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Observation 94. — PerrucHET. —- in th. BoRDÈRES.
Mme C..., 25 ans, de Saint-Seine-sur-Virgane, vient me consulter le 28 janvier 1900. Elle me raconte que, réglée à l’âge de 12 ans, elle a toujours eu depuis cette époque des démangeaisons vulvaires augmentant d'intensité au moment de la menstruation. Jamais de leucorrhée. Mariée depuis 18 mois, elle accouche il y a quatre mois d’une petite fille bien portante ; et peu après l’accouchement, elle voitapparaître à la partie supérieure de la vulve une petite tumeur au sujet de laquelle elle me demandemon avis, réclamant surtout de faire cesser ces démangeaisons vulvaires qui, depuis deux mois sont devenues intolérables.
En examinant la malade, je trouve le gland du clitoris considérablement augmenté de volume ; il a la grosseur d’une noisette, fait saillie entre les lèvres. Cette petite tumeur blanc sale est hérissée de petites papilles nombreuses, séparées par des sillons plus ou moins profonds. C’estl'aspect d’un papillome. Cette tumeur est dure au toucher, les papilles ont la consistance cornée ; elles sont sèches, sans aucun suintement, résistent au frottement, reposant sur une base indurée.
En écartant les lèvres de la vulve, on s'aperçoit que la tumeur siège exactement sur le gland du clitoris, sans empiéter sur le fourreau. Elle repose sur une plaque de leucoplasie en forme de fer à cheval, large d'environ 15 à 20 millimètres et qui descend de chaque côté du clitoris symétriquement jusqu’au niveau d’une ligne passant à peu près par le méat urinaire. Cette plaque est blanche, lisse, sans sillons ni fissures ; elle est bordée par un très fin liséré rouge. La plaque est souple, l’enduit blanc nacré est très adhérent, ne peut être détaché par un frottement énergique avec un tampon de coton; en raclant avec une lame de ciseaux, on fait saigner la muqueuse. ù
Plus bas, au voisinage de la fourchette, il existe sur la lèvre droite une seconde plaque de leucoplasie de la largeur d'une pièce
Ta) Lu
de deux francs, très légèrement ovale, d'un blancsale, très légerement surélevée au-dessus @e la muqueuse saine. La partie centrale de cette plaque est sillonnée de fissures très superficielles délimitant de très petits quadrilatères légèrement saillants. Cette portion de la plaque, à aspect craquelé, n’a pas plus de 1 centimètre de diamètre. Ici pas de liséré rouge bordant la plaque, mais l’enduit est adhérent et ne se laisse pas détacher. Le vagin est net de toute lésion. |
Je cherche avec soin s'il existe de l’adénopathie inguinale ; 1l ne m'est pas possible, malgré la plus grande attention, de trouver le plus petit ganglion. |
La malade me dit n’avoir jamais eu de maladie sérieuse. Aucune trace de syphilis : les parents, toujours bien portants, vivent encore et ne présentent rien dans leur passé pathologique qui puisse rappeler la syphilis. L'enfant de la malade est un bel enfant, bien portant, ne présentant aucune tare. L'état général de Mme C... est parfait.
Je porte le diagnostic de leucoplasie vulvo-vaginale et fais des réserves sur le pronostic, regardant comme suspecte la tumeur clitoridienne sans oser affirmer toutefois qu'il s’agit d’un épithélioma. Je propose l’extirpation totale des lésions et la pratique le 31 janvier 1900. J'enlève le clitoris en entier, toute la muqueuse atteinte de leucoplasie, dépassant largement les limites du mal et je suture les parties cruentées. Les suites furent des.
plus simples, et au bout de douze jours la malade quittait la mai-
son de santé, la réunion étant complète, et je me bornaï à prescrire des soins de propreté les plus minutieux. Je perdis la malade de vue. Elle revint au mois de mai 1902, se plaignant d’une grosseur qui, depuis trois mois, s'était montrée dans l'aine gauche et de démangeaisons vulvaires. Ces dernières, complètement, disparues après l'opération, avaient cessé pendant cinq ou six mois. La malade avait considérablement maigri depuis ma dernière visite.
J'examine la région indiquée et je constate l'existence d’un
ganglion inguinal gauche, de la grosseur d’une noix, adhérent à
Large
la peau et aux parties profondes; se continuant par un cordon dur avec une masse ganglionnaire de la grosseur du poing qui occupe tout le côté gauche de l’excavation pelvienne.
