Caractères du Romberg chez le tabétique

La vision jouant, chez le tabétique, un rôle de première importance, c'est donc chez ce malade qu'il faut s'attendre à trouver les plus belles manifestations du signe de Romberg.

Examinons en effet un ataxique dans la station debout et les pieds accolés. Si l'affection est à son début, on peut n observer dans cette position qu’un déséquilibre très discret, mais à peine le malade a-t-il les yeux fermés qu'on voit aussitôt l'instabilité s'objectiver à nos yeux : l'amplitude des oscillations augmente très notablement, le malade titube et perd l'équilibre. A un stade plus avancé, l’occlusion des yeux peut même déterminer une chute immédiate, la direction de cette chute n'étant régie, semble-t-il, par aucune loi générale.

Telle est la réaction brutale de l’ataxique soumis à l'épreuve de Romberg et l’on se contente habituellement de ces résultats lorsqu'on procède à un rapide examen clinique. Mais il y a plus : si l’on examine en effet les membres inférieurs du sujet tandis qu'il lutte pour conserver tant bien que mal la position debout, on observe toujours des contractions involontaires dans certains groupes musculaires et cela surtout dans le groupe des muscles fléchisseurs du pied sur la jambe. Pour mieux observer ces phénomènes, il suffit de fixer son attention sur le dos du pied ; on voit alors les tendons se soulever et faire saillie sous les téguments, à intervalles plus ou moins rapprochés. Souvent même la contraction est assez énergique pour soulever l’avant-pied et, à cet instant précis, le malade oscille et perd l'équilibre.

Etudions maintenant la rigidité de déséquilibre au niveau du poignet de ce malade mis en épreuve de Romberg simple. On perçoit par instants une rigidité très nette, marquée surtout au moment où le malade

se met à tituber sur place.

Dans sa thèse sur le « Phénomène de la Roue dentée », un de nos camarades, le Docteur A. BRUNET, rapporte une observation intéressante à ce point de vue. « Il s’agit d’une femme de 41 ans, ayant vu s’installer, il y a deux ans, après une diplopie transitoire, de la faiblesse de ses membres inférieurs.

« On note à l’examen : aréflexie totale ; irrégularité pupillaire sans signe d’Argyll-Robertson ; Romberg très net ; marche talonnante ; léger genu-recurvatum.

« Nous laissons la malade se tenir debout, pieds écartés : les mouvements de la tête laissent le poignet parfaitement souple. Seule la manœuvre des marionnettes nous permet d'obtenir quelques crans d'arrêt émoussés et inconstants. La même manœuvre avec l’occlusion des yeux bloque le poignet.

« Faisons adopter au sujet la station debout, pieds complètement accolés : nous obtenons une résistance en roue dentée très nette et très variable.

« L'occlusion des yeux, les marionnettes, rigidifient le poignet en effaçant toutes saccades. Mais si, dans cette attitude, la malade prend un point d'appui, le poignet garde toute sa souplesse.

« Que la malade mette ses pieds l’un devant l’autre (attitude de la danseuse de corde), la résistance en roue dentée apparaît, mais est bien vite masquée par une très grande rigidité du poignet, conséquence de cette attitude par trop déséquilibrée. »

Nous sommes arrivé à des résultats analogues en examinant plusieurs tabétiques mis en position de Romberg simple, allégée ou aggravée, et en étudiant

parallèlement l'amplitude des oscillations et la rigidité plus ou moins grande du poignet.

L'une de ces malades étant debout, les jambes écartées à sa guise et réalisant ainsi le maximum de stabilité, on n'observe pour ainsi dire pas d'oscillations. Mais dès qu'elle ferme les yeux, les oscillations apparaissent d’une amplitude plus grande que celles de l'homme normal pieds joints. Le poignet est nettement mais discrètement figé et le même phénomène se produit, moins marqué, lorsque le sujet regarde en l'air. Il se produit encore lorsque la malade regarde en bas et on l'observe très discrètement encore, mais net, lorsque la malade regarde à gauche, poignet droit exploré ; pas de rigidité appréciable au contraire, quand elle regarde à gauche, poignet gauche exploré. Enfin on observe toujours une légère rigidité, même lorsqu'on fait prendre à la malade un léger appui sur le dossier d’une chaise.

