PÉRIODE D'ÉTAT

La plaque de dermite streptococcique dont l’apparition, signe capital chez l'adulte, est encore plus caractéristique de l’érysipèle sénile, n’en subit pas moins une altération bien connue de ses caractères cliniques.

Nous ne l'avons jamais vue avec l’aspect typique de la plaque de l’adulte. Elle est, chez le vieillard, d’un rouge moins vif ou rose foncé. Elle est moins luisante, moins ten-

HERO E SE due et très peu saillante. Le bourrelet n’en est que peu marqué et interrompu.

Les phlyctènes sont rares et deviennent extrêmement rarement purulentes. Nous en avons vu dans un seul de nos cas. À la pression, la douleur est modérée ou nulle. L’extension de la plaque, comme la congestion, l’œdème et la douleur, est limitée par les lésions du derme du vieillard. Les érysipèles dont nous rapportons les observations s’étendaient, par étapes successives, à presque toute la face, les parties primitivement attemtes se décolorant pendant que les autres se prenaient. Les deux tiers, pourtant, respectaient une partie de la face, soit surtout les oreilles, soit la lèvre supérieure, soit le front. L’un est resté limité au pourtour de l’orbite gauche, accompagné, d’ailleurs, de faible réaction générale.

La température locale, au niveau de la dermite, augmentée d'emblée, est variable suivant l’intensité de la maladie. Son élévation est excessivement précoce et peut dépasser, dans les premiers jours, la température axillaire prise au même endroit. Mais elle ne tarde pas à décroître rapidement et sa chute devance celle de la température générale.

Dans les cas d’érysipèle du vieillard ayant tendance à l'extension, selon Parisot, cette élévation de température locale se manifeste aux différents points successivement envahis. L'étude systématique de la température dans les zones avoisinant la plaque peut même faire préjuger, en l’absence de tout autre symptôme, par l’élévation brusque, de l’extension prochaine du processus inflammatoire au point considéré. Cette étude de la température au voisinage de la plaque, faite par le palper seulement, ne nous à pas paru susceptible de donner cette indication d'extension prochaine. L’élévation de la température locale de la plaque érysipéla-

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teuse serait suivie d’une période d’hypothermie localisée qui s’installerait généralement avant la chute complète de la température axillaire; on aurait vu, dans ces conditions, la température périphérique tomber à 2905 (Parisot).

Les trois signes décrits par Milian sont, chez le vieillard, habituellement absents. Les signes du maximum centrifuge et de la douleur provoquée à la pression hors du centre de la lésion nécessitent l’existence d’un bel exanthème; le signe de l’oreille fait défaut, dans les cas où les oreilles ne restent pas indemnes.

La localisation de la dermite streptococcique est, chez le vieillard, assez fréquemment les membres inférieurs; pour certains, elle serait assez fréquente au tronc. Nous avons eu l’occasion d’observer un érysipèle du membre inférieur, développé, comme il arrive assez fréquemment chez le vieillard, au bord d’une ulcération d’origine variqueuse; la lésion et la température générale n’ont pris de caractères bien nets que quand la dermite, ayant dépassé la zone des troubles trophiques et de la distension cutanée, eût atteint la cuisse.

L’adénopathie de voisinage, symptôme très effacé, purement objectif, s’est rencontrée dans six de nos observations, cinq fois atteignant les régions sous-maxillaires, deux fois les ganglions rétro-cervicaux, une fois les préauriculaires (Observ. V-IX-XII-XV-XVII-XVIII).

Les symptômes généraux de la période d’état sont, comme toute la symptomatologie, très atténués dans la vieillesse. La langue est, en général, chargée et plus ou moins sèche; l’anorexie est fréquente. Les vomissements ne sont pas observés, et nous n’en avons pas vu survenir.

La céphalée, qui est presque constante chez l’adulte au cours de la dermite streptococcique de la face, n’a été trou-

vée par nous que 7 fois sur 30 cas, et une fois sur les 4 récidives qu’ils ont présentées,

Le délire qui est en rapport avec les hautes élévations thermiques, l'alcoolisme et, pour Roger, les lésions hépatiques, n’a été observé dans aucun de nos érysipèles. Et pour tant, chez 4 malades, le foie était hypertrophié, atrophié ou induré, avec ou sans hypertrophie spleenique, Plusieurs, en outre, étaient suspects d’éthylismeet5 atteints d’altérations psychiques séniles, entre autres celui qui présenta un cas mortel.

On sait, enfin, quelle est la fréquence de l’albuminurie chez l’adulte, causée par les toxines streptococciques, sans passage du microbe dans les urines en général. Chez nos malades, qui devaient pourtant porter tous des lésions histologiques rénales prédisposantes

dans 8 cas, une albuminurie préexistante persista;

dans #4 cas, apparut une albuminurie momentanée: dans 18 cas, il n’y eut pas d’albuminurie.

