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Mais les lésions réapparaissent. Placards érythémateux simples, mais aussi nodosités nettes. Cette fois, les éléments siègent non seulement aux mains, mais encore au visage, à la jambe droite, au voisinage de la cheville. Au visage, les éléments sont nettement noueux.

Signes de bacillose pulmonaire sans modification appréciable depuis l’an dernier. Embompoint. Intra-dermo-réaction positive.

En résumé, chez une malade probablement syphilitique et bacillaire ancienne, un érythème polymorphe à prédominance noueuse.

Obs. XI (Communiquée par M. le D' CaussaDe). — MS. C.. ,à l’âge de 10 ans, a eu un érythème noueux typique survenu en pleine santé. Elle s’est aperçue de son affection à cause de la douleur que provoquaient les nodosités. Celles-ci avaient l'aspect, la forme et les dimensions des nodosités caractéristiques de l’érythème noueux ; elles siégeaient sur les jambes, à la face interne des tibias seulement, au nombre de 4 à 5 environ sur chaque jambe. Au début la peau était plissée, puis est survenue une induration qui a augmenté rapidement (en deux jours) mais qui a diminué ensuite progressivement (8 à 10 jours), en laissant des colorations successivement bleue, violette, verte et jaune. Pendant l’évolution des nodosités la douleur a été sourde, peu forte mais continue. Elle a disparu avec les nodosités. [l n'y a eu aucun trouble digestif, la fièvre (non chiffrée au thermomètre), semble n'avoir pas été intense, l'état général n’a pas été altéré. Il n’y a pas eu de troubles gastro-intestinaux.

En somme cette affection a duré dix jours environ et ne s’est manifestée que par l’éruption. Ni avant son apparition ni après sa disparition il n’y a eu le moindre trouble organique.

Depuis deux ans M'° S. C... n’a présenté aucune affection, aucune infection, ni générale, ni localisée. L'appareil pulmonaire examiné avec soin aujourd'hui même, est sain, Îl n’y a pas d’adénopathie trachéo-bronchique. Il existe seulement une légère hypertrophie de quelques ganglions cervicaux.

Chez les parents (pere et mère) et chez les frères et sœurs il n’y a pas de tubereulose, au moins appréciable. La tuberculose fait presque totalement défaut du côté maternel (une tante morte de

tuberculose sur dix oneles et tantes). Grand-pères et grand'mères indemnes. Du côté paternel tous les ascendants directs sont sains en remontant à la quatrième génération ; parmi les collatéraux de 2e et 3° génération seulement on trouve quatre parents morts de tuberculose.

La malade elle-même a eu seulement une rougeole à 5 ans et une otite moyenne suppurée à l’âge de 11 ans, cette otite est entièrement guérie aujourd’hui.

Obs. XII (Du CasrTez). — Eruption de la face, à type lupus érythémateux, et érythème noueux des jambes chez une malade atteinte d'adénites tuberculeuses du cou. — Société de dermatologie. — Séance du 12 janvier 1899.

D.. , âgée de 31 ans, femme de ménage.

Cette malade s’est présentée à l'hôpital pour des nodosités rouges qu'elle portait aux jambes, principalement à la jambe gauche qui est recouverte de petites saillies érythémateuses de la grosseur d'un œuf de pigeon.

Dans la famille de M D.. , on ne relève aucun antécédent morbide. Son père, âgé de 71 ans, et sa mère, de 68 ans, sont bien portants; de même ses frères et sœurs qui sont au nombre de 9. Elle fut toujours la plus faible de tous, et forcée, tous les hivers, de prendre de l'huile de foie de morue.

Tous les hivers, notre malade eut des bronchites ; elle n’a jamais craché de sang ; elle n'eut jamais de sueurs nocturnes ; elle n’a pas maigri. À l’auscultation, on ne trouve aucun signe suspect.

