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avons indiqués plus haut aux ganglions inguino-cru-

raux et rétrocruraux externe et interne. Parmi cet

ensemble de ganglions le rétrocrural interne, et le groupe supéro-interne des ganglions inguinaux superficiels semblent constituer les éléments les plus impor tants, ceux qu’il faudra toujours extirper, en même temps, naturellement que les troncs lymphatiques qui leur arrivent du clitoris. | | Hätons-nous de dire cependant que les autres gan-

glions, rétrocrural externe, autres groupes inguinaux

(sauf peut-être le groupe inféro-externe), ganglions

cruraux et de Cloquet, gardent encore une importance suffisante pour qu’il nous semblé absolument logique

de pratiquer toujoursleur ablation systématique, comme

celle des précédents, dans les opérations d’exérèse des

épithéliomas qui nous occupent.

D'autre part nous ne saurions trop insister sur ce fait que nos injections faites au niveau du clitoris ont toujours passé des deux côtés à la fois. Il s’agit ici d’une tumeur développée sur un organe médian et de-

vant par conséquent se propager bilatéralement aux

voies lymphatiques. L’exérèse lymphatique et ganglion-

naire devra donc être toujours et systématiquement bilatérale.

Enfin il est encore un point très important à notre avis et sur lequel nous voudrions insister.

Faut-il extirper séparément ou en continuité la tu-

meur clitoridienne et ses pédicules lympathiques ?

Si nous cônsultons sur ce point les divers auteurs,

nous voyons que Boyer, P. Petit, Esnault pratiquent sé

ce parément l’ablation des ganglions et l'extirpation de la tumeur vulvaire ou clitoridienne.

Dittrick et Rüpprecht disent que les deux masses, ganglionnaires inguino-crurales, peuvent être enlevées séparément ou en une seule pièce avec la tumeur primitive et le dernier conseille même de sectionner l’arcade crurale pour enlever les ganglions iliaques les plus inférieurs.

Koblank et avant lui Shane (cités par Biétrix) sont d'avis d'enlever la tumeur et les ganglions par une seule incision. Biétrix adopte leur opinion dans le cas où la malade est résistante, sinon il préfère pratiquer les deux temps séparément et successivement.

Stœæckel est partisan de l’extirpation en continuité. Son procédé consiste à faire une incision qui, partant du bord externe du droit sur le ventre, descend longitudinalement jusqu’à l’arcade crurale, suitla direction de celle-ci vers en dedans, passe au-dessus du pénil et remonte parle même trajet en sens inverse du côté opposé. La tumeur elle-même est circonscrite par une incision qui vient se brancher en haut sùr la partie moyenne transversale de l’incision précédente. Stæœckel estime que les deux incisions longitudinales, tracées le long des droits permettent d'accéder aux vaisseaux iliaques sans ouvrir le péritoine et d'enlever les ganglions qui les accompagnent.

Mac Cann donne également un procédé qui permet d'enlever enun bloc continu la tumeur et les ganglions inguinaux et même iliaques si, dit-il, l’état de la ma-

lade le permet. Il commence par pratiquer l’ablation

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en masse des ganglions inguino-cruraux et de la graisse de laine par une incision parallèle à Parcade crurale et allant de l’épine iliaque à la grande lèvre. Pour ce qui est des ganglions iliaques on peut les en-

lever après libération soigneuse du péritoine par une

incision supplémentaire branchée sur la précédente et

‘faite à travers la paroi abdominale au niveau du tiers

moyen de l’arcade. Ensuite hémostase soigneuse, réfection des plans et suture de la peau. Ce n’est qu’après avoir pratiqué d'abord ce temps d'exérèse ganglionnaire des deux côtés que Mac Cann extirpe en

dernier lieu la tumeur vulvaire. Il dit avoir pratiqué

cette opération 10 fois pour 8 cancers de la vulve et

2 cançers du clitoris, mais ne donne aucun renseignement sur les résultats. |

M. Mauclaire enfin, parlant des épithéliomas balaniques du pénis et des épithéliomas du clitoris, exprime

nettement son opinion de la facon suivante. Pour lui,

il est évident qu’en présence d’une lésion de ce genre

il faudrait fouiller tout d’abord et successivement la ré-

gion crurale, le canal crural, le canal inguinal et même

la fosse iliaque en décollant le péritoine comme dans la

ligäture de l’iliaque externe, puis descendre ensuite vers la tumeur primitive pour ne l’enlever qu’en dernier lieu et extirper ainsi en un seul morceau tout leterritoire lymphatique infecté, puis la tumeur elle-même. Enfin M. Mauclaire, se demandant si une opération ainsi conduite a quelques chances de dépasser la zone des tissus infectés, conclut en disant « L'opération lo-

giquement anatomique que nous proposons est celle

qui a le plus de chances d’éloigner au maximum la récidive dans l’état actuel de la chirurgie. »