Un des symptômes généraux les plus fréquents chez le vieillard, rare, au contraire, chez l’adulte, est l’existence d’un foyer unique ou bilatéral de congestion pulmonaire. Il s’agit là plutôt d’un symptôme que d’une complication, car sur les 6 cas que nous en rapportons, la congestion pulmonaire fut ure fois le mode de début de laffection, et les 5 autres fois fut contemporaine des premiers jours de lexanthème.

La congestion pulmonaire s’observa dans des cas plutôt légers; dans l’un, la température n’avait pas dépassé 3706; dans un autre, il s’agissait d’une récidive avec température maxima de 38°. La corgestion pulmonaire se caractérisa par des foyers uniques ou, dans deux cas, doubles, de râles sous-crépitants avec légère polyprée, saus dyspnée subjective.

OS

La température générale dans l’érysipèle est en rapport avec l’intensité de l’infection générale et locale, elles-mêmes parallèles. Dans un érysipèle léger, surtout à la face, on ne trouve souvent pas de température générale. Il n’y a hyperthermie que dans 77°/, des cas, d’après la statistique de Roger faite avec 2.147 cas pris à tout âge: proportion qui resterait identique dans les deux sexes. La proportion est différente pour Czyhlarz (de Berlin) qui trouve 91 0/, de cas avec hyperthermie sur 324 cas; la proportion d’apyrétiques, selon lui, serait plus grande chez les femmes. Nos observations personnelles sont trop peu nombreuses pour nous permettre un avis sur ce sujet : elles mentionnent toutes, sauf une, une élévation thermique.

Les types de la courbe thermique, qu'il s’agisse du vieillard ou de l’adulte, peuvent se ramener à trois, les trois types de Sorel. Dans le premier, la température, après sa rapide ascension, tombe, sans période d’état, par une chute en lysis. Ce premier type, décrit par Sorel comme habituel dans l’érysipèle à répétition, est considéré comme beaucoup moins caractéristique de la fièvre érysipélateuse que les deux types suivants (type de plateau et type d’oscillations), Cest pourtant ce premier type de Sorel que nous avons constaté chez le vieillard.

Nous avons déjà dit, à propos des modes de début de l’érysipèle, que la température maxima se trouvait, le plus souvent, atteinte dès le premier jour et non le troisième jour, comme il est le plus fréquent chez l'adulte (Widal). Ce sont ces érysipèles à maximum vers le 3€ jour quisont susceptibles de présenter les deux derniers types de Sorel : fièvre érysipélateuse en plateau et fièvre érysipélateuse oscillante.

La fièvre, chez le vieillard, même lorsqu'elle revêt, cas habituel, le premier type de Sorel, est caractérisée pour-

tant par plusieurs points. La chute est rapide, plus brusque que dans une véritable courbe en lysis.

Cette chute, dans le cas mortel que nous rapportons, a été suivie d’hypothermie pendant les 36 dernières heures de la vie, le malade étant entre 35° et 360. La mort, après disparition de la fièvre, des érysipélateux séniles ou hépatiques est connue, et ce malade était manifestement sénile, atteint, en outre, de néphrite chronique et paraplégie tabétique. Dans les cas non mortels, même après une température élevée, 1l ne s’est pas produit d’hypothermie consécutive à la pyrexie. On peut, sans trop s’avancer, considérer comme grave cette hypothermie au déclin d’un érysipèle. L'irrégularité de la courbe thermique, fréquente dans les cas graves, avait aussi été constatée chez notre malade décédé (Observ. T).

Telle est la courbe thermique de l’érysipèle sénile. La durée totale de cette courbe, au lieu d’être de 4 à 11 jours comme chez l'adulte, est à peu près moitié moindre, de 2 à 5 jours. Chez 2 de nos érysipélateux, la fièvre dura jusqu’à huit jours; chez l’un d’eux, la courbe assez irrégulière et élevée se termina par l’hypothermie et la mort; chez l’autre, après un plateau à 409, elle tomba après une première défervescence (Observ. XXIV). Une troisième malade eut de la fièvre pendant dix jours, avec grandes oscillations répétées (Observ. IX); enfin, une quatrième malade, âgée de 75 ans, fut fébrile pendant douze jours et la chute vraie de la température fut précédée de deux grandes oscillations (Observ. XVIIT).

Nous n’avons pas eu à observer d’érysipèle ambulant. Selon Lucien et Parisot, cet érysipèle, chez le vieillard, s’accompagnerait d’une série d’oscillations thermiques prolon-

gées.