Cette dame eut un enfant, venu à terme, mais qui est mort, âgé de 5 ans, l’année dernière, à Trousseau, la mère ne sait pas au juste de quoi, mais d'une affection pulmonaire certainement, d’une bronchite, dit-elle; l'enfant, conduit le soir à l'hôpital, mourut le lendemain. Mad. D... fut réglée assez tard, sans qu’elle puisse d’ailleurs préciser exactement la date.

Comme affection sérieuse, on note dans les antécédents de notre malade une fièvre typhoïde, à l’âge de 18 ans; elle resta alitée pendant trois mois, puis quelque temps après, survint une rechute peu grave.

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ARGUMENTS CLINIQUES. 43 EE mme em momo mm M” D... présente des cicatrices au cou et vers l'angle de la mâchoire, du côté gauche. Elle nous dit qu’à l’âge de 9 ans, elle eut à cet endroit des abcès froids qui suppurèrent pendant près de 3 ans; jusqu'à l’âge de 13 ans, il y eut trajet fistuleux et pus. Au bras gauche, la malade présente aussi une cicatrice fistuleuse, située au-dessus du coude, à la face antérieure. Cet abeès, venu en même temps que ceux du coude, suppura aussi longuement. Il n'y eut jamais d'élimination osseuse.

Récemment, notre malade s’est beaucoup fatiguée ; placée dans une grande épicerie, elle était seule pour servir trente-deux personnes, et ce surmenage dura deux mois.

Il y a trois semaines, Mw D .. fut obligée de cesser tout travail,

ses Jambes lui refusant tout service. Sur la jambe droite ont paru quelques nodosités érythémateuses, dont une surtout, très saillante, située à la face antérieure, atteint la grosseur d’un œuf de pigeon. Sur cette jambe, variqueuse ainsi que la gauche, les noyaux érythémateux sont très douloureux à la pression ; le contact du bas suffit pour amener un peu de douleur. A la cuisse droite, il existe quelques nodosités.

La jambe gauche et la cuisse gauche sont irrégulièrement couvertes de nodosités érythémateuses ; à remarquer toutefois que celles-ci, beaucoup plus abondantes qu’à droite, sont beaucoup moins douloureuses à la pression. Il n’y a rien sur les pieds.

Notre malade présente à la figure trois placards de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes : l’un au-dessus du sourcil droit, les deux autres à la racine du nez, mais plutôt à droite qu'à gauche. Ces taches sont actuellement planes, non surélevées, avec une légère desquamation au centre. Au début, quand la malade vint pour la première fois à la consultation, ces placards étaient surélevés ; ils étaicnt recouverts de squames très abondantes, adhérentes, d'aspect plâtreux, absolument semblables à des plaques de lupus érythémateux. l

fl existe en arrière, sur le cou, du côté droit, un placard semblable. Rien sur les joues. Une eicatrice sur le front, consécutive à une brûlure.

kk PATHOGÉNIE.

Dans la discussion qui suivit, M. du Castel pose la question :

Y a-t-il relation entre cet érythème noueux des jambes à allure traînante {puisque voilà déjà six semaines qu'il dure, et c'est à peine s’il esi en résolution), entre l'éruption de la face et les lésions tuberculeuses dont la malade a été atteinte autrefois ?

M. Lerredde remarqua : « Il y a cependant un fait curieux que J'ai déjà observé plusieurs fois; c’est la coïncidence, chez certains malades, de ganglions volumineux et d’érythème noueux ayant des caractères d’érythème noueux banal ».

Obs. XIII (Personnelle). — Catherine H..., 40 ans, entre à l'hôpital le 8 août 1908, avec maladie mitrale, néphrite chronique.

Seuls, les antécédents de la malade sont intéressants pour nous. C'est une spécifique, qui a eu, il y a 2 ans, un érythème noueux, et qui, dans l'enfance, a eu de l'ascite.

Malade probablement tuberculeuse, mais ne présente actuellement aucun signe apparent de tubereulose.

Obs. XIV (Inédite). — Malade de M. le D° Marfan. — Madeleine G., 9 ans 1/2, entre à l'hôpital le 13 janvier 1910.