Du côté droit, pas d'adénopathie. Sur la vulve, on voit à droite, les traces de la première intervention. Ce sont des cicatrices linéaires souples à peine apparentes, mais sur la lèvre gauche, ou plutôt sur ce qui reste de la lèvre gauche, on aperçoit deux plaques de leucoplasie, l’une de la largeur d’une pièce de vingt sous, l’autre de cinquante centimes, cette dernière descen-
dant presque au niveau de la fourchette. Rien dans le vagin.
La,malade entra à l'hôpital où elle fut opérée par le chirur-
gien' de service, qui se borna à lui enlever le ganglion inguinal.
La plaie guérie, la malade rentra chez elle, On lui prescrivit des injections sous-cutanées de sulfate de quinine. J'ai appris qu'elle était morte environ trois mois après cette seconde intervention, au milieu de douleurs atroces et dans un état de cachexie pro
fonde.
Observation 95. — Moresrin, in th. Borpères.
Une femme de 75 ans, est entrée le 10 avril à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. Richelot, isolement n° 4, pour une ulcération vulvaire, qui détermine des douleurs pendant la marche, des saignements répétés, et s'accompagne d'une sécrétion abondante et fétide. Cette lésion évolue depuis plusieurs mois, mais la malade n'en peut préciser le début. Quand les cuisses sont rapprochées ou même modérément écartées, on ne voit rien d’anormal extérieurement. Il faut, pour apercevoir l'ulcération, séparer les grandes lèvres qui sont volumineuses et fort chargées de graisse, au-dessous d’un pénil très adipeux et saillant,. Étalée par cette manœuvre, la lésion se présente comme une surface granuleuse, couverte de mamelons rosés, et çà et là semée de détritus sphacéliques, et enduite d'un ichor sanieux, d'odeur fort désagréable. Elle repose sur une sorte de plaque
mince, mais ferme dont la jonction forme un léger bourrelet autour de la surface ulcérée. Ses dimensions sont comparables à celles d'une pièce de 5 francs ; en laissant les grandes lèvres revenir sur elles-mêmes, on voit se creuser une gouttière médiane, puis les deux moitiés se rapprocher comme les feuillets d’un livre et enfin se mettre en contact, les parties droite et gauche présentant d'ailleurs la même étendue et se trouvant symétriques. L'ulcération va depuis la commissure antérieure de la vulve jusqu'au voisinage immédiat du clitoris, d'autre part elle s'étend de chaque côté jusqu'au bord libre de la grande lèvre, s'arrêtant seulement à 2 ou 3 millimètres de ce bord. La nature épithéliale de cette lésion n’était pas douteuse.
On voyait encore à l'entrée de la vulve des plaques leucoplasiques légèrement exulcérées en certains points. Dans le triangle de Scarpa, à droite au milieu de la graisse accumulée en grande abondance, au point de déformer la région, on sentait un ganglion de consistance assez ferme, arrondi, mobile encore, indolent.
En dehors de la marche, la lésion vulvaire ne déterminait aucune souffrance ; 1] n'y avait rien ailleurs et l’état général était assez satisfaisant.
Le 19 avril, j'a fait tout d’abord l'ablation du ganglion inguinal suspect, puis l’excision de la plaque épithéliomateuse en passant aussi loin que possible des bords de l’ulcération.
Après hémostase, je réunis sur la ligne la partie antérieure des deux grandes lèvres, fort amincies. Ce rapprochement supprimait toute la partie préclitoridienne de la vulve. C'était d'’ailleurs la seule façon de réunir commodément la plaie.
Cette femme sortit de l'hôpital dans les premiers jours d mai, la réunion primitive avait été obtenue d'une manière très exacte.
Depuis je n’en ai pas eu de nouvelles.
M. Milian a examiné les pièces et constaté qu'il s'agissait bien, comme nous le pensions, d'un épithélioma pavimenteux, à globes épidermiques.
Il était important d’être fixé au sujet du ganglion.
Or les préparations microscopiques permettent d'affirmer que ce ganglion n’est pas cancéreux. Il présente simplement des alté-
rations inflammatoires chroniques.
Observation 96. — ScamwLecuner, in th. Bornires.
