LE PROBLÈME DIAGNOSTIQUE

Les limites de l’épilepsie, sont peu nettes, aussi existe-t-il un trop grand nombre de cas que l’on doit hésiter à lui rattacher ou en distraire d’une façon absolue. Nous croyons aussi que les épilepsies traumatiques forment en réalité un syndrome qui a pour bases plusieurs modalités pathogéniques et que c’est l’ignorance relative où nous sommes encore des types différents qui composent ce groupe, qui nous rendra difficile la discrimination des différents phénomênes morbimorbides. Nous ne savons pas encore dire à coup sûr, par l'analyse elle-même, s’il faut invoquer dans un cas déterminé une origine traumatique, ou, par exemple, un syndrome vasculaire non traumatique.

Nous insisterons sur ces difficultés et nous en pèserons les différentes modalités, autant que faire se pourra, dans le courant de cette étude, qui comprendra successivement :

a) LE DIAGNOSTIC POSITIF des différentes phases de la crise, avec la définition de ses principales variantes et des phénomènes qui la suivent. Nous rappellerons auparavant quelques exemples des principales formes cliniques; puis nous définirons au point de vue pratique, les équivalents et les troubles permanents, qui sont associés aux crises, ainsi que les techniques qui ont été proposées pour aider au diagnostic et qui ne sont pas encore entrées dans le domaine de la pratique courante.

b) Il est utile de distinguer dans l’étude du DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL, les faits d'apparition précoce et ceux d’apparition tardive des accès. Ces dernières, dites formes définitives,

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sont localisées ou généralisées. Nous passerons en revue certaines éftiologies, non traumatiques, qui sont susceptibles de réaliser les deux modes précédents et qui seront l’objet d’une discussion spéciale. Nous examinerons aussi les équivalents très atypiques, dont on a pu mettre en doute la nature épileptique. Enfin, nous traiterons de certaines affections spéciales à l'enfant, ce qui nous permettra de passer au chapitre relatif aux complications.

Certains auteurs ont proposé de diviser les épilepsies, en général, suivant leur ÉTIOLOGIE: corticale, sous-corticale, vasculaire: nous verrons ce qu’il faut penser de cette division.

Un résumé des notions pratiques concernant L'ÉVOLUTION et le PRONOSTIC terminera notre chapitre.

Diagnostic positif.

a) Étude des crises. — Les auras sont locales, jacksonniennes, si l’on veut, ou diffuses psychiques: elles sont constituées par un complexe moteur, sensitif et vaso-moteur. Les troubles vaso-moteurs de l’aura jacksonienne sont en rapport avec les lésions corticales : tout se passe comme si, par suite de la non-intervention des relais sous-corticaux, la réaction vaso-motrice aux impressions locales, au lieu d’être diffuse comme chez l'individu sain, reste localisée.

La crise, proprement dite, commence quand apparaît la phase tonique. Instantanée, dans les formes jacksoniennes locales, celle-ci est longue et importante dans les crises généralisées. Les convulsions cloniques se produisent ensuite, s'étendant habituellement à partir de leur point de départ, elles seraient pourtant susceptibles dans certaines formes jacksoniennes rares de rester localisées (A. Thomas). Pendant les crises motrices, on peut mettre en évidence des signes pyramidaux et la manœuvre de Babinski, provoque l’extension du gros orteil. Après la crise, accompagnée ou non d’obnubilation et de perte de connaisance, il y a constamment une période de torbeur ou d’épuisement. On constate une sudation abondante, locale ou générale. Souvent persistent de petits signes tels que myoclonies, morsures de la langue, ecchymoses sous-conjonctivales, inégalité pupillaire, qui objectivent les phénomènes ; on peut aussi y constater des paré-

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sies plus ou moins fugaces, des anesthésies (P. Roger), des troubles sensoriels plus ou moins persistants.

