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date du début des accidents ni l’âge de la tumeur. Presque tous les auteurs d’autre part qui signalent ce début se contentent de dire « début apparent à telle date où il y a tant de mois ». Ils ont en cela du reste absolument raison, tant sont nombreuses les malades qui 16 malgré un interrogatoire précis ne peuvent que très 4 approximativement préciser la date d'apparition deleurs accidents, de leur tumeur, ou même ne s’aperçoivent de la présence de celle-ci que lorsqu'elle est déjà an-

cienne, volumineuse, ou ulcérée, ce qui n’est d’ailleurs pas toujours.une raison pour qu’alors elles aillent aussitôt consulter un médecin et se soumettre au traite - ment. | Si maintenant nous consultons les auteurs qui ont écrit sur les cancers de la vulve et du clitoris en particulier, nous voyons qu’ils ont des opinions très diverses et souvent divergentes sur la question du retentissement ganglionnaire.

Au point de vue de la fréquence de l'adénopathie l'accord semble fait et presque tous les auteurs sont d'avis que l’adénopathie est de règle ou au moins très fréquente, Polaillon Dittrick en particulier. Seul à notre connaissance Biétrix écrit que le retentissement ganglionnaire n’est pas constant.

Les divergences sont au contraire très marquées à propos de l’époque d'apparition de l’adénopathie. Bordères, Louradour, Dauriac, Teller la croient assez tardive, Biétrix également, bien qu'il dise aussi que par-

fois la formation des métastases ganglionnaires peut

être très rapide précédant l’ulcération.

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Faure et Siredey, Dittrick, Mauxion, Stæckel, Senn cité par Balloch, sont d'avis qu’elle est précoce. Es-

nault écrit que pour lui dans les cancers clitoridiens

ou juxtaclitoridiens l’adénopathie est précoce, rapidement bilatérale et souvent intrapelvienne. Kreiss de Bâle note la formation de métastases existant déjà anatomiquement alors qu'aucun signe ne vient les révéler. Küstner dit que dans tous les cas les troncs lymphatiques sont envahis de bonne heure par le cancer

: jusqu'au premier relai ganglionnaire. Goldschmidt est d'avis que pour les cancers se développant vers la profondeur les ganglions sont infectés dans la moitié des cas avant l'ulcération de la tumeur.

Pour ce qui est de la localisation de l’adénopathie de nombreux auteurs, en particulier Louradour, Dauriac, Polaillon, Faure et Siredey, Dittrick, Goldschmidt, ne parlent absolument que des ganglions inguinaux. Mais en revanche, et contrairement à ce que nous avons constaté plus haut par la lecture des observations, assez nombreux sont ceux qui parlent des ganglions iliaques et signalent la métastase cancéreuse à leur niveau. Boyer dit que si l'infiltration a gagné en profondeur, ces ganglions auront de grandes chances d’être pris. Blümcke signale l'importance de leur exploration. Esnault insiste sur ce fait que les cancers clitoridiens ou juxtaclitoridiens provoquent dès leur début une adénopathie inguinale bilatérale et vont même parfois jusqu'aux ganglions intrapelviens. Stæckel parle aussi des ganglions iliaques ainsi que Senn. P. Petit et Weit ‘cité pour Mauclaire précisent même encore davantage

et disent que les cancers du clitoris se propagent non seulement aux ganglions inguinaux superficiels et profonds, mais aussi aux ganglions rétro-cruraux externe et interne.

Enfin plusieurs auteurs, en particulier Esnault, Goldschmidt, Boyer attirent l'attention sur la bilatéralité de l'adénopathie dans les cancers du clitoris ou juxtaclitoridiens. A leur avis cette bilatéralité est la règle.

Pour nous, nous pouvons en manière de conclusion à ce chapitre formuler notre opinion de la manière suivante : « Dans les cancers du clitoris et du capuchon clitoridien l’adénopathie cancéreuse doit être regardée . comme conslante, au moins au bout d’un temps relativement court (6 mois en moyenne et peut-être même moins) après le début apparent de la maladie marqué par la constatation de la tumeur. C’est donc une adénopathie précoce. Elle est en outre le plus souvent sinon presque toujours bilatérale. Cette -adénopathie enfin frappe en même temps ou successivement selon la localisation initiale de la néoplasie au capuchon ou au gland du clitoris les ganglions inquino-cruraux superficiels et profonds et les ganglions rétro-cruraux externe et interne. »

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie du cancer primitif du clitoris semble être à la fois assez constante et assez particulière. ;

De la lecture des observations il résulte que l’attention de la malade est attirée le plus ordinairement soit par des démangeaisons fréquentes et tenaces qui la tourmentent, mais ne sont pas douloureuses, au moins au début, un prurit intense et parfois presque continu qui la pousse à se gratter sans cesse, soit par des cwissons au niveau de la région vulvaire, des douleurs aux aines et aux cuissés.

A côté de ces deux symptômes fonctionnels du début qui peuvent d’ailleurs parfois précéder de fort longtemps les autres il en est qui surviennent à une période plus avancée de la maladie. C’est d’abord la légère hémorragie ou les quelques gouttes de sang qui teintent le linge, lorsque la tumeur s’ulcère soit parson évolution naturelle, soit par les grattages répétés que provoque le prurit vulvaire.

