TRAITEMENT

Le traitement de l’érysipèle des nouveau-nés nécessite d’une part une prophylaxie très sévère, d’autre part, un traitement curatif. Les statistiques nous ont montré jusqu’à ce jour l’impuissance presque absolue du médecin devant un érysipèle en voie d’évolution ; il est donc tout naturel d’instituer dès le début une asepsie rigoureuse dans l’atmosphère qui environne l'enfant.

Traitement prophylactique.

Est-il nécessaire de faire l’antisepsie de la voie vagipale ? À moins d'indications spéciales, femme déjà infectée, par exemple, nous ne le pensons pas. En effet, normalement, le vagin ne contient pas de microbes susceptibles de déterminer une infection grave sans une exaltation de virulence préalable.

Il faut veiller à une asepsie rigoureuse des organes génitaux externes, car les microbes pathogènes se trouvent surtout à la vulve, et, d'autre part, éviter de pratiquer des touchers répétés pendant le travail de crainte d’infecter l'œuf.

Die

Prenous donc l'enfant après sa naissance. Son corps est en grande partie recouvert du sebum, matière grasse et très adhérente, qui abonde surtout dans les plis de flexion ; quelquefvis, si l’accouchement a été un peu laborieux, le méconium aura laissé quelques teintes verdâtres sur la peau. Dès que le nouveau-né aura poussé ses premiers cris, l’accoucheur va couper le cordon, et créer du même coup une plaie. Mais cette plaie du cordou u’est pas la seule susceptible d’être infectée; nous avous vu au chapitre de l’Etiologie combien étaient fré-

quentes les excoriations dermiques qui passaient inaper-

çues. Ur Il est donc de toute nécessité d’éviter la contamination de ces plaies.

Allons-nous donc soumettre toutes ces plaies à la

souillure possible de l’eau des bains? Et ne vaut-il pas

mieux s’en teuir à la pratique de M. le Professeur Bar à la clinique Tarnier, qui consiste à nettoyer à l’aide d’un mélange de glycérine et d’alcool le corps du nouveau-né ? L'alcool est un excitant cutané de premier ordre et facilitera les échanges respiratoires.

Cette question a déjà été soulevée par le D Audion

dans sa thèse de doctorat (1900). Il écrit: « Doit-on donner des bains au nouveau-né avant la cicatrisation

complète de l’ombilic, au point de vue des infections ombilicales ? — A la question ainsi posée, nous répon-

drons : oui, si les bains sont antiseptiques ; ‘non, s’ils. ne le sont pas ; et nous ajouterous: si où ne pouvait

avoir la certitude de l’asepsie des bains, mieux vaudrait

s'abstenir pendant longtemps, car la terminaison de la:

cicatrisation ombilicale n’étant guère possible à affirmer d’une façon certaine, on s’exposerait à plonger l'enfant dans une eau malpropre alors qu il porte à l’ombilic une plaie encore ouverte. »

Est-il imprudent d'affirmer que dis la pratique jourpalière la réalisation de cette asepsie est presque toujours impossible ?

D'autre part, nous éstimons que même et nous osons dire surtoutpour le praticien, la pince Bar est préférable au fil de soie pour la ligature du cordon. En effet, la stérilisation est bien plus facile et'sa mise en n place nécessite beaucoup moins de manipulations. ;

De plus la pince ne reste en. place. que 24 heures au maximum, tandis que, Je fl resté à demeure et le travail d'élimination qui se fait nécessairement. entretient une … plaie susceptible des infecter. cle

Par conséquent, lavage du corps: avec > glycérine et alcool à parties égales, pince Bar sur le cordon, et un simple pansement sec, voilà quels: seront les premiers soins à prendre. fr pe

Où obtient d’ excellents. résultats par. le pansement aveC une comprésse | imbibée d'alcool qui est à la fois antiseptique et siccative. VISE

Pour le traitement des plaies dues au Loop pour les excoriations cutanées du cuir chevelu ou de la face, dues le plus souvent à un travail prolongé, on emploiera avantageusement la teinture d’iode (Bar).

On isolera naturellement les enfants infectés, et on surveillera journellement les seins maternels. De même on séparera les enfants sains de leur mère infectée ; à la

clirique Tarnier M. Bar autorise l'allaitement, maisles enfants sont de nouveau isolés après la tétée. Si des plaies ou des écorchures (Circoncision, impetigo) se pro- duisaient, on préviendrait l'infection par un pansement antiseptique.

Telle est la prophylaxie que nous jugeons indispensable.

Traitement curatif.

a) Traitement général. — Mais l’érysipèle une fois déclaré, quelles vont être les mesures à prendre ?

