réflexes sont en général diminués. Le malade est plus ou moins somnolent à ce moment. Son état peut aller de l’obnubilation simple jusqu’à la confusion mentale, dans l’état de mal ou dans les formes mentales (Anglade et Mitrovitch). L'état de mal jacksonien, comme l’état de mal véritable sont capables d’engendrer cette complication. Le malade est alors hors d’état de faire une opération mentale tant soit peu compliquée, il est éminemment suggestible et

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approbatif. On a pu voir se dérouler des équivalents mentaux: impulsions motrices, simples, brusques, stéréotypées.

Formes cliniques. — Parmi les formes localisées s’observent des formes purement motrices, sans aucun trouble sensitif, objectif ou subjectif. Elles ne s’accompagnent ordinairement pas d’angoisse, ni de perte de connaissance ; les phénomènes moteurs sont constitués par des secousses cloniques, analogues à celles que nous avons décrites. Ces crises per. vent alterner avec des crises typiques.

Les épilepsies généralisées secondairement, non accomipagnées de perte de connaissance sont parlois rencontrées, mais leur fréquence n’est pas très grande.

Les formes à prédominance tonique sont rarement pures. On voit apparaître dans les premiers temps qui suivent la blessure des contractures du type de la contracture compensatrice des antagonistes, qui trahit une lésion de la substance blanche. Elles ont une tendance nette à la régression. Par leur caractère permanent, elles diffèrent des troubles habituels de l’épilepsie.

L’athétose n’est pas exceptionnelle, elle paraît être un mode particulier des crises motrices. Béhague en fait une forme spéciale ; Charcot a admis, autrefois, la présence d’athétose vraie dans l’épilepsie, une observation récemment rapportée par M. le professeur Le Dentu en fait foi; il s'agissait d’un sujet trépané, il y a 32 ans, pour cause de syphilis cérébrale et d’épilepsie jacksonienne ; crises avec athétose (attitude en pronation) du bras et de la main gauches, bon résultat définitif.

Les parésies flasques jacksoniennes ont été décrites complètement par Meige et M” Athanassio-Bénisty ; elles siègent le plus souvent dans les membres symétriques surtout aux bras (3/5°). La durée des crises est brève, mais elles sont presque quotidiennes. Elles prenaient d'emblée les deux membres supérieurs dans deux des cas relatés; dans l’un d’eux, elles se cantonnèrent au membre supérieur gauche, qui présentait, au début de la crise, une vaso-constriction localisée intense. Toutes ces manifestations sont isolées ou associées à des syndromes de déficit moteur plus ou moins important

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ou à des crises typiques, elles sont survenues un temps variable après la blessure.

Dans la plupart de ces cas, note M”"° Athanassio-Bénisty, les phénomènes vaso-moteurs sont au premier plan.

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Les formes sensitives ou à prédominance sensitive sont fort intéressantes ; consécutives aux blessures de la région pariétale, elles donnent lieu à des crises souvent assez prolongées, voire très prolongées, suivies de troubles des sensibilités à type d’hyperesthésies ou d’anesthésie. On a pu parfois vérifier opératoirement l'existence de lésions dans le lobe pariétal.

Formes psychiques. — Grasset a rapporté un cas d’épilepsie psychique non délirante. Un traumatisme de la partie supérieure de la région rolandique gauche avait engendré une paralysie articulo-motrice de l’avant-pied et une anesthésie segmentaire en bottine, à droite. Chez ce malade existait un état de jacksonisme psychique et moteur complet, caractérisé par la représentation visuelle de chevaux. Il revivait pendant sa crise le moment de son accident. Le syndrome s'était installé deux mois après la blessure.

Les formes délirantes sont beaucoup plus fréquentes. Elles revêtent pariois le fybe impulsif: des crises quotidiennes, violentes et prolongées font alors craindre la fureur épileptique — accident fort rare dans ces formes.

Le type hallucinatoire (Anglade), donne lieu à des interprétations très frustes; par sa mobilité, par le caractère un peu extérieur du délire, il se rapproche de l’onirisme.

Dans l'intervalle des crises, les équivalents mentaux sont représentés par des absences brusques, rapides, sans prodromes, et par des impulsions, à type de fugue simple, stéréotypée, incoordonnée (impulsions motrices simple).

Il existe chez certains traumatisés craniens un fond mental permanent. Léri croit qu'il est lié surtout aux pertes de substances des lobes frontaux. Les troubles mentaux d’essence épileptique sont pour Heuyer: dans la sphère intellectuelle : la lenteur de l’idéation ; dans la sphère affective, l’impulsivité. Ces troubles étaient considérés jusqu’au dernier congrès de médecine légale (1930) comme toujours accompa-

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gnés d’épilepsie à la phase initiale. Chacun des deux syndromes évoluant ensuite pour son propre compte. Récemment, certains auteurs ont admis un domaine beaucoup plus vaste aux troubles mentaux. En tous cas, il n'existe ultérieurement aucun parallélisme entre l’évolution de ce syndrome et celle des troubles moteurs ou des autres manifestations neurologiques habituellement bien étudiées.

L'état de mal se présente sous les formes généralisées ou localisées, avec ou sans perte de connaissance au moment des crises presque toujours accompagné d’un certain degré de confusion mentale. Habituellement, il est précédé d’une recrudescence progressive des crises qui annoncent sa venue. Des interventions chirurgicales pratiquées en plein état de mal ont eu des résultats heureux (discussions de la Société de Chirurgie de Paris, 1921). Des cas de syndrome, de Kojesnikow (clonisme partiel continu), d’origine traumatique ont été rapportés récemment. Ces manifestations sont généralement rattachées à l’épilepsie. Dans les cas récemment publiés, il existait, d’ailleurs, des intervalles entre chaque phase de clonisme. On a vu ce syndrome Îaire suite à des crises typiques.

Les troubles vaso-moteurs périphiques, associés aux différentes crises, se présentent sous des aspects nombreux.

Les formes, avec troubles vaso-moteurs prédominants sont sans contredit les formes avec parésie jacksonienne : Bouttier et Mathieu ont décrit des auras ischémiques, avec un malaise indéfinissable, qui ne cesse qu'avec la crise ; des troubles vaso-moteurs, plus ou moins accentués sont constants dans la forme motrice banale.

Dans les formes sensitives et sensorielles, la congestion et la rougeur sont très fréquentes au moment de la période clonique ; dans les descriptions données par certains malades, il paraît exister des auras vraies, à types de vaso-dilatation. IT est capital de situer le temps de ces vaso-dilatations, en fonction de la crise: aura ou début des phases motrices.

La conséquence de ces manifestations est de gêner, dans le membre intéressé, l'écoulement du sang, d’où cyanose et tendance au refroidissement. Quant aux modifications appor-