Antécédents héréditaires. — Parents bien: portants. le père toutefois est rhumatisant ou plutôt goutteux. Une sœur est âgée de 6 mois, bien portante.

Antécédents personnels. — Née à terme, élevée au biberon, a eu des troubles digestifs pendant les 6 premiers mois. Rougeole à deux ans et demi, varicelle à 4 ans. Coqueluche à 6 ans, très longue, il y eut des crises de toux pendant un an, mais pas de bronchite depuis. Scarlatine à 8 ans.

Cet été, l'enfant a eu des glandes au cou. L'enfant dort habituellement la bouche ouverte.

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Depuis un an, elle a des pertes blanches abondantes, jaunâtres empesant le linge.

Elle n’a jamais eu de douleurs articulaires.

Le 3 janvier dernier, l'enfant a eu mal à la gorge.

Depuis le 9, sont apparues des plaques rouges sur les jambes et le 12 sur les bras.

À l'entrée, érythème noueux typique.

Cuti-réaction positive le 15, poussées successives multiples.

La température ne dépasse pas 385, devient normale le 26 et l'enfant sort le 10 février.

Le sommet droit est seulement suspect, mais aucun signe d’adénopathie trachéobronchique.

Obs. XV {Inédite). — Malade de M. le Dr MaRFAN. — Renée C …, 5 ans 1/2, entre à l'hôpital le 21 janvier 1910.

Antècédents. — Parents bien portants.

L'enfant est née à terme. Il y a 2 ans, elle est restée 4 ou 5 jours sans pouvoir marcher (?).

Depuis un mois l'enfant tousse et rend tout ce qu’elle prend ; elle a maigri.

Le 19, la mère s’aperçoit de rougeur sur les jambes.

A l'entrée, érythème noueux typique.

Cutiréaction positive le 24 janvier.

La fièvre atteint 39°2 à l'entrée, elle oscille au voisinage de 38°5 jusqu’au 1°* février.

Comme dans le cas de l'observation précédente, on ne constate aucun signe d’adénopathie trachéobronchique, mais seulement de légères modifications du murmure vésiculaire aux sommets.

Obs. XVI (Inédite): — Malade de M. le D' MarFan. — Germaine B..., 5 ans, entre à l'hôpital le 10 mars 1910. Parents bien portants. Comme antécédents personnels : teigne, varicelle et rougeole à 3 ans.

Une oreille a coulé il y à 2 mois.

Il y a 12 jours, l'enfant a commencé à être mal en train, se plaint du ventre, elle dort constamment et ne mange pas.

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La température atteint 395 le soir, 38°9 le matin.

A l'entrée, on pense à la possibilité d’une granulie ; à un sommet une respiration légèrement souflante tendrait plutôt à confirmer ce diagnostic, mais la température baisse et le surlendemain apparait un érythème noueux typique mais à petits éléments.

Cutiréaction positive le 13 mars.

L'érythème guérit rapidement.

Aucun signe d’adénopathie trachéo-bronchique.

Obs. XVII (de M. le D' HaLré) (Inédite) (1). — Granulie ayant débuté par un érythème noueux chez un enfant de 6 ans. Il s'agit d’une enfant de 6 ans, dont la santé jusqu'alors avait été très bonne.

Au début de février 1909, cette enfant est prise de fièvre, d’inappétence, et dès le premier jour de l'apparition de la fièvre, les parents me font appeler.

Il m'est impossible de faire un diagnostic le premier jour ; mais le lendemain apparait un érythème noueux très intense, aux localisations habituelles, aux jambes, aux-avant-bras et surtout aux bras. L’éruption, très marquée, avec très forte induration aux membres inférieurs, est d'une abondance et d'un éclat inaecoutumés. La température dépasse 39°, la langue est sale, gardant l'empreinte des dents ; l'haleine est légèrement fétide.

L'examen des différents viscères ne révèle aucun signe morbide appréciable dans aucun organe.

