CHAPITRE II

L'épreuve de Romberg chez l’homme normal

« N'éprouvant aucune difficulté à se tenir debout. écrit le Professeur FroMENT (1), l’homme ne peut croire que ce mode de station implique un travail incessant, minutieusement réglé, qui toujours doit s’adapter aux exigences toujours variables de l'équilibre » Dans sa lutte incessante contre son ennemie de chaque instant, la pesanteur, l’homme se comporte en effet comme un « perpétuel équilibriste ». Mais comment fait-il pour triompher toujours et se maintenir debout? Pour conserver son équilibre par la mise en jeu de mécanismes complexes, de réflexes particuliers de posture longtemps ignorés et sur lesquels les belles re-

(1) FromenT et P. DuBouLoz. — Attitudes debout, tonus de posture et réflexes statiques. Du mécanisme qui, automatiquement chez l’homme stabilise les attitudes et règle l'adaptation aux divers modes statiques. (Journal de Médecine de Lyon, 5 mai 1929.)

és sp

cherches du Professeur FROMENT viennent de jeter la lumière, l’homme doit auparavant s'orienter. Autrement dit, il lui faut acquérir la notion exacte de la position des diverses parties de son corps les unes par rapport aux autres, de la position de son corps dans l’espace, de la position des objets environnants les uns par rapport aux autres et par rapport à son propre COTps.

L'orientation est donc une faculté complexe, une sorte de jugement conscient ou non. C'est, si l’on veut, un service de renseignements qui doit fonctionner de façon impeccable et qui compte au nombre de ses agents, les cordons postérieurs de la moeïle, l'oreille interne, la vue, l’ouie et le tact. L'équilibre n’est ensuite que la conséquence et la résultante de l'orientation.

Il y a donc là deux fonctions qui se complètent : une fonction d'orientation et une fonction d'équihbre l’ensemble des deux en formant une autre plus complexe qu'on peut appeler, avec GrasserT, la fonction d’équilibration.

Ainsi le maintien de notre équilibre est sous la dépendance d’une multitude de facteurs d'importance inégale et que l’on peut classer de la sorte :

1° des impressions périphériques (appareil vestibulaire, sensibilité superficielle, sensibilité profonde, vision, etc...) ;

2° un organe central de coordination ;

3° des impulsions motrices.

Dès lors, qu'une perturbation survienne dans l’un de ces groupes, et l'équilibre sera compromis ou même rompu, suivant l'importance de la lésion et de l'organe atteint.

Lorsqu'on réalise l'épreuve de Romberg typique, chez un sujet normal, on compromet donc l'équilibre de l'individu examiné par une réduction de sa base de sustentation d’abord, par la suppression ensuite d’une source de renseignements qui lui viennent des yeux. Mais la vision n’est qu'un appareil de suppléance, utile certes mais non indispensable, ce qui explique que les aveugles conservent, malgré leur infirmité, un équilibre satisfaisant. On n'observera donc dans ce cas, que des troubles très légers, mais néanmoins très nets. Pour nous en rendre compte, il nous suffit de rester debout quelques instants, les yeux fermés ; nous 1.e tardons pas à nous apercevoir des oscillations de notre corps. « L'homme qui, debout, croit rester immobile, déclarait le Professeur FROMENT dans sa leçon d’ouverture, présente d’ailleurs d’incessantes oscillations ; elles sont même d'assez grande amplitude quand les pieds sont accolés et les yeux fermés. C’est pour cette raison que le photographe met un tuteur derrière la tête de celui que, même assis, il fait longuement poser. Pour ce juge sévère et impartial qu'est la plaque photographique, il n’est pas d'homme bien équilibré s'il n'est convenablement étayé. Ces oscillations sont les péripéties de cette lutte contre la pesanteur qui ne laisse aucun répit à l'homme debout, fût-il en position dite normale. Son équilibre, alors même, n’est que la somme algébrique d’un nombre infini de déséquilibres

aussitôt corrigés par l'intervention des systèmes musculaires requis. » (2).

Ces oscillations que présente tout sujet sain mis en position de Romberg, sont le plus souvent à direction antéro-postérieure. Leur amplitude, assez faible au début, augmente au bout d’un temps variable, avec l'apparition de la fatigue ; elle est plus grande aussi, semble-t-il, chez les sujets névropathiques. On peut d’ailleurs mettre ces oscillations en évidence, comme le conseille BARRÉ, en tendant devant le sujet et sur la ligne médiane, un fil à plomb.

1. — Ne peut-on modifier d’une autre manière encore, l'épreuve p de Romberg ?