Comme les auteurs précédents: Koblank, Schauta, et surtout Stæœckel, Mac Cann, et Mauclaire nous croyons

nous-mêmes fermement qu’il est à la fois logique et très

utile de chercher à enlever en même temps et en une

seule masse continue la tumeur clitoridienne etles pédicules lymphatiques, c’est-à-dire en l'espèce les ganglions inguinaux, cruraux et le ganglion rétrocrural interne attachés à la tumeur par le pédicule inférieur, et le ganglion rétrocrural externe attaché à la tumeur par le pédicule supérieur occupant le canal inguinal.

Comme le pensent les auteurs que nous avons cités en dernier lieu et Veit également, nous pensons que cette exérèse ganglionnaire toujours, bilatérale devra constituer le premier temps de l'opération et précéder l’ablation de la tumeur elle-même qui ne se fera qu’en dernier lieu. Nous voyons à cela divers avantages. D'une part la tumeur étant toujours infectée il vaut mieux n’y toucher qu'après avoir enlevé les ganglions des deux côtés, ce qui se fait en régions aseptiques. D'autre part la masse de la tumeur enlevée en premier génerait peut-être les manœuvres ultérieures. Enfin il sera plus facile, en pratiquant l’ablation de la tumeur dernière et par décollement de celle-ci de haut en bas, ce que nous conseillerons, de la libérer de la paroi supérieure de l’urètre et de bien voir ses pédicules vasculaires, veine dorsale profonde du clitoris au milieu, artères dorsales du clitoris sur les côtés, ainsi que les

corps caverneux.

nos

Nos recherches et nos divers essais faits sur le cadavre dans le but de trouver un procédé opératoire satisfaisant aux divers désidérala que nous venons d’exposer nous ont amené à proposer la technique opératoire

Premier temps. — Tracé de l’incision (pl. n° 2). — Elle part en haut d’un point situé à un travers de pouce environ en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et descend en bas et en dedans, parallèle non à l’arcade crurale mais au canal inguinal et située juste en avant de celui-ci. Elle passe ensuite à la partie inféro-interne devant l’orifice inguinal superficiel et s'arrête en dedans de celui-ci au niveau de l’épine pu

bienne.

Deuxième temps. — Dissection du ligament rond et du tissu graisseux du canal inguinal jusqu’en dehors des vaisseaux iliaques (pl. n° 3 et 4). — L’incision faite on dissèque immédiatement ses 2 lèvres mais en ayant soin de ne relever que la peau seule.

Immédiatement alors on se porte sur l’épanouissement inférieur du ligament rond, dans la partie supérieure de la grande lèvre: |

Soigneusement et en allant jusqu’à l’os et aux trousseaux fibreux qui le recouvrent on dissèque et dégage tout le paquet cellulo-graisseux (bouchon graisseux d’Imlach) dans lequel s’éparpille le ligament rond et on amorce l'isolement de celui-ci que l’on va poursuivre dans le canal inguinal.

Se servant comme guide du ligament, parfois très grêle à ce niveau et difficile à bien voir on gagne l’anneau inguinal externe. On fend alors parallèlement au canal inguinal et dans toute sa longueur l’aponévrose du grand oblique. Le ligament rond apparaît passant à la partie externe en arrière des faisceaux, du petit oblique et du transverse insérés à l arcade crurale. Ces faisceaux sont détachés de l’arcade pour exposer le ligament dans tout son trajet inguinal jusqu’à l’orifice profond.