L'enfant est maintenue au lit, avec des compresses d'eau fraiche au niveau des membres inférieurs. On lui fait chaque jour un lavage d’intestin ; son régime ne comprend d’abord, pendant plusieurs jours, qu'un peu de lait coupé d’eau, de bouillon de légumes seul ou rendu plus nourrissant par l’adjonction d’un peu de farine.

Soins attentifs de la bouche, des gencives et des dents.

Au bout de huit jours, la situation ne s'était nullement modifiée,

(1) M. Marfan fait allusion à ce cas dans son article de la Presse médicale 26 juidun 1909.

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chose qui me paraît insolite ; la température reste aussi élevée. Les parents, très préoceupés dès le début de cette affection, prient M. le D' Marfan de voir l'enfant avee moi.

M. Marfan ne constate rien d’alarmant dans aucun organe, et en particulier rien de suspect au niveau de l'appareil pulmonaire. Nous recherchons des signes d’adénopathie trachéo-bronchique sans en trouver. Du reste, l'enfant est une belle fillette bien constituée, de très belle santé habituelle. Seule, la santé de son père, très grand, très mince et très étroit nous faisait suspecter les antécédents héréditaires de la malade. Mais l'examen de la malade ellemême ne révélait rien de suspect au point de vue de lésion tuberculeuse.

Malgré l’adjonetion au traitement précédemment prescrit d’une médication destinée à faire de l’antisepsie intestinale (benzonaphtol, salicylate de soude à très petites doses, etc...), aucune modification ne se produit, ni dans l'état général, ni dans l'état local de l’érythème.

C'est seulement vers le quinzième jour d’une fièvre continue avec légères rémissions matinales et dépassant souvent le soir 595, que la température tend doucement à baisser. L'enfant maigrit assez notablement, mais tout faisait penser, comme nous l’avions presque affirmé à la famille, que l'affection touchait à sa fin, et qu'une prompte guérison allait survenir, lorsque le dix-septième jour de la maladie, je fus appelé en toute hâte pour un symptôme nouveau, une crise de rétention d'urine datant de 12 à 24 heures. Gette crise, du reste, céda à un bain tiède prolongé dans lequel l'enfant se mit à uriner.

Le lendemain, nouvelle crise de rétention d'urine, cédant de nouveau à la balnéation tiède. Il était fort difficile de trouver une cause à cette rétention; rien d’anormal au niveau de l’urèthre ou des organes génito-urinaires externes urines; fébriles un peu foncées, mais ne présentant aucun dépôt, ni albumine, ni sang. Le ventre ne paraît pas douloureux; on ne constate rien au palper de l'abdomen.

A cette époque, l’érythème noueux diminue, mais la température cesse de baisser et oscillera dorénavant, pendant près de trois

semaines, entre 38° et 39%, avec une irrégularité complète, mais avec une rémission matinale à peu près constante.

Malgré la reprise de l'alimentation, l'enfant, loin de reprendre des forces, paraît fatiguée, transpire facilement, perd progressivement sa gaieté et son entrain habituels. Son caractère enjoué fait place à une gravité exagérée à son âge, avec augmentation des sentiments affectifs, ce dernier symptôme frappant beaucoup la famille. La nuit, des transpirations abondantes paraissent fatiguer la petite malade et contribuer à l’affaiblir.

Une vague tuméfaction abdominale, du métécrisme alternant avec, au contraire, des phases de rétraction du ventre, font penser alors à un début de péritonite tuberculeuse, diagnostic qui se confirme en tous points après trois semaines de phénomènes abdominaux légers, fort peu douloureux, mais ne cédant à aucune médication (applications chaudes, glace, ete..….).

M. Marfan, puis M. Hutinel qui voient successivement l'enfant en consultation, confirment absolument le diagnostic de péritonite chronique, très probablement de nature bacillaire.

A cette époque, il n’existe encore aucun phénomène du côté des voies respiratoires, mais l’amaigrissement augmente, la fièvre persiste, et l'alimentation de la malade devient de plus en plus difficile.

