CHAPITRE VI

Traitement.

Terrien écrit : « La nature des tumeurs épibulbaires malignes a donné lieu à bien des discussions ;au point de vue clinique ce qui nous intéresse, c’est leur bénignité relative déjà signalée autrefois par Panas et aujourd’hui bien établie. Cette notion doit retentir sur le traitement et l’énucléation conseillée par les anciens chirurgiens (Desmarres) et pratiquée encore queilquefois aujourd’hui, doit être rejetée. La cornée et la sclérotique se laissent très difficilement envahir par des néoplasmes quels que soient le volume et l’ancienneté de la tumeur, la propagation aux membranes profondes est exceptionnelle. »

Notre observation I ne corrobore point complètement cette opinion, et prouve qu’à côté de formes relativement bénignes, il est des formes térébrantes d’épithélioma limbique s’accompagnant de destruction du globe et d’envahissement rapide et profond,

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Si l’on étudie cette question du traitement on voit que contre les formes légères d’épithélioma on a préconisé les attouchements au sublimé et même les injections sous-conjonctivales à 1 pour 1000.

Darier conseille, lorsque le malade pusillanime redoute le thermocautère, la cautérisation quotidienne avec une solution concentrée de bleu de méthylène, et, lorsque le néoplasme est volumineux il a recours à des injections interstitielles de cette substance.

Le bleu de méthylène peut donc être employé avec succès pour les épithéliomes légers de la paupière et de la face ; mais en ce qui concerne l’épithélioma conjonctival il est d’une application bien difficile pour le malade qui ne peut lui-même faire aisément son pansement, et les résultats en paraissent bien douteux.

Fage pense que le traitement du néoplasme ne doit viser que l’ablation de la tumeur seule, avec raclage des couches sclérales sur lesquelles la tumeur s’implante, et cautérisation au fer rouge. Toutes les récidives doivent être traitées de la même façon, à moins que la cornée ne soit notablement déformée avec infiltration des couches profondes. Dans ce cas l’'amputation de l’hémisphère antérieur devient indiquée ; l’énucléation s’impose seulement quand la chambre antérieure et l'iris sont envabhis-

Nous pensons qu’en présence d’un épithéliome de la conjonctive bulbaire, il faut sans hésiter songer à sa destruction immédiate et totale. Aussi petite que soit la lésion il faudra toujours l’exciser en dépassant très largement les limites du mal. Cette exclusion sera faite au bistouri ou aux ciseaux et toujours

. L L] . CL . . . {4 Q suivie d’une radiothérapie, sans jamais de cautérisation.

Actuellement la radiothérapie peut se faire d’emblée, elle aussi ; elle a une indication formelle dans lépithélioma limbique, mais de préférence, après l’excision méthodique au bistouri. Notons que dans le cas d’épithélioma épidermoïde rapporté dans l'observation I, M. le Professeur Rollet a obtenu une guérison pendant trois ans, après quinze jours de cette méthode inixte. Les rayons X ont donc une valeur thérapeutique oculaire précieuse dans les tumeurs épibulbaires, évitant ainsi le sacrifice de lœil. D'ailleurs les rayons X n’ont aucune action nocive sur l’organe visuel, comme le montrent les deux mille séances de radiothérapie oculistique faites à Lyon.

Quoi qu’il en soit, dans tous les cas, après un traitement conservateur, il est indispensable de surveiller les récidives possibles, soit après l’excision au bistouri, soit après la radiothérapie et nous verrons dans notre observation combien une récidive peut être grave et profonde. à

Si, d’autre part, la cornée est infiltrée par les cellules épithéliales, nous ne voyons d’autre traitement raisonnable que l’énucléation, car, le traitement ne saurait être trop radical.

A plus forte raison, et ceci d’ailleurs n’est discuté par personne, l’énucléation s'impose lorsque la chambre antérieure est remplie par le néoplasme,

lorsque l'iris est malade.

Si les ganglions préauriculaires et sous-maxillaires sont engorgés, leur ablation est. aussi nécessaire que l’ablation de l’œil. Nécessaire aussi sera l’exentération de l’orbite lorsqu'on craindra la diffusion des éléments épithéliaux dans les tissus périoculaires.

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Observations.

OBSERVATION I (inédite)

(Clinique de M. le Professeur ROLLET)

Epithélioma pavimenteux du limbe, à pénétration intraoculaire, Tumeur de surface. Ablation et radiothérapie. Récidive sous forme de tumeur térébrante.

Euphrasie D..., 57 ans, ménagère, entrée à la clinique de M. le Professeur Rollet le 25 avril 1920.

En 1914 cette malade souffre violemment de son œil droit et une rougeur diffuse apparaît. Elle ne remarque rien d’anormal sur son œil en dehors de la rougeur, La vue a baissé un peu à ce moment-là. En 1916 elle aperçoit une formation spéciale sur sa conjonctive, au niveau du limbe. Larmoiement et photophobie, clignement des paupières. En 1920 elle vient consulter pour accroissement de ces tissus qui bourgeonnent.

Antécédents personnels, — Fille bien portante, mari mort alcoolique ; pas de maladies spéciales en dehors d’abcès dentaires ayant laissé des fistules cutanées recouvertes actuellement de croûtes mélitagineuses.

