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gorique, contrairement à Goldschmidt, partisan convaincu de l’exérèse ganglionnaire systématique.

Faure et Siredey, Mac-Cann, Dôderlein (cité par Teller) préconisent également cette méthode et veulent même que cette ablation systématique des ganglions inguino-cruraux soit faite dans les deux régions inguinales. De même Esnault, Kreiss, Boyer, Biétrix.

Les derniers auteurs dont nous rapportons l’opinion parlent des ganglions pelviens, rétrocruraux. Mais si Boni parle de ceux-ci c’est pour déconseiller leur extirpation qui, dit-il, rendrait l'opération trop dificile et trop grave. Balloch, P. Petit, Stœckel sont d'un avis contraire et conseillent nettement l’ablation systématique de tous les ganglions dont l’envahissement est possible dans le cancer du clitoris et en particulier des ganglions pelviens. Pour Mauclaire il faut faire l’évidement bilatéral des deux régions inguino-crurales superficielles et profondes et aussi de la fosse iliaque car les anastomoses lymphatiques sont telles que les deux voies lymphatiques latérales sont infectées dès le début et l'infection profonde iliaque peut être aussi marquée que l'infection superficielle inguino-crurale.

Pour nous c’est à cette dernière, opinion que nous nous rallions sans hésiter. Il n'y a en effet, nous semble-t-il, aucune raison pour ne pas appliquer au clitoris les indications et les règles de traitement chirurgical opératoire actuellement admises en matière d’extirpation de cancers avec les ganglions dont l'infection néoplasique immédiate est possible, et nous croyons que l’extirpation des cancers primitifs du clitoris doit être

— 39 — di accompagnée. systématiquement d’une exérèse gan-

glionnaire comprenant les ganglions inguino-cruraux

et les ganglions rétrocruraux des deux côtés.

Technique opératoire.

Avant d'aborder la description de la technique opératoire que nous conseillons, nous avons cru d’abord devoir placer en tête de ce chapitre un rappel anatomique des troncs lymphatiques collecteurs du clitoris et des ganglions auxquels ils se rendent. L’utilité de ce paragraphe nous paraît justifiée par l'importance que nous avons donnée dans les chapitres précédents à l'étude des adénopathies dans le cancer du clitoris et par l’opinion que nous venons d’exprimer sur la nécessité de leur extirpation monte, bilatérale et complète.

Les travaux des anatomistes, ceux de Sappey, de : Bruhns, dans les Archives für Anat. u. Physiol. de 1898, les recherches de Poirier, celles de Cunéo et Marcille présentées en 1900 à la Société anatomique de Paris, nous enseignent que les lymphatiques du clitoris se. rendent à à des groupes ganglionnaires différents, mais voisins les uns des autres.

D’après ces auteurs les lymphatiques du capuchon se rendent aux ganglions inguinaux superficiels comme les autres [ymphatiques de la vulve et par conséquent surtout au groupe supéro-interne.

Pour ce qui est des bymphatiques du gland du clito-

AO

ris, leur réseau d’origine donne naissance à plusieurs collecteurs qui cheminent sur la face dorsale du clitoris et arrivent devant la symphyse où ils s’anastomosent. Ils forment là un réseau présymphysien dans lequel en général, on peut voir de petits ganglions et d’où partent les troncs lymphatiques, qui vont en général aux ganglions du même côté, mais souvent se rendent à des ganglions de la moitié opposée du corps, ce qui aura une importance capitale au point de vue chirurgical.

De ce plexus partent deux ordres de collecteurs.

L'un de ces vaisseaux s'engage dans le canal inguinal et se termine dans le ganglion rétrocrural externe : le vaisseau, ordinairement placé au-dessous du ligament rond, peut présenter sur son trajet un petit nodule ganglionnaire interrupteur. D’autres troncs se portent directement au dehors, gagnent la racine de la cuisse en passant transversalement devant le muscle moyen . adducteur près de son origine pubienne et se terminent dans un ganglion inguinal profond, dans le ganglion de Cloquet et dans le ganglion rétrocural'interne.

Nous voyons done en somme qu'il existerait en quelque sorte deux pédicules lymphatiques partant du clitoris.

L'un, le pédicule supérieur que l’on pourrait appeler pédicule du ligament rond, accompagnant celui-ci dans son trajet inguinal, se rendrait au plus antérieur et au plus externe des ganglions voisins de l'artère iliaque externe, le ganglion rétrocrural externe.

L'autre, pédicule inférieur, se rendrait directement

Les RES

en dehors aux ganglions inguinaux d’abord, superficiels et profonds situés en dedans de la veine, puis gagnerait le long de celle-ci le ganglion de Ce et le ganglion rétrocural interne.