On poursuit alors le dégagement du Mona inséré par quelques fibres à la partie interne de l’arcade en ayant bien soin de ne pas disséquer au ras de l'organe, mais en enlevant avec lui tout le tissu cellulograisseux qui l’entoure et remplit le canal et dans lequel sont contenus les lymphatiques du pédicule supérieur. On peut suivant les cas respecter ou sectionner les divers nerfs contenus dans le canal. En arrivant au voisinage de l’orifice inguinal profond on voit apparaître montant sous le fascia transversalis l'artère et la veine épigastriques «et tout à fait en dehors le petit cul-de-sac péritonéal qui recouvre les faces antérieure et externe du ligament et qu’on refoule sans l'ouvrir en plaçant une valve qui attire en haut avec lui les divers plans musculaires de la paroi, exposant ainsi largement la patte antérieure de la fosse iliaque interne.

À ce niveau on cesse de poursuivre le ligament rond qui décrit là sa crosse et se porte en dedans. On se porte au contraire, toujours en dehors, c'est-à-dire en

avant des vaisseaux iliaques, en avant de la veine d’a-

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bord, puis en avant de l'artère. Sur ces vaisseaux on trouve une véritable lame de tissu graisseux, en général bien visible, qui se continue directement en dedans avec l'enveloppe graisseuse du ligament rond que nous venons de libérer avec lui dans le canal inguinal et qui en dehors se prolonge en dehors des vaisseaux jusqu’au ganglion rétrocrural externe accolé au flanc ‘externe de l'artère iliaque. C’est lui, nous l'avons vu, qui recoit les lymphatiques de ce pédicule supérieur et que nous voulons atteindre. On le libère alors dans la sorte de petite niche où il est contenu et on le soulève progressivement. Le pédicule lymphatique supérieur est ainsi isolé. Notons encore que ce ganglion rétrocrural externe, ainsi que nous l'avons pu vérifier nousmême, recouvre en général directement la naissance de

l'artère circonflexe iliaque profonde sur l’iliaque externe.

Troisième temps. — Isolement du pédicule inférieur par la voie crurale (pl. n° 5). — Pour découvrir la partie supérieure du triangle de Sampa et le canal crural nous libérons et abaissons fortement la lèvre inférieure de cette incision (cette manœuvre nous a toujours paru suffisante et il nous semble inutile de faire ici pour enlever les ganglions inguino-cruraux une deuxième incision plus ou moins perpendiculaire à la première ou parallèle aux vaisseaux fémoraux). Nous disséquons alors tout Le tissu cellulo-graisseux de la ré- gion depuis la partie externe du triangle jusqu’à la grande lèvre en dénudant complètement les fibres mus-

culaires du moyen adducteur et du pectiné, et les

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vaisseaux fémoraux. Nous enlevons donc ainsi avec: l’'aponévrose superficielle les ganglions inguinaux sous-

cutanés et en particulier les 2 groupes supérieurs et le

groupe inféro-interne.

Nous avons vu en effet que ce sont ceux-là dont l’ablation systématique s'impose dans tous les cas. Ajoutons encore que, si le groupe inféro-interne est envahi et les ganglions volumineux, il pourra être utile à ce niveau de couper la crosse de la saphène entre deux ligatures. :

Gagnant ensuite immédiatement la: profondeur on se porte à la face interne de la veine fémorale où se trouvent les ganglions cruraux profonds. La veine fémorale étant bien visible et réclinée en dehors, on remonte en disséquant le long de celle-ci, libérant prudemment le ou les ganglions qui lui sont accolés, jusqu’à atteindre la partie interne de l’arcade crurale

où se trouve le ganglion de Cloquet.

Quatrième temps. — Section de l’arcade crurale. Isolement du groupe ganglionnaire rétrocrural interne (pl. n° 6). — Pour pouvoir maintenant poursuivre en haut et en arrière l'isolement de la chaîne ganglionnaire le long du tronc veineux il est indispensable de se donner accès vers la région rétrocrurale interne. Pour ce faire on sectionne l’arcade crurale à 1 centimètre en dedans de la veine et ses deux bouts sont rejetés, l’externe en dehors, l’interne plus gènant en dedans en incisant ou non, selon les besoins, l'insertion osseuse du ligament de Gimbernat.

L'anneau crural est maintenant largement ouvert,

mais les 2 vaisseaux épigastriques gènent encore en.

traversant superficiellement la région. On les isole ou on les coupe entre deux pinces et on place 4 ligatures isolées sur les 2 bouts de l'artère et de la veine. Ceci fait, l'accès est maintenant facile sur les ganglions.

