I. — ANÉMIES HÉMOLYTIQUES LIÉES A UN DÉFAUT DES HÉMATIES

Ce groupe est l'équivalent de ce que YOUNG appelle les anémies hémolytiques corpusculaires. Des entités cliniques très importantes doivent être rangées ici.

A. — L’ictère hémolytique ou anémie hémolytique sphérocytaire est la plus anciennement connue parmi les maladies hémolytiques. Dès sa description princeps, CHAUFFARD insista sur la fragilité globulaire, mais il fallut attendre les travaux d’ADLER et ceux de NAEGELI pour que fut mise en évidence la particularité essentielle des globules rouges chez les sujets atteints de maladie de Minkowski-Chauffard, la microsphérocytose.

Le sphérocyte est un globule rouge dont la hauteur est augmentée, le diamètre moyen étant diminué. L’hématie devient biconvexe et atteint, dans des cas rares, une forme sphérique parfaite. Le diamètre moyen de ces hématies descend donc au-dessous de 6 microns, leur hauteur dépasse 3 microns, mais le volume moyen reste sensiblement égal à la normale. Les modifications portent uniquement sur la surface et le terme de sphérocyte, que propose MALLARMÉ, est plus conforme à la réalité que celui de microsphérocyte.

Cette augmentation de la hauteur des hématies peut être évaluée par mensuration directe ou par calcul.

L'examen du sang, entre lame et lamelle, permet de reconnaître les sphérocytes et montre des anomalies dans la formation des rouleaux, qui sont irréguliers, courts et contournés. L'examen des lames colorées montre les sphérocytes sous forme d’hématies petites, rondes, plus foncées en leur centre qu’en leur périphérie, La coloration au bleu de crésyl brillant montre que

les sphérocytes sont dépourvus de substance granulofilamenteuse,

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L'étude parallèle de la sphérocytose et de la résistance osmotique des hématies démontre l'existence d'un parallélisme net entre les deux phénomènes. La résistance globulaire est d'autant plus abaissée que le pourcentage des sphérocytes est plus grand. L’amélioration consécutive à la splénectomie porte également sur les deux anomalies.

L'importance de la sphérocytose dans l’ictère hémolytique est diversement appréciée par les auteurs.

Pour certains, la déformation des hématies représente le primum movens de la maladie. Il s'agirait d’une dystrophie génotypique, transmissible suivant les lois de l’hérédité et toutes les autres manifestations cliniques de l’anémie hémolytique sphérocytaire n’en seraient que les conséquences, l’augmentation du volume de la rate, l’anémie, l’ictère découleraient de la génodystrophie érythrocytaire.

Cette manière de voir, soutenue par NAEGELI, par DEBRÉ et LAMY, conduit à classer les cas atypiques, tardifs ou isolés comme des anomalies transmises suivant le mode récessif ou comme le résultat de mutations.

A cette thèse la dystrophie génotypique, cause première de la maladie, s'oppose une autre conception. En effet, l'examen de la moelle osseuse ne montre pas, chez ces malades, des anomalies de l’érythropoièse pouvant expliquer l’anomalie de forme des hématies. La seule traduction de la maladie au point de vue de l’'érythrogramme est l’hyperplasie érythroblastique considérable et bien connue. Cependant, les érythroblastes sont de type normoblastique et il n'existe aucune anomalie de maturation. Il n’existe de sphérocytes sur le myélogramme que dans la mesure où la moelle est mélangée de sang et on admet, avec Da- MESHEK, que les hématies qui sortent de la moelle osseuse sont des macrocytes n'ayant pas la forme sphé-

rique. Celle-ci n'apparaît qu’à la suite d’un séjour dans le sang. Les sphérocytes sont donc à considérer, avec DACIE et collaborateurs, comme des cellules vieillies, dont la durée de vie n'excède pas une vingtaine de jours.

Des faits expérimentaux viennent à l’appui de cette

manière de voir. En effet, l'injection de sérum hémo-

lytique permet de reproduire, chez l’animal, les divers degrés de sphérocytose,’ depuis le globule simplement épaissi jusqu’au sphérocyte parfait. Ce dernier représenterait donc l’érythrocyte sur le point de subir l’hémolyse.

Il existe également des données cliniques qui cadrent mal avec la conception de l’ictère hémolytique, anomalie génotypique. Des cas d’ictère hémolytique acquis ont été rapportés et l'enquête étiologique a permis de les rapporter à des causes infectieuses ou toxiques. Les cas de CAROLI et LAVERGNE, ceux de MAL- LARMÉ sont très significatifs à cet égard et la disparition de l’anomalie chez certains malades parle dans le même sens.

Ces faits expliquent la faveur dont jouit, parmi les auteurs actuels, la conception suivant laquelle la sphérocytose serait le résultat d'une action exercée par les hémolysines sur les érythrocytes du sang circulant.