Cette observation concerne une femme de 67 ans, X pare, ayant accouché pour la dernière fois il y a 22 ans ; depuis 17 ans, Ménopause ; depuis 4 ans, prurit intense de la région vulvaire. La tumeur qu'elle présente actuellement daterait d'envi-
ron un an.
Le clitoris est remplacé par une petite masse, grosse comme une noisette, qui s'étend un peu sur la petite lèvre droite ; elle a un aspect müûriforme et saigne facilement. Pas de ganglions inguinaux appréciables. Excision large au bistouri et guérison: par première intention. |
Le microscope montre qu'il s'agit d’un épithéliome pavimenteux corné.
Au bout d’un an, récidive et mort quatre mois plus tard.
Observation 97. — Scaminrecuner, in th. Borpÿres.
. J. P..., 59 ans, secondipare, dernier accouchemement il ya 33 ans. Ménopause depuis 15 ans. Depuis deux mois la malade souffre de fortes démangeaisons des organes génitaux, bientôt accompagnées d’un écoulement vaginal.
Examen. — A la partie supérieure de la vulve se trouve entre les deux petites lèvres une tumeur de la grosseur d'une noisette, imégalement bosselée, saignant facilement, douloureuse au toucher. Elle s'étend par une base large sur toute la région clitoridienne, débordant même sur la peau. k Les organes génitaux internes sont en évolution éérile : Les ganglions inguinaux, gros comme une noisette, adhèrent
aux tissus environnants.
Comme on ne pouvait tenter une opération radicale, on dut entreprendre une opération palliative. On décolla la tumeur par sa base avec la région péri-urétrale.
Ablation, ligature de quelques artères, réunion des bords de la plaie par suture à la soie, pansement au xéroforme. Bonne cicatrisation.
Anatomie pathologique. — La tumeur enlevée est de la grosseur d'une noix, d’un côté elle adhérait sur plusieurs centimètres à la petite lèvre. Sur la surface de section on distingue une
région marginale large de 2 à 3 centimètres, grise et sinueuse, et une région médiane, finement fibreuse, blanche.
Examen microscopique. — 1° Coupes faites ailleurs que dans la région superficielle de la tumeur. La substance fondamentale est constituée par un tissu conjonctif filamenteux d'aspect fasticulé, pauvre en vaisseaux, dans lequel on voit une infiltration diffuse de cellules rondes ; 2° région superficielle : on trouve une couche d'épithélium plat, couche large et mal délimitée d’où partent des boyaux épithéliaux qui s’enfoncent dans le tissu sousjacent. Les coupes peuvent montrer des ilots épithéliaux entourés de tissu cConjonctif. |
On trouve aussi de nombreux globes épidermiques.
Sur une coupe faite à la base de la tumeur on voit: du tissu conjonctif ordonné en faisceaux ondoyants, et un tissu comprenant le système de cavités qui forment le corps caverneux du clitoris, cavités tapissées d'un endothélium vasculaire.
Dans leur voisinage immédiat on voit les travées épithéliales qui ont plongé jusque-là par endroits. Les cellules épithéliomateuses sont grandes, pauvres en protoplasma, les noyaux sont en karyokinèse. |
Observation 98. — P. Sousgyran et Ed, Bosc,
in th. BorDÉRES.
J. D..., âgée de 45 ans, ménagère, entre le 20 septembre 1902
D: RE TOD Et
dans le service de M. le Pr Tédenat pour une ulcération de la vulve. |
Le début de l'affection remonte à deux mois el demiet se fit par des cuissons ressenties dans la région vulvairé ; il existe de plus des pertes blanches assez abondantes ; pas de pertes rouges anormales.
On constate au niveau de la vulve l'existence d’une ulcération allongée, longue de deux centimètres et demi environ, qui occupe exactement la place du clitoris ; ce dernier a disparu, le reste du capuchon est très hypertrophié, saillant, et les bords de: l’ulcération sont occupés par des bourgeons exubérants et durs ; le fond est saineux et anfractueux ; la lésion s'arrête latéralement au niveau du sillon des grandes levres ; les petites lèvres sont à peine envahies à leur racine postérieure ; le méat urinaire est en plein tissu sain.
Pas d'adénopathie inguinale ; rien à l'utérus.
