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Le 20, l’érythème a complètement disparu, mais paralysie diphtérique. Guérison.

À cette époque, il n'existait pas de traitement sérothérapique, ce ne peut done être un érythème sérique. D'ailleurs ; le traitement par le sérum antidiphtérique ne donne pas d’érythème noueux, comme l'a fait remarquer M. Marfan à propos de discussions récentes. On ne peut non plus incriminer le traitement médicamenteux qui fut institué. Il s’agit là d’un cas tout à fait exceptionnel, tellement exceptionnel que l’on est en droit de se demander s'il n'est pas légitime de rechercher à un pareil cas une autre origine que la diphtérie.

Dans les autres maladies infectieuses, l’érythème noueux a été rencontré plus fréquemment. :

Nous ne parlerons pas des érythèmes de la malaria, étudiés par Moncorvo. Nous avons déjà dit, au chapitre du diagnostic, que ces éruplons diffèrent de l’érythème noueux typique par leur durée éphémère et leur siège au niveau du front.

Dans la fiévre typhoïde, l'érythème noueux est également plus rare que les autres variétés d'érythème. Néanmoins, on peut l'y rencontrer, témoin le cas suivant.

Obs. III (Résumée). — Érythème noueux à la fin d'une fièvre typhoide (LanNois, Ann. Derm., 1892). — Femme de 19 ans, atteinte d’une fièvre typhoïde, traitée par les bains froids. Guérison au bout de vingt jours. |

Au 9° jour de la convalescence : malaise général, faiblesse dans les jambes, douleurs dans les genoux. Puis apparition d’un érythème noueux sur les genoux, les coudes et à la face postérieure de l'avant-bras gauche. Etat saburral. La température oscille autour de 38°. Au bout de sept jours, l'éruption diminue, et quatre jours après, elle avait complètement disparu.

La septicémie à streplocoques peut être l'origine d’un érythème noueux. Voici une observation d’un cas de ce genre, dû à Orillard et Sabouraud.

Obs. IV (Résumée). — £rythème noueux au cours d'une septicémie à streptocoques (ORILLARD et SABOURAUD. Méd. moderne, 8 février 1893). — Femme de 22 ans, entre à l'hôpital le 24 mai 1892 avec les signes d’un phlegmon profond du bras droit et état général extrèmement grave.

ruS,peut profonde, température à 39°8.

L'aspect du membre rappelait celui de lœædème malin charbonneux, mais pas d'accident primitif, ni pustule, ni uleération de la main. La malade, interrogée, répéta par deux fois qu'elle avait été piquée par une mouche trois jours auparavant, et de fait, deux phlyetènes se voyaient à la commissure du pouce.

Mais, en dehors de l'æœdème phlegmoneux du bras, des lésions très spéciales pouvaient s'observer, tant Sur la longueur même du bras que dans les régions deltoïdienne et pectorale du même côté et jusque dans la région xyphoïdienne, dépassant même la ligne médiane. C'étaient de petites tumeurs, de la grosseur d'une forte noisette, au nombre de 12 environ, incluses dans le tégument ou du moins dans l’hypoderme et faisant corps avec la peau. Leur surface, finement vascularisée, était d’un rouge livide et au pourtour de ces nodosités existait une surface érythémateuse de plus d'un centimètre de largeur, surface discoïde dont l’érythème était plus accentué au centre qu'au bord.

L'empâtement sous-jacent était marqué, et on ne saurait mieux comparer l'ensemble de chacune des lésions qu’à une nodosité de l'érythème noueux des rhumatisants, de l’'érythème noueux à larges plaques désigné par le D° Besnier sous le nom de dermatite contusiforme : même rougeur plus marquée au centre qu'aux bords, même douleur très vive à la pression de la petite tumeur centrale, même absence de délimitation nette entre cette tumeur et l’érythème cireumvoisin.

L'état général s'aggravant, le D° Marchand fait des débridements larges au niveau de la main et du bras; il ne s'écoule que de la

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sérosité et du sang. Mème incision, et même résultat, au niveau d'une petite tumeur sous-cutanée.

Le soir, 40° 7 ; délire ataxoadynamique. Mort, 72 heures après le début des accidents. Quelques heures avant la mort, on put recueillir par scarifications, au niveau de la plus récente des petites tumeurs disséminées sous la peau, quelques gouttes de sang pour l'examen bactériologique.

D'après les renseignements rétrospectifs recueillis, on put savoir que la piqûre d’insecte incriminée par la malade avait eu lieu quatre jours avant la mort, que les symptômes avaient débuté par des frissons intenses, et que la rougeur et l'œdème avaient débuté à la face dorsale du pouce.

Le diagnostie clinique devait donc être : infection septicémique analogue à l'infection par piqûre anatomique.

Autopsie le 26 mai : au niveau des incisions pratiquées sur le membre malade, pas de pus, très peu d'infiltration purulente sous le grand pectoral.

Les veines superficielles du membre sont thrombosées dans toute leur longueur, de même que la veine axillaire. On enleva deux des tumeurs sous-cutanées. La dissection fine de l’une d'elles montra, avec la plus grande évidence, au centre de la lésion, une veinule énormément dilatée, thrombosée, et autour d’elle, une infiltration hématique du tissu cellulaire avoisinant.

Tous les viscères présentaient des signes de congestion. La rate était à peu près normale.

Examen microbiologique. — Le sang recueilli au niveau d’une nodosité pendant la vie, ensemencé, donne des cultures pures

de streptocoques.

La veine axillaire était obstruée d’un gros caillot dans lequel on retrouva le streptocoque, ainsi que le long de la paroi.

Dans le thrombus de la veinule du centre de la nodosité, même. amas de streptocoques, et dans les mailles du tissu cellulaire voisines de la veinule, on vit des chainettes microbiennes innombrables formant des pelotons entre les globules du sang et les leucocytes.

Très peu de microbes dans la rate; mais dans le foie et dans le rein, grand nombre de petites thromboses microbiennes.

Nous n'avons pas rapporté cette observation pour le seul intérêt de citer un cas d’érythème noueux dû au streptocoque. Cette observation est, en effet, intéressante à plus d’un titre.

D'abord, il nous semble qu'il s’agit bien ici d’un érythème noueux, à cause du caractère clinique absolument typique de l'élément éruptf. Si l’on n'a pas 101 les localisations habituelles de laffection aux membres inférieurs, si l’on a même sur le tronc des éléments éruptüfs, cela ne doit pas nous étonner et nous empêcher de classer ce cas parmi les érythèmes noueux. Car, à notre avis, un tel cas a la valeur d’une expérience : c’est une observation d’érythème noueux à streptocoques par inoculation à la main et infection sanguine brutale par des microbes essentiellement virulents.

La virulence de cet agent pathogène, et le siège du point d’inoculation suflisent, à notre avis, à expliquer les différences qui existent entre ce cas et les cas habituels d’érythème noueux ; de sorte qu'avec une virulence moindre, on aurait pu avoir un érythème noueux typique. Ce n'est évidemment là qu'une hypothèse mais elle n’a rien que de très vraisemblable.

Cette observation a encore un autre intérêt, au point de vue de l'anatomie pathologique et du mécanisme pathogénique de la lésion. Nous aurons à y revenir.

I existe un plus grand nombre d'observations d'érythème noueux au cours de la blennorrhagie ou de la syphilis.

Les érythèmes noueux qui apparaissent au cours de la blennorrhagie sont de deux ordres : d'une part, ceux que l'on peut rattacher au traitement balsamique, et

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