La respiration, jusqu'alors absolument bonne, prend vers la fin du mois de mars un caractère de rudesse tout à fait nette dans l’ensemble des deux poumons. Quelques jours après, le tableau d’une granulie s'impose à un examen attentif ; des crépitations fines apparaissent dans les deux poumons, puis surviennent des accidents du côté du système nerveux, montrant la participation des méninges au processus granulique.

A ce moment, les phénomènes abdominaux rétrocèdent d'une façon surprenante. L'enfant succombe en quelques jours avec des accidents de méningite absolument caractéristiques.

L'ensemble de la maladie a duré en tout 70 jours, sans qu’à aucun moment il y ait eu une rémission nette dans la marche des symptômes.

Obs. analogues: -— «) BAUMLER : Ueber die klin. Bedeutung

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ARGUMENTS CLINIQUES. 49 ds Ne 0 0

des E. N. und verwandter Hautauschläge, 1889. — Jeune fille de 18 ans, bien portante, mais pâle.

Après un érythème noueux qui paraissait peu grave, tout à coup, explosion de méningite et mort.

8) KunN, — Enfant de 7 ans, mort de granulie six semaines après un érythème noueux.

y) OEame. — Jeune fille de 15 ans 1/2 ; de famille saine. Six à huit semaines après l'apparition d’un érythème noueux, succombe à une méningite tuberculeuse.

Il nous paraît inutile de multiplier les observations de ce genre ; toutes sont plus ou moinscomparables à celles que nous venons de citer.

L'intérêt de ces cas réside, en somme, dans la constatation de la coexistence de la tuberculose et de l’érythème noueux. Dès qu'on a cherché à l'affection une cause autre que le rhumatisme, en écartant l’idée de maladie spécifique, on a trouvé la tuberculose, au moins aussi souvent que la blennorrhagie ou la syphilis, et ces dernières sont cependant assez fréquemment notées.

En 1907, au Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences, qui eut lieu à Reims, M. Landouzy fut même assez affirmatif. Il considère l’érythème noueux comme la manifestation locale d’une septicémie bacillaire qui peut rester légère, atténuée, ou prerdre l'allure de la typho-bacillose. Cette poussée peut guérir sans laisser de lésion appréciable, au moins cliniquement ; mais, à la longue, la tuberculose pourra se révéler par diverses manifestations pulmonaires, péritonéales, méningiiques, etc... etq:

Pour le moment, nous ne voulons envisager la question qu'au point de vue clinique. Peut-on, de ces cas

MALLEIN. | 4

d'observation clinique, conclure à la nature tuberculeuse de l’érythème noueux.

Et tout d'abord, peut-on affirmer que l'érythème noueux est toujours tuberculeux ? Evidemment non, puisque nous voyons des cas, et nombreux, où le malade ne présente ni avant, ni pendant, ni après l’érythème, aucun signe de tuberculose, apparente tout au moins.

Toujours au point de vue clinique, dans les cas où l’on a constaté la tuberculose, peut-on dire que la dermatose est de nature tuberculeuse ?

A notre avis, il faut 1c1 diviser les cas.

Sans aucun doute, dans un cas comme celui de notre observation XVII, d’une granulie ayant débuté par un érythème noueux, 1l existe une très forte présomption en faveur de la nature tuberculeuse de l’érythème ; car l’évolution s’est faite en une fois, les deux syndrômes, péritonéo-méningé d'une part, et érythémateux d'autre part, empiétant l’un sur l’autre, de telle sorte qu'il est difficile de préciser quand l’un finit et quand l’autre commence. Il répugnera toujours à notre esprit, dans un cas semblable, de considérer le sujet comme atteint de deux affections de natures différentes, et concomitantes. L'une étant de nature évidente, et l’autre de nature inconnue, on rattachera tout naturellement la seconde à la même cause que la première.

Quand il s'agit de cas où la tuberculose apparaît dans un temps plus ou moins rapproché de la guérison de l’érythème noueux, les présomptions sont déjà moins fortes. Il est encore possible qu'il y ait identité de nature, mais notre esprit acceptera plus volontiers dans ce cas l'idée de la dualité d'origine des deux affections.

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