Demandons maintenant à notre tabétique de rapprocher ses pieds l’un de l’autre, de façon à ce que les pointes soient séparées par une distance de 20 cm. environ. Déjà, les yeux ouverts, on note l'existence d’une rigidité discrète, même avec appui contre le dossier de la chaise. À peine les yeux sont-ils fermés qu'apparaissent en même temps grandes oscillations et rigidité marquée.

Si, continuant l'expérience, on demande au sujet d’accoler complètement les pieds par leur bord interne, on observe alors, même les yeux ouverts, de grandes oscillations et un empâtement marqué du poignet. Yeux fermés, les phénomènes s ’exagèrent encore.

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Modifions encore la statique et mettons la malade en appui dorsal contre un mur, les pieds restant éloignés du mur. Pieds joints, on observe une rigidité discrète quand les yeux sont ouverts ; les yeux fermés, cette rigidité est manifeste. Si les pieds sont maintenant légèrement écartés ou si on les fait s’accoler, la malade ayant cette fois la possibilité de s'appuyer de temps en temps contre un meuble voisin, on observe des résultats analogues et il n’y a entre ceux-ci et les précédents. qu'une question de degré.

Donc, oscillations du tronc et rigidité du poignet constituent deux phénomènes évoluant de façon sensiblement parallèle, avec cette différence cependant que le test du poignet est plus sensible que le test de la stabilité. Cela apparaît plus nettement encore lorsqu'on examine un malade chez qui la station debout est assez peu troublée.

Nous avons ainsi examiné parallèlement deux sujets. un témoin normal, et une tabétique ancienne, très améliorée par le traitement. Le Romberg recherché de façon classique ne permet pas de noter une différence appréciable entre les deux sujets ; les oscillations ont presque même amplitude chez l’un que chez l’autre. Recourons alors au test du poignet : la rigidité existe, discrète, avec roue dentée chez la tabétique, sans qu'il soit nécessaire pour la faire apparaître de perturber davantage l'équilibre en repoussant en arrière, par exemple, le coude de la malade. Chez le normal, au contraire, rigidité et roue dentée n'existent que dans ce refoulement.

On peut aller plus loin et, abandonnant le poignet

de notre malade, recherchons chez elle la rigidité au niveau de l'articulation du cou-de-pied. Demandonslui alors d'exécuter le mouvement suivant : étant assise, jambes écartées, sur un plan résistant, se laisser tomber en arrière en décubitus dorsal, les yeux fermés et bras croisés. Si l’on glisse une main sous la jambe près de l'articulation, et que de l’autre main on mobilise le pied. on observe une rigidité très nette à la fin du mouvement. On atténue cette rigidité quand un tiers appuie sur le genou du côté exploré, maintenant ainsi la jambe contre le sol.

En somme, tout pourrait se passer ici de la façon suivante : abolition des réflexes élémentaires tendineux, mais conservation des réflexes statiques, aux membres inférieurs comme aux membres supérieurs. Mais pour que ce raisonnement soit juste, il faut l’intégrité de l'appareil vestibulaire.

Il est à remarquer que l’ataxie est très atténuée. pour ne pas dire nulle, dans la position assise, et l’on n'observe plus dans cette attitude ni oscillations, ni rigidité. Si done Romberg a signalé dans ces conditions l'existence d'une instabilité manifeste, c’est qu'il avait affaire à de très grands ataxiques, tels que l’on n'en voit plus à l'heure actuelle où les traitements précoces arrêtent l’évolution de la maladie.

Quoi qu'il en soit, l'épreuve de Romberg chez le tabétique, peut donc être définie par les caractères suivants

1° Existence d'oscillations du corps, à amplitude variable, mais d'autant plus grande que le sujet est

plus déséquilibré ;

= 40 Le

2° Jeu des tendons extenseurs que l’on voit très nettement saillir sur le dos du pied ;

3° Existence d'une rigidité de déséquilibre, mise très facilement en évidence à l’aide du test du poignet. Cette rigidité évolue parallèlement avec l'amplitude des oscillations et le degré d'instabilité. Elle est très marquée dans la station debout, et nulle en position assise, même pour l'épreuve de Romberg aggravée.

A l’aide de ces éléments, il semble bien qu'un signe de Romberg puisse être authentifié assez facilement. En particulier le test du poignet ne paraît pas pouvoir être imité ni simulé, et si l'opérateur observe rigoureusement la technique indiquée, il faudrait de sa part une trop grande complaisance pour confondre les crans de la roue dentée véritable avec les saccades simulées.