La déformation sphérocytaire des anémies ne serait pas.

l'apanage exclusif de la maladie de Minkowsky-Chauffard et la transmission héréditaire de cette dernière affection porterait non pas sur les modifications de forme des hématies, mais sur un facteur hémolytique spécifique, dont l’origine splénique est à envisager.

Au point de vue du mécanisme, certains auteurs rangent d’ailleurs l’ictère hémolytique parmi les anémies hémolytiques mixtes, relevant à la fois de modifications globulaires et extraglobulaires.

B. — L’anémie à cellules falciformes est une maladie hémolytique, constitutionnelle et familiale, propre à la race noire. Elle est très rare dans les pays européens.

L’érythrocyte anormal qui caractérise cette affection a été désigné sous des noms divers : hématie falciforme (HERRICK, 1910), drépanocyte (HAHN et GiL- LEPSIE), méniscocyte (GRAHAM, PONDER). Il s’agit d’hématies allongées étroites, aux extrémités effilées; la plupart de ces cellules sont recourbées et peuvent avoir l’aspect d’une faux. Leur longueur peut aller jusqu’à 90 microns; elles sont très étroites. Le diamètre moyen des hématies qui accompagnent ces éléments anormaux est généralement supérieur à la normale.

L'hématie falciforme est orthochromatique; elle ne contient que rarement de la substance granulo-filamenteuse (WINTROBE). La forme particulière. des hématies est très nette entre lame et lamelle; elle s'exagère même lorsque la préparation vieillit à l'abri de l'air. Les recherches d'EMMEL, de HAHN et GILLEPSIE, de PONDER ont montré que l'enrichissement du milieu en CO, et la diminution de sa teneur en oxygène favorisent la déformation, alors que l’oxygénation détermine le retour à la normale. Les phases de la transformation ont été suivies au microscope; la chaleur et la présence de certains micro-organismes dans le milieu l’accélèrent, le froid, l’accroissement de la concentration en hémoglobine la ralentissent.

Ces modifications de forme des hématies ne se : produisent pas seulement in vitro. On peut les observer in vivo et l'intervention de la tension d'oxygène se traduit par la richesse plus grande en hématies falciformes du sang veineux. Le vol en haute altitude (HENDERSON), l’anesthésie WINSorR et BURCH) déterminent un accroissement de leur pourcentage; l’administration d'oxygène est suivie du retour à la normale.

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La résistance osmotique des hématies est accrue dans l’anémie à hématies falciformes.

Quant au mécanisme de cet état, il est démontré que l’anémie drépanocytique est bien liée à une anomalie de constitution des hématies. L'examen de la moelle osseuse ne montre que des signes d’hyperplasie érythropoiétique; les hématies falciformes ne contiennent que rarement de la substance granulo-filamenteuse et on tend à les considérer comme étant des éléments vieillis. La transformation in vitro se fait d'autant plus rapidement que l'élément est plus riche en hémoglobine.

De toute facon, la falciformation se produit aussi bien dans le sérum du malade que dans celui d’un autre sujet ou dans une solution citratée; les lavages répétés ne modifient pas le phénomène et les hématies d’un sujet normal ne subissent jamais cette transformation si on les place dans le sérum du malade. La splénectomie n’a aucune action sur cette déformation des hématies; bien mieux, la rate subit une atrophie au cours de la maladie.

La falciformation est donc liée à un facteur intraglobulaire, en particulier à la constitution défectueuse du stroma (PONDER).

Les divers symptômes cliniques au cours de cette affection, en particulier la fièvre, la biligénie accrue et l’anémie sont considérées par certains auteurs (MUR- PHY, SHAPIRO) comme étant liées à la destruction des drépanocytes qui encombrent la lumière des vaisseaux. Maïs d’autres hématologistes (SINGER et ROBIN) font remarquer qu'il existe des sujets ne possédant que les stigmates hématologiques de l’anémie à cellules falciformes, sans en présenter aucun signe clinique. Des expériences de transfusion croisée montrent que les hématies falciformes des sujets malades ont une durée de vie écourtée par rapport à celle des sujets ne pré-

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sentant pas de manifestations cliniques de l’affection (CALLENDER et NICKEL).

On admet généralement que l’anémie à hématies falciformes n'existe que chez les sujets de race noire. Cas cas ont pourtant été décrits chez des blancs (ROSEN- FELD et PINCUS, COOLEY et LEE, MORRISSON et SAN- WICK, PONTONI). Ces formes sont peut-être la conséquence d’un métissage.

Mais on a signalé, dans d’autres affections allant de pair avec une anémie grave, des déformations analogues des hématies. Il ne s’agirait cependant pas de véritables hématies falciformes, puisque leurs changements de forme n’obéissent pas aux facteurs physiques, comme le font les drépanocytes.

C. — L’ovalocytose constitutionnelle ou anémie hémolytique elliptocytaire est également une maladie constitutionnelle, familiale et héréditaire. L'histoire clinique et hématologique de cette affection a été récemment reprise par GUASCH (1949), qui la considère comme étant bien plus rare que l’ictère hémolytique.