Antécédents héréditaires. — Parents morts vieux. Sœur bien portante.

L'examen de l'œil droit montre des paupières un peu lourdes sur les bords, sans tuméfaction vraie, Quant à la conjonctive, de 3 heures à 9 heures sur le limbe et empiétant sur le quart externe de l’aire cornéenne siège une formation bour-

geonnante, végétante, en forme de point d’interrogation, c’està-dire qu’elle a une région plus grosse à 3 heures et une queue de 6 heures à 9 heures. On dirait un pancréas en miniature, La tête arrondie à à sa partie supérieure est nettement en saillie sur la cornée, le limbe et la conjonctive périphérique au limbe. La queue se glisse sous la conjonctive limbique de 6 heures à 9 heures intéressant seulement dans cette partie du cadran cornéen l'insertion limbique de la cornée.

Aspect du Tissu. — Tissu ressemblant à du riz au gras écrasé, clair, un peu grisâtre, cependant avec des sortes de fibres directrices plus blanches, sillonnant irrégulièrement les végétations et semblant grouper celles-ci comme les canaux d’une glande groupant les acini. À 7 heures il y a un isthme, un rétrécissement, un col plus étroit. Des vaisseaux abordent la tumeur par son bord externe, Au niveau de la tête de la tumeur il y a comme un fin piqueté RÉMOR Asa comme une suffusion minuscule.

at conjonctive qui encadre notre tumeur est soulevée en auvent ; elle est écchymotique et tendue. De la queue de la tumeur se détache une queue secondaire plongeant à 7 heures vers la base du globe oculaire, La conionctive est très enflammée en déhors de cette queue secondaire.

À la palpation, la tuméfaction est rénitente, plutôt ferme que dépressible ; elle est insensible au stylet alors que la conjonctive qui l’encadre est hyperesthésique. Ganglions sous-maxillaires, mais abcès dentaires et fistules. Névralgies hémicràniennes. Au début on aurait pu envisager l’existence d’un papillome. Mais on se rend bien à l’évidence de la tumeur qui actuellement a envahi la moitié antérieure de la cornée. Cest une tuméfaction blanchâtre en choufleur relativement molle, saignant facilement et très largement irriguée par les vaisseaux venus à la périphérie. Cette tumeur adhère très fortement à la cornée et à la sclérotique qui parraît envahie. Elle pousse un prolongement en bas sur la conjonctive bulbaire, jusqu’au fond du cul de sac inférieur, La chambre antérieure et la membrane profonde ne présentent rien d’anormal, Vision : OD.= 1/6 —

En présence de lésions aussi étendues, mais s’accompagnant d’une conservation notable de l’orbite on ne veut pas

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Épithéliome du limbe. Récidive (Obs. 1).

29 Mai 1923.

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pratiquer une amputation du segment antérieur que seule permettrait une ablation complète de la tumeur. On fait aux ciseaux et au scarificateur une excision aussi soignée que possible du néoplasme et l’on soumet la malade à un traitement radiothérapique (six séances chez le Professeur Bérard) qui donne une amélioration notable.

L'examen histologique des débris enlevés montre qu’il s’agit d’un épithélioma pavimenteux typique, à globes cornés parakératosiques. La tumeur est constituée par de petits globules arrondis envahissant le derme conjonctival. Chaque globule est formé de volumineuses cellules polyédriques, à gros noyaux ovalaires et qui montrent des filaments exoplastiques qui donnent à la partie périphérique de chaque cellule un aspect fasciculé, Nombreuses kariokynèses orientées en sens divers et souvent multipolaires.

Ên 15 jours, la malade étant complètement guérie avec un vaste leucome bien épithélialisé, quitte le service le 10 juin 1920. :

Elle revient le 29 mai 1923, déclarant que depuis sa sortie, elle a beaucoup souffert, surtout la dernière année. Puis est apparue au niveau de son ancienne lésion une masse de plus en plus volumineuse qui a progressé, envahi tout le globe sous forme de masses bourgeonnantes rougeâtres, à surfaces ichoreuses, fétides, qui saignent au moindre contact. La tumeur examinée ne parait pas adhérer à la voûte orbitaire ; les mouvements de l’œil sont conservés ; la tumeur est au niveau des paupières, bridée par un anneau strictural net. La malade souffre terriblement et a maigri considérablement depuis la date récente de la récidive,

L’examen encore une fois pratiqué par le docteur Bussy, chef du laboratoire de la clinique ophtalmologique, montre à ce moment une cornée détruite, un globe largemént ouvert à ce niveau. Les lèvres de l’ouverture cornéenne sont couvertes de masses bourgeonnantes mamelonnées, parfois même pédiculées, dont l’ensemble constitue un énorme champignon mamelonné qui recouvre la perforation cornéenne. La conjonctive bulbaire paraît envahie, mais elle est encore reconnaissable. Les culs de sac sont normaux. Le 9 juin on

procède à l’énucléation et à l’exentération de lorbite : le

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globe oculaire est mobile et se laisse énucléer sans montrer d’adhérences orbitaires. Le sac scléral paraît intact. Il s’agissait d’un épithélioma malpighien à globes cornés para-

kératosiques.

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