C’est ensuite le suintement permanent d’un liquide rosé qui est la Conséquence de l’ulcération. Ce liquide,

légèrement fétide, s’écoulant sur les cuisses y provo-

A PEN MENT AUEMMRER daee

que un érythème bientôt suivi d’excoriations doulou-.

reuses et incapables de guérir en raison même du contact permanent du liquide. À

Les rapports sexuels Sont difficiles et deviennent même impossibles, non seulement à cause de la douleur, mais par suite des hémorragies qu’ils provoquent. |

Les mictions sont également douloureuses surtout à la fin, lorsque les dernières gouttes d'urine restent en contact avec l’ulcération.

La marche, par suite, devient difficile. Il faut que la malade évite de rapprocher les cuisses qui sont excoriées ; le contact de lulcération avec les grandes lèvres provoque également des douleurs en ceinture, dans les cuisses et aux plis de l’aine qui, dans certains cas, constituent le symptôme de début.

A l'examen de la région malade, on observe les lésions suivantes. C’est tantôt une plaque dure, hypertrophiée, siégeant sur le clitoris, tantôt une tumeur verruqueuse, pouvant aller de la grosseur d’un pois au volume d’une petite pêche. D’autres fois on observe une série de petites tumeurs fongueuses, offrant l’aspect d’un chou-fleur. C’est la période de début de la tumeur où la malade ne s'aperçoit malheureusement pas toujours de son affection, ou bien n'ose pas consulter un médecin. : :

Lorsque l’ulcération apparaît, le liquide sécrété, se

dépose sur la plaie et y forme des croûtes brunâtres.

qui tombent d’elle-mêmes ou sont arrachées par la ma-

lade. Puis ces croûtes ne peuvent plus recouvrir l’ul-

cération qui s'accroît, et l'on voit le fond de la plaie se creuser et gagner sur les parties saines, où au contraire, bourgeonner et arriver à la forme exubérante, papillomateuse, fongueuse.

Les bords de P ulcération sont découpés, saillants, irréguliers, infiltrés d'œdème, indurés, et, souvent entourés d'une zone largement et profondément infectée.

Le plus souvent aussi on trouve sur les bords de la plaie et dans le voisinage des plaques leucoplasiques.

Telle est la symptomatologie locale du cancer primitif du clitoris.

Mais il est encore un point d'une importance capitale, c’est l’état des ganglions. :

Un certain nombre d’auteurs, nous avons déjà insisté sur ce fait, ne parlent même pas des ganglions dans leurs observations; or en matière de cancer la recherche des ganglions étant une règle de conduite formellement suivie par tous et depuis fort longtemps cette absence de notation de l’état des ganglions pourrait faire croire que, assez souvent, du moins immédiatement après l'apparition du néoplasme, les ganglions ne sont pas hypertrophiés, ne sont pas cliniquement envahis. Mais ce n’est pas du tout une règle absolue, et pratiquement on devra toujours chercher des deux côtés une adénopathie souvent difficile à sentir, surtout pour les ganglions rétrocruraux.

Dans quelques cas tout à fait au début et très rares en pratique croyons-nous, on pourra ne rien trouver ni dans l’aine, ni dans la fosse iliaque, mais l’adénopathie devient plus fréquente à mesure que l'affection est de

pr

date plus ancienne et au bout de quelques mois il est de règle de la trouver. Du reste, ce que l’on trouvera dans le triangle de Scarpa et dans la partie tout antérieure de la fosse iliaque interne ce sera tantôt des ganglions plus on moins gros mais durs, mobiles, bien isolés, absolument indolents, nettement cancéreux, tantôt et plus rarement une adénopathie à caractères franchement inflammatoires lorsque le cancer sera largement ulcéré et infecté, tantôt enfin une adénopathie de nature douteuse avec des ganglions augmentés de volume mais un peu ramollis, douloureux et entourés d’une périadénite légère. Plus tard le processus s'étend peu à peu aux parties environnantes, au méat urinaire d’abord, provoquant des troubles de la miction, douleurs, puis incontinence réflexe d’urine, — le mélange de l’urine et du liquide sécrété par l’ulcération prend alors une odeur fétide qui rend l'affection encore plus insupportable.

Puis la tumeur atteint les petites lèvres etles grandes lèvres, dont la face cutanée reste le plus souvent indemme. La néoplasié peut se propager tardivement au vagin, au périnée, à l’anus. |

Enfin la propagation peut se faire aux os, aux branches ischio-publiennes surtout, par l'intermédiaire des corps caverneux du clitoris qui viennent s'y insérer. :

En même temps que le cancer clitoridien envahit les régions voisines, les ganglions augmentent de volume des deux côtés et propagent à leur tour l'infection

néoplasique. Ils peuvent aussi s’ulcérer vers la peau et

To SC

\ comme l'a signalé Tédenat,se transformer en une large surface cancéreuse ulcérée. s :

Enfin, la généralisation cancéreuse peut survenir, et

les ganglions éloignés, les viscères sont atteints par

métastase. À cette période et même avant, la malade est dans le marasme le plus complet. L'état général est

très mauvais et la cachexie cancéreuse vient ajouter

ses dangers à ceux de l’embolie et de la phlébite.

La mort survient le plus souvent par cachexie, quelquefois par le fait d’une complication, métastases, phlébite et embolie, péritonite due à une adénopathie à la fois cancéreuse et inflammatoire des ganglions iliaques, ou ulcération des vaisseaux perforés par les ganglions

néoplasiques comme dans le cas de Leech.