ROUES

jours précédant l’éruption est devenue positive pen-

dant celle-ci.

III. — [a date de la contamination et l'agent contaminant sont le plus souvent difficiles à préciser. Dans quelques cas on retrouve des parents atteints de tuberculose viscérale (obs. IT, 111, V, IX, XIV, XVII). Dans l'observation IV, on peut très vraisemblablement rapporter la contamination à un contact prolongé avec une enfant tuberculeuse 2 mois avant l’apparition de l’érythème noueux.

IV, — S'il est difficile cliniquement d'attribuer avec certitude certains symptômes à une primoinfection tuberculeuse on est cependant frappé dans nombre de cas par l'existence d’un cortège de signes qu'il est coutume de considérer comme signes d’imprégnation tuberculeuse, et au milieu desquels apparaît l’érythème noueux : fièvre plus ou moins élevée, pâleur, amaigrissement, fatigue, anorexie,

la clinique de tubereulose viscérale en évolution,

Dans aucun cas, nous n'avons décelé par

coexistant avec l’éruption, Ce fait est en accord avec les nombreuses statistiques qui ont révelé la rareté de l’érythème noueux chez les tuberculeux avérés. Mais si l'examen direct des crachats s'est montré constamment négatif, leur inoculation a déterminé dans un cas (obs. 1) une tuberculisation typique du

cobaye, et dans un deuxième cas (obs, IV) une

ne Et

tuberculose finalement typique mais paucibacillaire.

VI, — Par contre, nous avons noté la très granue fréquence d’une ombre radiologique parahilaire. unilatérale (obs, 1,11, HI, IV, V, XII, XIV) dont nous avons pu suivre la disparition progressive, mais lente ; dans d’autres cas, les images étaient plus indécises, irrégulières, bilatérales, désignées communément « hiles chargés, empâtés » (obs. I, XI). Dans un seul cas (obs. VI), l’image thoracique était normale. La fréquence de ces ombres radiologiques est telle que certains auteurs ont voulu voir dans l’infiltration périhilaire médiastinale une manifestation constante au cours de l’érythème noueux. Récemment encore M. Debré a de nouveau insisté sur la nécessité de radiographier le thorax des sujets atteints d’érythème noueux.

La nature de ces ombres radiologiques a été longuement discutée, mais qu'on veuille y voir la traduction de lésions ganglionnaires, de zones de congestion ou d’œdème péri-ganglionnaire, d’une infiltration parenchymateuse tuberculeuse ou non, d’un foyer de splénopneumonie autour de quelques nodules tuberculeux ou enfin d’une formation de pleuropneumonie tuberculeuse, on ne peut que constater l'identité de ces images avec celles qu'on observe au début de la tuberculose infantile et que l’on considère actuellement comme la première extériorisation radiologique de l'infection tubercu-

MT 7 leuse, comme la traduction de la primo-infection

tuberculeuse.

VII. — La culture du sang par le procédé de Lowenstein, l'inoculation du sang au cobaye, nous ont permis d'ajouter de nouveaux résultats positifs aux quelques rares cas déjà observés. Ces constatations ont une valeur considérable car ils affirment

l'existence d’une bacillémie à bacille de Koch.

VIII. — Par contre, l’inoculation au cobaye du nodule d’érythème noueux ne nous a pas donné de résultats positifs. Nous ne pourrons que nous inscrire dans la liste déjà longue d’échecs enregistrés par de nombreux auteurs. Seuls, Hildebrant, MM. Lœderich et Ch. Richet, plus récemment M. Ramel et enfin MM. Saenz et Chevallier ont déterminé une tuberculisation de l’animal. Les constatations de bacilles de Koch sur les coupes histologiques du nodule, rapportées par MM. Landouzy et Ch. Richet et par M. Gutmann sont restées isolées. À

IX. — Enfin, enregistrons le fait que tous les examens histologiques ne décèlent que des lésions inflammatoires banales, à part la constatation unique par MM. Croizat et Delore d’un follicule typique.

Quelle notion peut-on dégager de ces faits ?

lo L'érythème noueux coexiste avec uneinfection

En tuberculeuse qui présente les caractères d’une pri- 7n0-tnfection due à une contamination récente.

20 Cette infection apparaît comme une seplicémie tuberculeuse primitive. On a émis l'hypothèse que cette septicémie était due à des baciiles de virulence atténuée ne déterminant par l'inoculation à l’animal qu'une tuberculose atypique ganglionnaire à un premier ou à plusieurs passages, sans aboutir à une tuberculose généralisée, même tardive aux premiers passages. Les résultats analogues ou très voisins obtenus antérieurement par MM. Calmette et Valtis par inoculation à l’animal de filtrats de produits tuberculeux, expliquent qu’on ait incriminé la forme filtrante du bacille. L'observation de MM. Arloing et Dufour rapportant un cas de tuberculisation atypique du cobaye par l’inoculation de sang filtré vient à l’appui de cette hypothèse.

Nos constatations personnelles ne nous permettent pas actuellement de maintenir cette manière de voir. Elle n’établissent pas en effet le rôle de l'ultra-virus. Dans deux cas, les produits de l’expectoration inoculés nous ont donné une tuberculose paucibacillaire. Dans un autre cas, tandis que l'inoculation du sang donnait chez le cobaye une tuberculose présentant les caractères de la tuberculose atypique, l’hémoculture donnait une souche bacillaire de virulence normale.

MM. Saenz et P. Chevallier obtiennent par l’ino-

culation du sang une tuberculose typique au deu-

xième passage.

D'autre part, la constance d’une réaction positive à la tuberculine, nous semble peu en faveur d’une infection à ultra-virus tuberculeux qui ne s’accompagne que d’une façon inconstante de cuti-réactions positives.

Ainsi, aussi bien les constatations cliniques que bactérioiogiques doivent faire admettre l'existence au cours de l'érythème noueux d’une septicémie tuberculeuse. Quant à la nature même de cette infection sanguine, elle est difficile à préciser ; — infection de bacilles de virulence normale, mais en petit nombre ; — infection de bacilles de virulence atténuée ; peut-être ultra-virus. D'ailleurs, il semble que dans certains cas il y ait coexistence de formes variées de bacilles au même moment ou à des moments différents dans le même sang, et d’autre part, la nature de l'infection sanguine ne permet pas de déduire celle des autres parties de l’économie et en particulier des éléments éruptifs.

Quels sont les rapports qui existent entre l'érythème noueux et cette tuberculose de primo-infection? Doit-on voir dans l’érythème noueux une manifestation cutanée de cette infection tuberculeuse ?

Une première hypothèse qui pourrait venir à l'esprit serait de voir dans l’érythème noueux une maladie infectieuse ancrgisante, au même titre que la coqueluche et la rougeole et de ce fait « tuberculisante ». Mais il est facile d'opposer à cette

conception des arguments cliniques et biologiques :