Diagnostic. — Épithélioma limité au clitoris. Opéralion (22 septembre). — Anesthésie au mélange Abe chloroforme.
Deux incisions empiétant sur la face interne des grandes lèfres circonscrivent la tumeur, qui est facilement enlevée avec le bistouri. Suture, avec des crins, des deux bords de la plaie. Ne)
Suites opératoires excellentes. Sortie le 30 septembre ; guérison complète.
Examen histologique (dû à l'obligeance de M. LHeo
Épithélioma pavimenteux typique.
Observation 99. — Fizeux, in th. Borpéres.
La malade, Jeanne C..., âgée de76 ans, journalière entrée à l'hôpital Boucicaut, le 5 avril 1900, pour des démangeaisons qu'elle ressent dans la région du clitoris.
Le début de l'affection remonte au mois de décembre der-
RNTOIE
nier; elle éprouvait des démangeaisons à la vulve qui l'obligeaient à se gratter.
Quelques jours après la malade réssentait ses premières douleurs en urinant.
Elle fut examinée à quelques temps de:là, par le D' Gérard- Marchant, qui constata une tuméfaction du clitoris avec ulcération de la face inférieure de cet organe. Vu le grand âge de la malade, on lui dit d'attendre et de revenir pour se faire examiner quelques semaines plus tard.
Elle revient le 5 avril, et ce jour-là, on constate les lésions suivantes : le clitoris est très hypertrophié, à la fois en longueur et en largeur; depuis l'angle supérieur de réunion des grandes lèvres jusqu'au bord inférieur du capuchon clitoridien ; le fourreau de cet organe devenu très saillant, cylindrique, mesure 6 à 7 centimètres de long. La peau qui le recouvre est lisse,
- Juisante et comme tendue. ï
En relevant le clitoris, on voit que sa face inférieure est ulcérée, recouverte de bourgeons charnus, exubérants, séparés par des anfractuosités profondes, tapissée d’un enduit adhérent blanchâtre.
Tout l'organe mobilisé dansle sens latéral donne une sensation d'induration en masse qui s'enfonce assez loin dans la profondeur.
+ Les petites lèvres sont maintenant aussi atteintes par la néoplasie. Tandis que leur face externe est lisse et normale, leur face interne est recouverte des mêmes bourgeons et des mêmes anfractuosités que sur la face inférieure du clitoris.
La région intermédiaire (c'est-à-dire la zone qui entoure le méat urétral, le méat lui-même, l'orifice et les parois du vagin) est absolument souple et paraît normale.
On ne constate aucun ganglion dans le voisinage. On porte donc le diagnostic d’épithélioma limité du clitoris, propagé aux petites lèvres. ;
L'examen des urines dénote une petite quantité d'albumine ; aussi en raison de ce fait et du grand âge de la malade, on décide
l'intervention sans anesthésie générale.
L'opération a eu lieu le 11 avril avec anesthésie au chlorure d'éthyle et à la cocaïne ; on trace deux incisions verticales en dehors des petites lèvres et qui se rejoignent en haut au-dessus du clitoris. On séparé ensuite au bistouri les tissus malades des tissus sains sous-jacents et l'on arrive immédiatement au-dessus de l’urètre, après avoir atteint les limites de l'infiltration néoplasique, on arrête là l’extirpation, en respectant complètement le méat urétral.
On ne fait pas de suture, on panse à plat, après avoir mis une sonde à demeure.
Les suites opératoires sont excellentes : la plaie se cicatrise rapidement et la malade quitte l'hôpital le 30 avril, c'est-à-dire 19 jours après l'opération presque complètement guérie.
Examen lustologique de la lumeur. — Épithélioma pavimenteux typique : globes épidermiques assez nombreux. Apres imprégnation par l'iode, on ne trouve que de très rares parcelles de glycogène dans les cellules épithéliales.
Suites. — La malade ne revint pas à l'hôpital. On apprit seulement qu’elle était morte six mois après l'intervention, avec une récidive locale.
Observation 100. — Jacozy. :
Femmes, 56 ans. Début de la tumeur remontant à un an et demi. Ulcération cancéreuse comprenant tout le élitoris (pièce de 1 mark). Pas de ganglions inguinaux. Excision au bistouri. Récidive ganglionnaire au bout de 14 mois. Inopérable. Malade
perdue de vue. Microscopiquement : épithéliome pavimenteux.
