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l'infection tuberculeuse coexiste avec l’érythème noueux, elle lui est simultanée ou antérieure, comme en font foi l’anamnèse, les signes généraux, les ombres radiologiques, la transformation de la cutiréaction vers une réaction positive, et les résultats bactériologiques. D'autre part, l'érythème noueux loin d'être une affection anergisante, s'accompagne d’une facon constante d’une extrême sensibilité à la tuberculine. |

Pour Fornara, l’érythème noueux serait une maladie infectieuse autonome qui ne s’accompagnerait d'éléments cutanés que dans des cas relativement rares. Les nouures n'apparaîtraient que lorsque l’organisme est dans un état d’hypéeralergie cutanée, état rencontré le plus fréquemment au cours de l'infection tuberculeuse récente. L’érythème noueux avec éléments cutanés coïnciderait donc avec une primo-infection tuberculeuse, mais ne serait pas une manifestation de celle-ci.

Il est infiniment plus vraisemblable de voir dans l’érythème noueux une manifestation de l'infection tuberculeuse.

Landouzy avait déjà fait de l’érythème noueux, comme de la typhobacillose,le résultat d’une « bacillémie légère et curable ». De très nombreux auteurs s'appuyant sur les faits nouveaux d'observation clinique, biologique et bactériologique, sont venus confirmer cetie manière de voiren faisant de l’érythème noueux un des éléments du syndrome de la tuberculose à son début. L'érythème noueux appa-

M. Gibert o]

rait comme « l’éruption de la fièvre tuberculeuse initiale, comme la traduction cutanée d’une tuberculose hématogène atténuée d'invasion. MM. Arloing et Dufour ont même considéré l’érythème noueux comme une « typhobacillose avec tuberculides nodulaires ».

Signalons que certains auteurs avec M. Sézary voient dans l’érythème noueux l'expression cutanée

d'un syndrome méningé tuberculeux fruste.

Il reste à préciser la signification de la lésion cutanée elle-même. L'érythème noueux dépend de la bacillémie tuberculeuse, mais par quel mécanisme l’éruption est-elle liée à cette infection hématogène ? La question dépasse le cadre de l’érythème noueux ; elle pose le problème si âprement discuté de la pathogénie des tuberculides en général.

Les faits recueillis à propos de l’érythème noueux peuvent cependant éclairer en partie ce problème.

Les constatations exceptionnelles, pour ne pas dire uniques de bacilles au niveau des lésions cutanées et d'inoculations positives, l’aspect inflammatoire banal des coupes histologiques, devaient faire écartér tout d’abord le rôle direct du bacille vivant. De même que fut soutenue par Boeck et Hallopeau la théorie des toxi-tuberculides, de même l'école lyonnaise se rallia, à la suite de Poncet, à la théorie

torinienne, les endo ou exo-toxines sécrétées par les

foyers de bacilles tuberculeux arrivent à la peau par voie sanguine ou lymphatique, et y exercent directement leur action. L'observation de MM. Chauffard, Gérard et Gougerot qui ont réactivé des nodules anciens et fait apparaître des nodules nouveaux par injection sous-cutanée de tuberculine est venue à l'appui de cette thèse et a permis à Chauffard de considérer l’érythème noueux comme une septicémie très atténuée dans le derme et l’hypoderme avec diffusion à ce niveau de faibles quantités de tuberculine.

Le rôle des toxines a été de nouveau invoqué pour expliquer le mécanisme complexe de l’allergie tuberculeuse sur laquelle nous allons revenir.

L'hypothèse de bacilles morts, invoquée par Darier et Haury pour expliquer l’aspect histologique simplement tuberculoïde des tuberculides n’a pu être confirmée,

La nature bacillaire de l’élément cutané lui-même relevant de bacilles vivants présents dans la peau semble vraisemblable à la suite des résultats positifs obtenus par l’inoculation de la nouure au cobaye. Le nombre considérable d’inoculations négatives, la forme atypique de la tuberculose du cobaye obtenue par MM. Saenz et Chevallier doivent faire regarder cette infection bacillaire cutanée comme une infection paucibacillaire de bacilles de virulence normale,

En faveur d’une infection de virulence atténuée

du type ultra-virus par exemple, on pourrait invo-

quer les arguments cliniques et bactériologiques qui militent pour la coexistence d’une tuberculose hénatogène atténuée, et en cela, la constatation de l’ultra-virus dans le sang, faite par MM. Arloing et Dufour pourrait expliquer cette assertion. Mais on ne peut déduire de la nature de l'infection sanguine celle de l'infection cutanée, et d’autre part on connait la coexistence habituelle du virus filtrable et des bacilles tuberculeux.

Quelques arguments, par contre, peuvent être retenus pour considérer l'infection cutanée comme une infection paucibacillaire. D’une part, la rareté des constatations de bacilles de Koch à l'examen direct, d'autre part lés résultats obtenus par l'inoculation de nouures par MM. Saenz et Chevallier qui concluent de la tuberculisation atypique ganglionnaire d’un cobaye sur 4 inoculés avec le même produit, à une infection paucibacillaire de la peau. Les expériences de M. Calmette qui ont précisé le minimum de bacilles, variable suivant la virulence, pour déterminer la tuberculisation seraient un support expérimental à cette théorie paucibacillaire.

Enfin reste l'explication séduisante de l'allergie tuberculeuse. Le nodule de l'érythème noueux représenterait une véritable réaction à la tuberculine dont l'intensité serait expliquée par l’état de sensibilisation du malade résultant d’une atteinte antérieure par la tuberculose, Cet état d'allergie, mélange de sensibilisation et d’immunité, expliquerait d'autre part la destruction in situ de bacilles

ba

arrivant à la peau par voie sanguine, la rareté de ce fait des bacilles dans la lésion cutanée et la structure non folliculaire, mais inflammatoire de celle-ci. La constance et l'intensité des réactions à la tuberculine — cuti-réactions et intra- dermo réactions — démontre l’état allergique de ces malades. Et même en présence de « l’éclosion brusque du foyer d'ombre hilaire si large, l’idée d’une réaction vaso-motrice, conditionnée par une allergie très vive, s'impose à l'esprit » (R. Debré).

Cette théorie allergique n’exclut d’ailleurs pas celle d’une infection paucibacillaire de la peau, déterminant une lésion non folliculaire.

Onpeut envisager le nodule de l’érythème noueux comme le résultat d'une embolie cutanée bacillaire arrivant à la peau par voie sanguine chez un malade en état d'allergie tnberculeuse et déterminant de

ce fait une réaction inflammatoire importante.

Malgré l’ensemble impressionnant des faits qui ont pu être recueillis en faveur de l’étiologie tuberculeuse de l’érythème noueux, on ne peut passer sous silence les cas où toutes les recherches biolowiques (telle la négativité des réactions à la tuber- | culine, comme dans notre obs. XVI) et bactériologiques sont restées négatives et où aucun élément

clinique ni évolutif ne peut êlre retenu pour attri-

CPE

buer cette affection à une infection tuberculeuse.

D'autre part, certains faits positifs permettent d'invoquer dans des cas qui restent cependant rares

l'intervention d’un facteur étiologique précis : syphi-

lis, infections à pyogènes banaux, etc...