Mais ce sont là des moyens de fortune, et l'on peut trouver des méthodes plus sensibles. Notre Maître, le Professeur FROMENT, étudiant la physiologie de la station debout en toutes attitudes et en toutes circonstances, a montré le rôle capital que joue le bras dans le maintien de notre statique. Suivant les cas, il sert de balancier, de pare-chocs, d'accélérateur de vitesie, de volant, et il peut être considéré comme le principal organe de l’équilibration générale du corps. Prenons en effet un homme debout et, d'une façon quelcon-

(2) J. Fromenr. — L'homme debout. Régulation de la statique. Ses troubles, Leçon inaugurale du cours de Pathologie interne (Lyon, 9 janvier 1928), in-extenso in Revue de l'Université de Lyon, mars 1928.

que, perturbons son équilibre : immédiatement ses membres supérieurs qui tout à l'heure étaient souples, sont requis pour rétablir la statique en péril et ils se rigidifient instantanément. Dès que toute menace de chute est écartée, la rigidité de déséquilibre disparaît et les bras reprennent leur souplesse primitive

Or, qu'est-ce qu'un sujet qui présente un signe de Romberg positif ? C’est fondamentalement et avant tout un déséquilibré ; il doit donc être rigide au moment même où il oscille. Que l’on saisisse cette rigi NL passagère, et l’on aura la preuve objective et très <ensible du déséquilibre éprouvé par le sujet examiné.

Bien des procédés ont été proposés pour mettre en évidence ce phénomène de rigidité, et toute une série de mouvements segmentaires sont susceptibles de le présenter. Au membre supérieur, H. Moyer et C. NE- GRO provoquaient des mouvements de flexion et d’extension passive de l’avant-bras sur le bras. Mais ce moyen est trop grossier pour déceler des rigidités à minima, comme celle du sujet normal en position 1e Romberg. De plus, l'exploration de segments aussi étendus risque de perturber l'équilibre du sujet et de fausser complètement les résultats. La même remar que s'applique à l'épreuve utilisée par BaBiskt pour rechercher la réaction des antagonistes chez les parkinsoniens.

Aussi, à toutes les manœuvres qui permettent de déceler la roue dentée, préférons-nous celle que proposa en ces termes le Professeur Fromexr, à la Réunion de la Société de Neurologie du mois de janvier 1926 : « Nous avons provoqué une succession de mouvements passifs du poignet, destinés à apprécier sa

rigidité et sa souplésse. Nous avons choisi ce segment parce que nous pouvions le mobiliser sans risque de désaxer et de perturber, si peu que ce soit, l’équiliure. En mobilisant ainsi le poignet, sous conditions de le faire avec un rythme lent et avec une très grande lé 2èreté de main, on est renseigné d’une manière vraiment remarquable sur les modifications les plus légères de la rigidité parkinsonienne. Les variations et atténuations observées, pour peu qu'on se place dans les conditions voulues, sont d’ailleurs d’un tel ordre de grandeur qu'elles ne laissent guère place au coefficient d'appréciation personnelle. » (3).

C'est cette manœuvre que nous allons employer pour déceler le degré de rigidité, donc les troubles de l'équilibre du sujet mis en position de Romberg. Elle présente, en effet, de multiples avantages, en prenier lieu une très grande sensibilité. De plus, elle peut être employée par tout le monde avec la certitude d'arriver à des résultats identiques, pourvu que l’expérimentateur se conforme strictement aux règles de la technique. Facile à mettre en œuvre, on peut l'utiliser longtemps sans fatiguer le sujet ni perturber son équilibre et, passant alternativement d’un poignet à l’autre, on peut même établir une comparaison entre les deux côtés. Grâce à elle, on pourra saisir la moindre manifestation de déséquilibre, le sujet ne pouvant passer de la statique normale à la statique litigieuse sans que cela se traduise immédiatement par un ou plusieurs crans d'arrêt dans l'articulation interrogée.

(3) Fromenr et GArpÈèREe, — La rigidité parkinsonienne et la roue dentée s’effacent au repos. Leur caractère dystasi-

que. (Revue neurologique, 1926, t. I, pp. 51-53.)