Observation 404. — Jacozy.
Femme, 65 ans. Début apparent de la tumeur, il y a un mois. Tumeur de la dimension d'un thaler, englobant tout le clitoris.
Plaques leucoplasiques vulvaires. Pas de ganglions-inguinaux appréciables. Excision au bistouri. Thermocautérisation des plaques leucoplasiques. Au bout de cinq mois, récidive dans les ganglions inguinaux gauches. Curage de la région inguinale. Thermocautérisation des plaques leucoplasiques. Malade revue sans récidive un an après. Microséopiquement (tumeurs. et ganglions) : nome pavimenteux.
Observation 102. — Barnssx. — Cancer primitif du clitorus.
Les coupes de la tumeur et dés ganglions montrent qu'il s'agit d’un épithélioma lobulé.
Observation 103. — Bon.
Femme de 58 ans. — Depuis 4 mois prurit et brûlure aux organes génitaux externes. Kraurosis leucoplasique intense étendu à toute la région vulvaire.
Le clitoris gros comme une petite noix est rouge vif, facilement saignant, divisé en deux lobes par un sillon médian. Au toucher, induration qui ne semble pas s'étendre tres loin en profondeur. Pas de ganglions appréciables dans les aines. Diagnostic. — Cancer du capuchon du clitoris, avec leucoplasie vulvaire.
Extirpation du clitoris et de toutes les pla leucoplasiques.
Guérison per primam.
L'examen histologique confirme 1 diagnostic.
Observation 104.
* Femme de 52 ans. Début 3 ou 4 moisauparavant. Cancer du
clitoris et des deux BE tIeE lèvres. Adénopathie inguinale bilatérale.
: Opération. — Vulvectomie, Curage ganglonnaire des 2 aines. Départ de l'hôpital un mois après, sans récidive.
Observation 105. — Tezrer. — Obs. 4.
Femme de 61 ans. Début 4 mois auparavant. Cancer Juxtaclitoridien périurétral.
Opération.— Ablation du clitoris, de la (eus et de la moitié antérieure de l’urètre.
Départ de l'hôpital un mois après, sans récidive.
Observation 106. — Terrer. — Obs. 8.
. Femme de 69 ans. Début 6 mois auparavant.
Cancer du capuchon clitoridien et de la partie supérieure et droite de la vulve. Un noyau induré dans la grande lèvre gauche. Petits ganglions des deux côtés.
Opération. — Ablation des deux tumeurs vulvaires au thermocautère. L Départ trois semäines après ; sans récidive.
Observation 107. — Trerzer. — Obs. II.
Début r an auparavant.
Cancer du clitoris, de la petite et de la grande lèvres droites. Grosse adénopathie inguinale droite.
Opéralion. — Extirpation de la tumeur en tissu sain avec ablation au bloc des ganglions inguinaux droits.
Départ de l'hôpital 3 semaines après, sans récidive.
Observation 108. — Terrer. — Obs. 13.
\ Femme de 69 ans. Début 3 mois auparavant.
Cancer du clitoris avec adénopathie inguinale bilatérale. Opération. — Extirpation du clitoris et de la portion voisine des petites lèvres. Curage ganglionnaire des deux aines. | Départ de l'hôpital 1 mois aprés, sans récidive.
Observation 109. — Tercer. — Obs. 14.
Femme de 68 ans. Début 16 mois auparavant.
Cancer du clitoris et de la petite lee gauche. dénabathie inguinale bilatérale.
Opération. — Extirpation de la tumeur en tissu sain. Guragé ganglionnaire des deux aines.
Départ 1 mois après, sans récidive.
Observation 410. — Tecrer. — Obs. 16.
Femme de 74 ans. Début 10 mois auparavant.
Cancer du clitoris, du capuchon et de la petite lèvre droite. Adénopathie inguinale bilatérale plus développée à droite. - Opération. — Extirpation de la tumeur au thermocautère en tissu sain. Curage ganglionnaire des deux aines. Départ 3 semaines après, sans récidive.
Observation 414. — Terrer. — Obs. 25.
. Femme de 72 ans. Début 4 mois auparavant.
Cancer juxtaclitoridien. Pas d'adénopathie.
Opération. — Extirpation de la tumeur en tissu sain.