Le nouveau-né malade et ayant de la fièvre, d’instinct va refuser le sein. C'est là le gros écueil. Cet organisme naturellement faible va être privé tout à coup de sa source d'énergie quotidienne et indispensable, et il est un peu simple de constater que les enfants auront d'autant plus de chances de guérir qu’ils s’alimenteront bien. Comment y suppléer ? Nous avons aujourd’hui une ressource précieuse, les injections de sérum artificiel que l’on peut porter jusqu'à 30 et 50 centimètres cubes par jour. On y ajoutera les stimulants, tels que l’acétate d’ammoniaque, l’alcool surtout, le sulfate de quinine contre la fièvre. Mais le lait maternel reste la base du traitement général, car il est le plus facilement assimilable.

À ce propos on nous permettra d'ouvrir une parenthèse pour une question qui ne manque pas d'intérêt ; faut-il laisser une mère atteinte d'érysipèle allaiter son enfant? Récemment MM. Hutinel et Darré écrivaient :

« On à dit que l'enfant allaité par sa mère ne pouvait être contaminé par elle, que le lait de la nourrice contenait des anticorps susceptibles de donner l’immunité au nourrisson. Il est certain que l'enfant prend rarement l'érysipèle, lorsqu'il est allaité par une femme atteinte de cette affection. Roger a observé 19 enfants nourris par leur mère atteinte d’érysipèle, un seul a contracté cette maladie, et elle fut si légère, si bien supportée qu’on doit «se demander, en raison de cette évolution favorable, exceptionnelle, si le lait ne contenait pas des substances qui ont conféré à ce nourrisson une immunité relative, suffisante en tout cas, pour lui avoir permis de résister à une infection presque toujours mortelle à cet âge ». Nous avons observé un cas analogue. « Cependant malgré ces prémisses favorables, MM. Hutinel et Darré concluent qu’il vaut mieux donner à.l’enfant une autre nourrice. » Mais l’année dernière, en 1912, le D' Lechat publiait à Bordeaux sa thèse inaugurale sur lErysipèle dans l’état puerpéral et à la suite de statistiques fort judicieusement établies, il concluait ainsi sur la question qui nous intéresse : « L’allaitement maternel dans l’érysipèle ne comporte pas les dangers qui l'avaient fait écarter jadis. L'enfant ne. sera pas isolé. Si quelques cas de contagion ont été signalés, les bénéfices que l’enfant retire de l'allaitement maternel compensent largement les risques à courir. L’allaitement artificiel fait courir au nourrisson plus de dangers, caril est souvent défectueux (Conclusion IV) ». Et nous nous rallions volontiers à cette conclusion qui nous paraît appuyée sur des exemples probants.

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Cependant il est de toute évidence que dans les grandes infections maternelles l'allaitement doit être suspendu, autant dans l'intérêt de la mère que dans celui de l’enfant, étant donné le passage toujours possible des microbes dans le lait.

b) Traitement local. — I] est impossible d'énumérer ici tous les moyens, médicamenteux ou autres, qui ont été mis en œuvre pour agir directement sur la plaque érysipélateuse. Nous ne parlerons que pour mémoire et parce que cela nous permettra de saluer un compatriote illustre, des moyens violents conseillés par Dupuytren : les cautères et les saignées locales ne sont plus utilisés. On a employé tour à tour cataplasmes, onguents, corps gras sans grand succès.

Puis avec la période antiseptique, l' we phénique en applications (Hayem), le sublimé seul ou associé à l’éther en pulvérisations (Classens, 1887 ; Talamon) furent successivement en vogue,puis plus ou moins abandonnés. En 1904, le D' Breton, de Dijon, publie une observation dans la Clinique Infantile, d’une fillette de 12 ans, guérie par des applications de collargol au 15 0/0. Toujours en 1904, la même revue publiait, d'après les Archives de Médecine, un traitement de l’érysipèle du nouveau-né conseillé par Soublotine, et qui aurait donné des résultats favorables « dans plus de dix cas » : le traitement consistait en applications d'onguent napolitain sur toute la périphérie de la plaque et d’une mince couche d’ongueut ichtyolé à 10 0/0 sur la plaque elle-même, le tout recouvert d’une épaisse couche d'ouate hygroscopique. En concordance avec cette méthode, nous pouvons ap-

es D)

porter l'observation d’une fillette de 6 mois, atteinte d’un érysipèle à abcès multiples, soigné par Ollive et Barthélemy (1904) : « Au moment de la dernière rechute, nous avons essayé le traitement de Soublotine, par l'onguent napolitain, récemment préconisé par le D' Variot, qui a semblé enrayer efficacement la marche de l'érysipèle ». En 1906, dans la Clinique Infantile, Esbach publia l’observation d’un érysipèle migrateur chez un nouveau-né guéri par des applications d’onguent mercurial.