Les paroxysmes sont susceptibles de revêtir indifféremment le type clinique D'EXCITATION, ou le type de PARALYSIE TRANSITOIRE. Il existe des formes: A) sensitives ou motrices ; B) sensorielles ; c) mentales, qui vont de l’absence aux délires hallucinatoires, et sont suivies d’une phase de confusion mentale nette, durant laquelle le malade peut éprouver des impulsions motrices simples (fugues). Ces diflérents types peuvent être associés à d’autres manifestations ou isolés. Dans les formes mentales traumatiques, il existe un fond bermanent qui se caractérise essentiellement bar une certaine lenteur de l’idéation et un certain degré d'impulsivité. Les Îormes sensorielles s’ossocient fréquemment à des manifestations psychiques. Ces manifestations sensorielles sont toujours suivies de troubles objectifs des sens incriminés décelables par les méthodes ordinaires; leur diagnostic est délicat, ce sont, ou une abolition, ou une excitation passagère de la fonction ; les manifestations paroxystiques sympathiques sont à peu près constantes.

Les formes tardives sont pariois du type sensoriel ; les plus tardives que nous ayons rencontrées et que nous ayons vue signaler étaient à début visuel et consécutives à des blessures occipitales.

Les formes généralisées, qui sont les plus fréquentes, sont accompagnées de manifestations psychiques lorsque le traumatisme a été très intense.

Les formes transitoires du début sont asociées à des troubles vaso-moteurs permanents, mais instables et revêtent les types localisé ou généralisé. Elles peuvent être, dans le premier cas, en rapport avec un foyer de contusion corticale ou accompagner une commotion cérébrale marquée. Un examen neurologique nunutieux analysera tous les signes avant de conclure qu'il n’existe vraisemblablement qu’un seul foyer. Pariois, elles sont dues à un HÉMATOME CORTICAL OU SOUS-COrtical, accompagné ou non de contusions palléales : ces lésions par contre coups, peuvent siéger à distance du traumatisme (fracture du rocher, par exemple). Dans les cas d’hématome (cérébral ou arachnoïdien) les symptômes ont une marche

progressive, à point de départ souvent minime au moment même de la blessure. Des syndromes pyramidaux de déficit peuvent co-exister, précéder même l’épilepsie ou apparaître secondairement à elle, par transiormation insensible, c’est là

le type capsulaire.

LES ÉQUIVALENTS. — Ils sont constitués par des maniiestations épileptiques élémentaires, survenant sans aura, mais suivis (s'ils sont intenses), de phénomènes post-paroxystiques beaucoup moins apparents que dans la crise, ils s’accompagnent d’obnubilation, d'angoisse ou seulement de troubles vaso-moteurs. Les équivalents jacksoniens, se caractérisent par leur longue durée et leur richesse en symptômes; les différentes variétés s'associent habituellement entre elles.

La perte brusque et fugace de la connaissance, l’obnubilation passagère, les hallucinations conscientes de certains iacksoniens, des accidents analogues à ceux de l’épilepsie de Ramsay Hunt (suspension brusque du tonus de posture) sont d'un diagnostic particulièrement difficile et 11 importe de ne pas conclure trop vite à leur nature épileptique, avant d’en avoir bien précisé les modalités. Les « éblouissements » jacksoniens sont en réalité un rétrécissement brusque et concentrique du champ visuel, avec ou sans scotomes (M”*° Athanassio). Les « vertiges » afiectent une foule de modalités cliniques, mais ne sont jamais complètement isolés dans l’épilepsie. On a pu parfois décrire, comme des « équivalents » des phénomènes dont la nature épileptique est très douteuse : les équivalents typiques surviennent dans l'intervalle des formes plus complètes.

Les troubles permanents rattachés. — En dehors de certaines manifestations : contracture, myoclonies, nous rappellerons l'existence chez les traumatisés craniens de l’épilepsie partielle continue de Kojesnikow (professeurs Roger et Piéri), qui est d’ailleurs plutôt subcontinue.

Il existe, d'autre part, fréquemment des lésions pyramidales associées, à type de déficit moteur permanent.

On retrouve dans les FORMES MENTALES, des troubles permanents, dans les FORMES POST-COMMOTIONNELLES, le syndrome subjectif des traumatisés craniens est extrêmement marqué.