Les ganglions cruraux et rétrocruraux représenteraient donc les véritables Éenalione régionaux du clitoris.

Ne voulant pas nous en tenir seulement aux données fournies par les divers anatomistes et que nous venons de rapporter, nous avons tenu à entreprendre par nousmême, à l’école pratique et dans le laboratoire de M. le Pr Nicolas, que nous remercions ici de sa bienveillance, une série de recherches destinées sinon à modifier les “notions classiques, du moins à Vernier leur exactitude.

Ces recherches ont été faites par nous suivant la technique de Gerota légèrement modifiée, en poussant des injections colorées, dans les lymphatiques superficiels et profonds du clitoris, gland et capuchon. Elles ont porté sur 10 cadavres de fœtus d'âge variable, ou d'enfants nouveau-nés.

Disons tout de suite que dans tous les cas nous avons toujours vu l'injection passer d’une-facon plus ou moins complète et étendue, dans les lymphatiques et les ganglions des deux moitiés droite et gauche du corps, ce qui nous permet-de rapporter à 20, pour ce qui est de leur fréquence, les résultats que nous avons obtenus au point de vue de l'injection des ganglions en particulier. Tout d’abord il importe de faire remar-

quér que d’une facon générale, nos recherches person-

Had jones

nelles ont confirmé de la manière la plus nette les données classiques sur le trajet des deux pédicules lymphatiques du clitoris et la topographie des groupes ganglionnaires auxquelsils se rendent. Vouloirindiquer ici ce trajet et cette topographie nous entraînerait à répéter exactement ce que nous en avons déjà dit plus haut. Aussi nous contenterons-nous d'indiquer sommairement les constatations que nous avons faites et les résultats auxquels nous sommes arrivés.

Les ganglions inguinaux superficiels, qui se voiént avec la plus grande netteté chez les très jeunes sujets et qui reçoivent les lymphatiques du capuchon clitoridien s’injectent avec une remarquable facilité. Une fois seulement sur 10 sujets et probablement par suite d'une faute de technique, ces ganglions n’ont pas été injectés du tout ni d’un côté ni de lautre.

Mais si nous considérons d’autre part, la répartition topographique de ces ganglions en cinq groupes, telle qu’elle a été établie par M. le Pr. Quénu, certaines particularités nous apparaissent aussitôt.

Le groupe supéro-interne a été injecté 18 fois sur 20. Le groupe supéro-externe — 19% = 20.

Le groupe inféro-externe — h 7 — 30.

Le groupe central — — 20.

Le groupe inféro-externe — O — 20.

Ce sont donc surtout les deux groupes supérieurs (et le supéro-interne beaucoup plus souvent encore que le supéro-externe) qui ont élé injectés et qui nous semblent par suite recevoir les lymphatiques du capuchon clitoridien.

Basser PLancue I

Fic. 1. — Lymphaliques du cliloris (figure imitée de Cunéo et Maraitre in Traité d'analomie de Pormen).

G. Steinheil, éditeur,

Me

Tous les autres ganglions, cruraux profonds et pelviens, recoivent les lymphatiques du gland du clitoris.

Les ganglions cruraux sont très petits et par suite très difficiles à voir et à différencier des ganglions inguinaux superficiels chez les j jeunes sujets sur lesquels nous avons opéré. De ces ganglions, le plus gros, le ganglion de Cloquet nous à paru assez inconstant. Dix fois seulement sur vingt nous avons pu l'injecter let il nous a semblé que c'était surtout dans les cas où le ganglion rétrocrural interne était très développé, qu'il faisait défaut. | |

Les deux gros ganglions rétrocruraux ne s’injectent ni avecla même facilité niavec la même fréquence. Le ganglion rétrocrüral interne s’injecte beaucoup plus souvent et plus facilement que l’extérne : 19 fois pour le premier contre 12 fois pour le second, et encore celui-ci n'est-il souvent rempli par la matière colorante que d’une façon fort incomplète.

- À un autre point de vue, il nous faut encore signaler le fait suivant. Si, sur 10 sujets nous avons pu injecter 12 fois le ganglion rétrocrural externe, 3 fois seulement ce ganglion a été injecté des deux côtés sur le même sujet. Pour le rétrocrural interne au contraire injecté 19 fois, JHpecHon a été 9 fois bilatérale.

En définitive, les notions classiques nous ont paru exactes, et c'est pour celà que nous avons limité nos recherches personnelles à l'injection de ro sujets. Les lymphatiques superficiels et profonds du capuchon et du gland du clitoris se rendent par Les trajets que nous