En 1909 enfin, les Archives Générales de Médecine rapportent 3 Cas d’érysipèle de la face traités par l’application locale de sérum antidiphtérique, suivant la méthode de Bongiovanni.

Nous donnerons, pour terminer, le traitement préconisé à la Clinique Tarnier qui consiste en applications de teinture d’iode sur la plaque érysipélateuse et tout autour d'elle.

La teinture d’iode paraît être l’antiseptique de choix, car l’érysipèle est une infection superficielle sur laquelle elle peut agir en toute sûreté. De plus le collier de teinture d'iode fait barrière au streptocoque et limite la marche excentrique de celui-ci.

On a aussi essayé sans grand succès diverses traumaticines pour enrayer l'érysipèle. Que faut-il penser de ces divers modes de traitement ?

La seule conclusion logique que nous ayons le droit de tirer est celle que nous fournit l'examen des statistiques.

Or, nous voyons, en les examinant, que quel que soit le mode de traitement employé, et malgré des chiffres un peu trop optimistes peut-être fournis par certains au-

teurs, aucun des traitements proposés n’a une action spécifique, aucunne peut assurer, sans conteste, la guérison.

. Que dire de la sérothérapie? Là était le grand espoir ; espoir qui n’a pas été réalisé dans la mesure où on lattendait.

Nous ne referons pas l'historique des recherches entreprises pour la découverte du sérum antistreptococcique, car cela nous mènerait beaucoup trop loin. Tour à tour on a publié des statistiques favorables ou défavorables au sérum; tout en admettant l’unité morphologique du streptocoque, on s’est mis d'accord pour constater l’inefficacité du sérum unistreptococcique et on a cherché de nouvelles formules de sérum polystreptococcique. Ce qu'il y a de sûr, c’est que dans l’état actuel de nos connaissances, l’action du sérum, si elle est pour le moins curative, n’a rien d'absolument spécifique.

Le pessimisme qui nous fait accueillir avec si peu de confiance les divers traitements proposés n’est point factice. Rien n’est triste, rien n’est lamentable comme la brève histoire de la vie des petits malheureux que le mal a frappés. Toujours ou presque toujours la même conclusion douloureuse s’impose à la fin du chapitre : mort. Nous avons dit « presque ». En effet, dans certains cas, toujours les mêmes, l’érysipèle a une terminaison heureuse. Dans ces cas d'évolution heureuse, et suivant les auteurs, les succès sont attribués soit au sérum antistreptococcique, soit à d’autres méthodes de traitement, Mais à chacune de ces statistiques favorables, il est facile d’opposer une autre statistique où le même traitement n’a donné aucun résultat.

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Quelques auteurs même, comme Chevé dans sa thèse de doctorat, en publiant côte à côte les cas d'érysipèle traités et les cas non traités par le sérum nous fournissent une démonstration facile de l’idée que nous venons d'émettre.

Or, nous avons remarqué qu’un certain nombre d’érysipèles auxquels les traitements les plus divers avaient été appliqués, se sont tous terminés par la guérison, mais après avoir présenté une modalité particulière et commune dans leur évolution. On trouvera à la fin de cette étude sept observations d’érysipèles terminés par guérison et pour lesquels lestraitements les plus divers furent employés : vaseline, pulvérisations antiseptiques, sérum. |

Ces érysipèles présentèrent tous un caractère particulier de gravité ; il est donc impossible d’imputer à la bépignité de l'infection leur terminaison heureuse. En effet, dans tous ces cas, l’érysipèle eut une marche envahissante, déterminant ici des abcès plus ou moins volumineux, et là des larges plaques de gangrène. Qu'on se rapporte à l’observation ancienne mais combien démonstrative de Frédet : voici un enfant de 12 jours, dont le corps entier n’est qu'une plaie et une plaie infectée ; il y a de la fluctuation « dans toute la région moyenne du dos, au côté externe de la jambe droite, au dos du pied, au talon, au niveau de la malléole interne, chute de la portion sphacélée des bourses et les testicules se montrent à nu ; sous l'influence des douleurs causées par la formation du pus, l'enfant eut trois convulsions dans la journée, qui ne cessèrent qu'après l’ou-

verture de l’abcès.. Malgré tous ces désordres, toutes ces souffrances, l'enfant tette avec une sorte de voracité, sans troubles digestifs. Guérison au bout de cinquante jours ». Et à la suite de cette observation Fredet ajoutait : « Devons-nous considérer la formation de cet abcès dans le cas qui nous occupe, comme une crise heureuse ? Nous nous trouverions ainsi d'accord avec Trousseau, qui signale la guérison d’érysipèles à qui il maintient l’épithète de puerpéraux, lorsqu'il s’est formé des phlegmons dans les parties qu’ils ont envahies.