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Cependant, il ne faut pas oublier que deux causes d'erreur peuvent se glisser dans cet examen. La premuère tient à ce que le moindre étai perturbe les résultats : l'appui du sujet sur l’expérimentateur devra donc être aussi léger que possible. La seconde, est que le sujet, prenant vite l'habitude de la manœuvre, exécutera, consciemment ou non, des mouvements actifs qui fausseront les conclusions. On évitera facilement encore cette cause d'erreur en procédant de façon irrégulière et comme sans méthode. Ces deux évent:alités étant toujours présentes à l'esprit, on procédera donc de la façon suivante

L’avant-bras doit être fléchi à angle droit sur le bras, la main étendue, en pronation un peu forcée, les doigts étendus, le bord cubital de la main légèrement surélevé ; tout le membre sera nettement, mais ;ans exagération détaché du corps. L'expérimentateur soutiendra, aussi peu que possible, l’avant-bras du s'rjet au-dessus du poignet. Pour cela, plaçant le pouce et l'index d’une main de part et d'autre des deux <tyloïdes radiale et cubitale du sujet examiné, il exercerx de ces deux doigts une pression juste suffisante pour soutenir l’avant-bras sans risquer de perturber l’équifibre. De l’autre main, il saisira la main en pronation entre le pouce et l'index, ses autres doigts écartés en éventail, ce qui semble donner plus de délicatesse à la manœuvre. Î[l provoquera ensuite les mouvements de flexion et d'extension en agissant sur le deuxième imétacarpien plutôt que sur le cinquième, car la rigidité et la roue dentée sont beaucoup plus nettes dans ces conditions.

Tant que dure cette recherche, l’autre bras ‘lu ma-

Me. À

lade doit pendre le long du corps, libre de soutien et de tout contact ; roue dentée et rigidité s’évanouissent souvent, en effet, dès qu'un tiers saisit la roain

restée libre,

Disposif expérimental adopté pour l'élude de la résistance aux mouvements passifs des muscles dits antagonistes. — Le tambour récepteur a été placé au niveau du corps des muscles extenseurs du poignet.

Nous avons vu que le sujet, s'habituant vite à cette manœuvre, peut exécuter des mouvements actifs qui induisent en erreur. Les mouvements imprimés par l’expérimentateur devront, par suite, être irréguliers, donc imprévisibles : on leur donnera de plus une grande amplitude et un rythme lent. Enfin, pour rrcettre encore hors de cause tout mouvement voloutaire que, malgré lui, le sujet pourrait entreprendre, il sera bon de faire, de temps à autre, des mouvements à peine esquissés, des sortes de faux départs suivis d'un mouvement achevé, provoqué au moment même où

le sujet s’y attend le moins.

La sensibilité même de cette manœuvre interdit tout changement dans son exécution et il faut veiller surtout à ne pas fournir un appui trop solide à l’avantbras du sujet, car la rigidité de déséquilibre étant par définition une rigidité conditionnelle, disparaîtrait aussitôt. |

La sensation perçue par l’expérimentateur peut être très facilement enregistrée et c’est là encore un avantage du test du poignet. Pour obtenir cette inscription graphique on procède de la façon suivante : à la partie supérieure de la face dorsale de l’avant-bras, sur le corps des muscles extenseurs du poignet, on fixe à l’aide d’une simple collerette de leucoplaste, un tambour récepteur rappelant celui du cardiographe. On peut obtenir ainsi le myogramme de ces muscles extenseurs pendant les mouvements actifs et les mouvements passifs imprimés au poignet, ceci en variant l'attitude du corps et le mode de stabilisation.

Prenons un sujet normal et mettons-le en station debout dans l'attitude habituelle. On obtient le tracé

Statton debout os

Mov® aclifs poignet : M.passifs 5 TÉMoiN- EXTENSEURS -avanf- bras

Myogrammes pris chez un sujel' normal, en station debout dans l’altilude habituelle, pendant l'exécution de mouvements actifs, puis passifs du poignet.

suivant qui répond aux mouvements actifs et aux mouvements passifs de flexion et d'extension alternatives du poignet. Au moment de la contraction des extenseurs E, la courbe s'élève ; elle s’abaïsse au contraire à la flexion F, objectivant à nos yeux une résistance oscillante des antagonistes, avec des accidents qui rappellent la roue dentée parkinsonienne.

Si le sujet normal est placé en statique litigieuse, on voit la courbe présenter aussitôt de très grandes oscillations ainsi que le montre notre second tracé (4).

! Ls<1 è ERË

TÉMOIN -EXTENSEURS AV. BRAS -STafion lifigieuse (falons)

Myogrammes montrant l’apparilion de la résistance des antagonistes chez le sujel normal placé en s{atique liligieuse prolongée, pendant les phases de vrai déséquilibre.

(4) J. Fromenr et M" Vincenr-Lotson. — Résistance des antagonistes et oue dentéé parkinsonienne ; étude myographique de leurs variations en fonction de l'attitude statique. (Sociélé de Biologie, Réunion de Lyon, 21 déc. 1925.)

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