Le ganglion de Cloquet est alors libéré de la veine et de la surface pectinéale et se portant enfin plus en arrière encore on arrive sur le ganglion rétrocrural interne que l’on isole en dernier. Immédiatement au-des-

sus et en arrière de lui on sectionne le ligament rond,

dont on lie le bout central dans la profondeur. Il ne

reste plus maintenant qu’à répéter point pour point les mêmes temps du côté opposé et les 4 pédicules lymphatiques étant libérés mais tenant toujours à la tumeur clitoridienne (pl. n° 7), à pes celle-ci dans un dernier temps. |

La Succession des divers temps que nous venons de décrire nous parait constituer le procédé dont l'emploi sera le plus courant et le. plus sûr en particulier chez les femmes grasses. Dans d’autres conditions, chez des femmes maigres, à ventre plat, à paroi peu épaisse, il serait peut-être plus rapide, et plus élégant, de rester dans la fosse iliaque une fois le’ pédicule supérieur disséqué et de libérer le pédicule inférieur et interne de haut en bas. Dans ce cas; après isolement du ganglion rétrocrural externe, on se’ porterait vers le rétrocrural interne généralement uni au précédent par du tissu graisseux, on le libérerait, on sectionnerait alors l’arcade crurale puis descendant Le long de la veine on

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isolerait le ganglion de Cloquet, les ganglions cruraux profonds juxta-veineux, Les ganglions inguinaux, le pédicule lymphatique inférieur transversal en avant des muscles adducteurs, jusque dansla grande lèvre, revenant ainsi au point de départ pour un véritable circuit fermé. Cette variante nous semble devoir cependant être réservée à quelques cas favorables car elle nous semble d’une exécution plus délicate.

Cinquième temps. — Extirpation de la tumeur.

— (pl. n°8). — On commence d’abord par réunir la partie interne des deux incisions préinguinales, par une incision transversale passant sur le mont de Vénus Hirgement au-dessus de la tumeur. On circonserit ensuite celle-ci par une autre incision qui à la partie inférieure passe à quelques millimètres au-dessus du méat | urinaire, coupe des deux côtés la petite lèvre vers son quart supérieur, puis la grande, se recourbe alors pour monter un peu en dedans du pli génitocrural, parallèle à celui-ci, et enfin rejoint au niveau de l’épine pubienne le point d'union de l’incision latérale et de l’incision transversale supérieure (Revoir la planche n° »).

Saisissant alors avec des pinces la lèvre inférieure de cette dernière incision on va progressivement décoller la tumeur de haut en bas. Mais en faisant ce décollement on aura bien soin de raser très exactement la face antérieure de la symphyse recouverte de ses ligaments. Nous avons vu en effet qu'il existe là un petit plexus lymphatique présymphysien qui peut contenir des nodules ganglionnaires interrupteurs. 11 importe

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donc de l’enlever. Ce décollement, une fois le ligament suspenseur du clitoris coupé, s'opère facilement et on arrive bientôt au bord inférieur de la symphyse au niveau de l’ogive pubienne. C’est alors que l’on aperçoit par leur face supérieure, la tumeur étant basculée en avant, les 2 corps caverneux et les vaisseaux dorsaux du clitoris. La veine dorsale médiane profonde est coupée et liée, ainsi que les deux petites artères dorsales accompagnées de leurs veines minuscules. Pour ce qui est des corps caverneux du clitoris, le mieux, nous semble-t-il, est de les couper le plus loin possible de la tumeur et. de ligaturer ou mieux de suturer leur tranche de section pour assurer hémostase.

Il n’y a plus enfin qu’à décoller, et cela est assez facile, la tumeur de l'urètre à laquelle elle n’adhère pour ainsi dire jamais et dans lequel pour plus de sûreté on aura pu au préalable: introduire une sonde. On arrive ainsi très vite à l'incision transversale sus-jacente au méat et à ce moment la tumeur et ses 4 pédicules

sont complètement libérés et dans toute leur étendue.

Sixième temps. — Réparation et suture. — Pour combler la brèche faite au niveau de la région inguinocrurale il nous a semblé que le meilleur procédé consistait, comme dans le procédé analogue de cure radicale de la hernie crurale, à suturer isolément mais au contact l’un de l’autre les deux bouts sectionnés de l’arcade de Fallope à l’aponévrose du pectiné et au ligament de Cowper, en dedans de la veine, en prenant soin

de ne pas comprimer celle-ci. Ensuite abaissant en