La maladie s’épuiserait là, en quelque sorte, comme chez la femme en couches, qui, atteinte de péritonite puerpérale, a des chances bien plus grandes de guérison quand il se forme un phlegmon du ligament large et de la fosse iliaque ». A quoi se résuma le traitement? En applications d’amidon et de graisse douce!

Achalme, relevant les témoignages de Bouchut, Frédet, écrit à son tour : « En face de ces témoignages de praticiens éclairés et à l’abri de toute idée préconçue en la matière, le fait nous semble acquis de la nécessité, ou, au moins, de l'utilité de la suppuration pour l'issue favorable de l’érysipèle des nouveau-nés. Or, suppuration et diapédèse sont les deux termes d’une équation ».

Or les sept observations que nous avons recueillies présentent toutes, à des degrés divers, un stade de suppuration. Ce sont là des faits d’une haute importance clinique ; mais ils ne présenteraient qu'un intérêt tout théorique si nous n’avions pas à notre disposition les

moyens de réaliser pratiquement et de favoriser une évolution aussi heureuse.

De cette affirmation que les abcès ont un véritable rôle curateur à l’idée de l’utilisation de la méthode de Fochier, il n’y a qu’un pas. :

Les savants cliniciens dont nous venons de citer les noms ne pouvaient pas le franchir, pour la raison bien simple qu'ils ignoraient cette méthode. |

L'abcès de fixation, telle sera la base du traitement de l’érysipèle que nous voulons proposer à l’expérimentation clinique ; ce sera également la pierre ge touche de l’évolution de la maladie.

Un abcès de fixation, c’est un « abcès créé artificiellement par injections de substances irritantes ei particulièrement de l’essence de térébenthine dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le but de guérir des infections généralisées » (Lançon).

Une objection pouvait nous être faite au sujet de l'emploi des abcès de fixation chez des nourrissons ; l’âge tendre du sujet n'est-il pas une contre-indication ? En “vérité, nous eussions été quelque peu embarrassés pour y répondre. Une thèse que nous avons consultée, celle du D’ Cellarier, de Bordeaux (1911), condamsait la pratique des abcès de fixation chez les enfants au-dessous de 3 ans ; comme d'autre part, nous n'avions pas à notre disposition d’autre travail, nous étions présque contraints de garder notre idée en réserve tant qu’une étude définitive ne nous aurait pas permis de l’appuyer.

Or,en 1912, le D’ Lançon, de Lyon, a publié une thèse bien documentée sur « le traitement de la bronchopreumovie infantile par les abcès de fixation ». Nous n'avons pas à discuter ici la valeur de ce traitement ;

mais cette thèse apporte à la nôtre un argument dé-. cisif. |

Voici quelles sont, eu effet, les conclusions de cette thèse qui nous intéressent particulièrement :

1 Il est faux d'admettre que les abcès de fixation sont contre-indiqués chez les enfants au-dessous de 5 ans. La méthode de Fochier leur est applicable sans aucun inconvénient, aussi bien que chez les adultes; PS

2° Les accidents de gangrène et de sphacèle de la peau sont une rareté et ne doivent pas se produire si l'on a soin de suivre certaines règles et de prendre quelques précautions ;

3° Ainsi que le prétendait Fochier, la fixation des microbes au niveau de l’abcès térébenthiné existe réellement; |

4° Le foyer de suppuration est aussi un lieu important d'élimination pour les toxines. Son action est du reste complexe ;

5° La valeur pronostique de l’abcès de fixation chez l'enfant est incontestable, comme elle l’est chez l'adulte.

Cette thèse s'appuie sur trente-deux observations d’enfants âgés de moins de cinq ans et dont trois seulement sont morts parce qu'il y avait association de tuberculose au cours de l’évolution de la broncho-pneumonie.

Quelle est la technique de l’infection, quelles sont les quantités à injecter ? Laissons la parole au D° Lancon : « Les opinions varient, M. Montagnon emploie 4/3 de centimètre cube, jusqu’à l’âge de 12 mois ; et 1/2 centimètre cube, de 1 à5 ans. « Et, dit-il, il n’y a aucune surprise à redouter, à condition toutefois de ne pas dépas-