On convient de considérer comme elliptocytes toutes les hématies dont le grand diamètre dépasse le petit d'au moins 2 microns. Certains auteurs expriment l'importance de cette différence entre les deux diamètres par les termes ovalocyte, elliptocyte et bactériocyte. D’autres préfèrent caractériser le degré de déformation par l'indice d’excentricité. Dans cette affection, le volume moyen des érythrocytes anormaux est réduit; l’épaisseur moyenne peut être normale ou diminuée. La teneur en hémoglobine est normale.

Les elliptocytes sont des hématies orthochromatiques adultes. Certains contiennent des restes de substance granulo-filamenteuse, d’autres en sont totalement dépourvus La cupule centrale de l’elliptocyte est peu marquée.

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La détection des elliptocytes est plus facile dans le sang frais que dans le sang sec et fixé; tous les auteurs sont d’ailleurs d'accord pour admettre que la technique d’étalement et de séchage des frottis peut modifier le pourcentage des elliptocytes.

Les solutions salines isotoniques ne déterminent aucune modification de la forme des elliptocytes. Ces éléments se plissent dans les solutions hypertoniques, mais conservent leur forme générale. En solution hypotonique, ils ont tendance à redevenir circulaires. Contrairement à ce qui se passe dans le cas des hématies falciformes, la tension d'oxygène n’exerce aucune action sur ces déformations.

La résistance osmotique de ces éléments serait supérieure à la normale.

Quant au lieu d'apparition de cette déformation, on retrouve à propos de l’ovalocytose des faits déjà signalés lors de l'énoncé des conceptions actuelles sur l’ictère hémolytique et sur l’anémie à cellules falciformes. Le myélogramme des malades atteints d’ovalocytose présente bien l’hyperplasie érythropoiétique caractéristique de toutes les anémies hémolytiques, mais cette hyperplasie est de type normoblastique et tous les normoblastes sont régulièrement arrondis. Les réticulocytes du sang circulant sont ronds et il est permis d'admettre que la déformation se manifeste uniquement sur des hématies adultes, dont la durée de vie moyenne serait d’ailleurs notablement plus courte que celle de l’hématie normale (moins de trente jours d'après l'estimation de VISCHER).

Le déterminisme de l’ovalocytose est encore obscur. Les elliptocytes ne sont pas modifiés par le séjour dans le plasma d’un sujet normal et les hématies normales ne subissent aucune modification dans le plasma d’un malade atteint d’ovalocytose.

Il ne faut évidemment pas confondre l’ovalocytose, maladie hémolytique familiale et constitutionnelle, avec

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l’elliptocytose physiologique, qui peut exister chez tous les sujets normaux. Les traductions cliniques de l’ovalocytose sont d’ailleurs discrètes et on ne signale d’accidents anémiques que chez 10 pour 100 des sujets environ.

Il ne faut pas perdre de vue qu’une certaine elliptocytose peut exister en dehors de la génodystrophie ovalocytaire. On rencontre un pourcentage appréciable d'hématies elliptiques dans beaucoup d’anémies hypochromes.

D. — La malaitie de Cooley est une anémie hémolytique constitutionnel,le familiale et raciale, qui s’accompagne d’ailleurs de troubles graves de l’érythropoièse et du métabolisme de l’hémoglobine, ainsi que de lésions du squelette sur lesquelles nous n’avons pas à insister ici.

Les déformations des hématies au cours de cette affection sont très diverses, mais l'élément caractéristique serait représenté par ce que WINTROBE appelle la « cellule-cible », c’est-à-dire une hématie présentant une périphérie foncée et une zone centrale décolorée, au centre de laquelle on distingue un corpuscule foncé. Cet aspect en « chapeau mexicain » apparaît très nettement sur les préparations ayant subi l’ombrage au moyen de vapeurs métalliques. Les dimensions de la cellule et de ses diverses zones peuvent subir des variations importantes.

Ce sont des éléments fragiles qui tendent à se désagréger lorsqu'on les examine entre lame et lamelle, mais dont la résistance osmotique est cependant accrue (WINTROBE).

Cette déformation de l’hématie est considérée par la plupart des auteurs actuels comme étant le résultat d’une altération constitutionnelle de la structure physico-chimique; certains hématologistes pensent que la

membrane est trop développée pour le contenu trop pauvre en hémoglobine; d’autres soutiennent que le stroma de ces hématies est incapable de fixer le fer et l’eau. WINTROBE aurait réussi l'obtention de « cellules-cibles » in vitro, en suspendant des hématies dans du sérum hypertonique.

La splénectomie, qui améliore les manifestations cliniques, semble dépourvue d'action sur les stigmates hématologiques. 2

E. — L’anémie de Marchiafava est caractérisée hématologiquement par une diminution de la résistance des hématies aux acides. L’hémolyse dans le sang circulant peut être continue, mais elle s’exagère en général au cours du sommeil. L’acidose que déterminent les poussées fébriles intercurrentes peut être suivie d’un accroissement considérable de l’hémolyse, dont les signes cliniques deviennent alors évidents.