B — L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
1° CHLOROFORME : Son action antispasmodique est connue de longue date, puisque ESCHALIER, interne de VELPEAU, en 1847, traita les tétaniques par des inhalations de chloroforme. En 1917, LEHMAN, médecin d’ambulance, traita et guérit un jeune militaire de 24 ans en lui injectant dans la veine médiane basilique sous
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anesthésie générale au chloroforme du sérum antitétanique de l’Institut Pasteur (LABIGNETTE) (31). Mais c’est bien la communication de Durour (20), le 27 mars 1925, qui marque une date dans l’histoire de la sérothérapie antitétanique, en instituant une méthode qui consiste à injecter du sérum antitétanique dans le liquide céphalo-rachidien au cours d’une anesthésie générale. De mars 1925 à novembre 1930, Durour, en collaboration avec ses internes, présente cinq cas de guérison par cette méthode. Au cours de ces dernières années, plusieurs cas ainsi traités sont présentés à la Société Médicale des Hôpitaux par MM. RaviNa, AR- CHAMBAUD (1) (de Saint-Denis), GUILLAIN et DE SÈZE (27), BRULÉ et NÈGRE (10), PAGNIEZ et PLICHET (46), COSTE (5), VILLARET et HAGUENEAU (63). Il y a bien encore, notamment dans les statistiques de COSTE, BRULÉ et LENÈGRE, quelques échecs, mais la proportion des cas guéris est singulièrement impresionnante. Dans une mise au point très claire, M. CosTE, tout en se méfiant à juste titre des caprices de « série », conclut à la nécessité d’adopter actuellement la méthode thérapeutique de M. Durour dans tous les cas de tétanos sévère.
Sur le mode d’action du chloroforme, les auteurs ne sont pas d'accord. A. Durour suppose que « le chloroforme permet au tissu nerveux chargé de toxines d’être influencé par les anticorps du sérum à la faveur d’un bouleversement du métabolisme cellulaire provoqué par l’anesthésie. »
MM. Gui et DE SÈZE écrivent : « Il nous paraît conformément aux idées de M. Durour que les anesthésiques peuvent modifier les modalités de fixation de la toxine tétanique sur les noyaux bulbo-protubérantiels rendus ainsi moins excitables. »
Reprenant les expériences de MARIE et TIFFENEAU,
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publiées dans les Annales de l’Institut Pasteur d'août 1908, M. Le CLERC (34) montra qu’in vitro, « on peut libérer des doses considérables (plusieurs doses mortelles de toxine tétanique fixée sur du cerveau humain) en utilisant le neurotropisme des substances anesthésiantes. Comme M. Niccoux l’a montré, les anesthésiques se fixent électivement sur les lipoïdes du cerveau ; il est probable qu’en se fixant sur eux ils délogent la toxine tétanique et permettent ensuite au sérum antitoxique de la détruire ». Doit-on penser que le même phénomène intervient en pathologie humaine ? Ainsi s’expliquerait la supériorité des anesthésiques.
Pour LE CLERC, l’injection intrarachidienne ne paraît pas comporter d'avantages et « risque en tout cas, si on la renouvelle, de provoquer une méningite sérique ». (Observations de GUILLAIN et DE SÈZE, LEENHARDT) (36).
M. Durour pense que les tétaniques tolèrent remarquablement le chloroforme. Nous serons moins affirmatif. L’administration du chloroforme répétée chaque jour n’est pas toujours sans danger ; en dehors de la syncope chloroformique toujours possible, nous avons relevé de nombreuses observations signalant des atteintes hépatiques (GuiLLan et DE SÈZE (27), Vir- LARET (63), la malade de notre observation IV) et cardiaques consécutives à l'emploi de cette méthode.
Nous nous demandons même si en dehors des cas d’asphyxie menaçante, il n’est pas préférable de s’abstenir de cette pratique: qu’on le veuille ou non, le chloroforme est un toxique. Est-il bien utile d’ajouter
une toxémie à une autre ?
2° L’ÉTHER est d’un emploi plus exceptionnel : em- . ployé en inhalations il expose aux broncho-pneumonies. Récemment NoEL et SouTHON l’ont injecté dans
les veines aux doses de 5 à 15 cc. dans 150 à 450 cc. d’une solution salée normale. En Italie, le Professeur SALVIOLI emploie des lavements d’huile éthérée répétés deux fois par jour.
3° LE SCHLEICH conviendrait parfaitement aux tétaniques ne présentant pas les inconvénients du chloroforme et de l’éther. Notre maître, le Docteur RAILLIET, se propose de l'utiliser.
4° LE PROTOXYDE D’AZOTE : M. TEISSIER a obtenu d’heureux résultats il y a quelques années avec le protoxyde d’azote qui lui a semblé agir avant tout par son effet mécanique sur la contracture. Ce gaz, qui se recommande par son innocuité, possède d’ailleurs une action propre sur le système nerveux. Il serait intéressant d’en reprendre l’étude et de rechercher si, comme le chloroforme, il pourrait exalter l’efficacité de l’antitoxine qu’on injecte (F. CosTE) (15).
5° L’AVERTINE : L’avertine ou tibrométanol est un hypnotique qu’on trouve dans le commerce en solution dans de l’hydrate d’amylène (avertine liquide), dont 1 cc. correspond à 1 gr. d’avertine. Elle s’administre en lavements. La dose, fixée d’après le poids du malade et d’après son état général, oscille entre 6 et 8 cg. par kilog. Elle ne procure pas une narcose complète, maïs seulement un sommeil profond. C’est un auteur allemand, LAEWEN (33), qui le premier, en 1927 utilisa ce mode d’anesthésie combinée à la sérothérapie, pour le traitement d’un tétanos. Leslie COLE (de Cambridge) (14) obtient 50 % de guérisons sur 10 cas en employant l’avertine pour lutter contre les spasmes. D’autres observations ont été publiées à l’étranger et sont signalées dans la bibliographie. Nous pensons qu’en France cette méthode mériterait d’être essayée et répandue ; nous n’en avons trouvé qu’une observation : celle de M. BLoNpIN- WALTER (8).
V, — Les médications accessoires
Pour aider l’action du sérum, divers moyens ont été conseillés :
1° L’ACIDE PHÉNIQUE (méthode de BACELLI) a été à l’ordre du jour il y a 30 ou 35 ans ; à cette époque, la méthode antiseptique primait tout. BACELLI associe à la sérothérapie l’injection quotidienne de 20 cc. d’acide phénique à 2 %. Cette méthode est aujourd’hui abandonnée même par les Italiens.
2° LE SULFATE DE MAGNÉSIE (BLAKE) est un calmant efficace mais dangereux. Les recherches expérimentales de CRUVEILHIER ont montré qu’il n’a non seulement aucune action spécifique contre la toxine tétanique, mais encore n’exerce vis-à-vis d’elle aucune action neutralisante ou même inhibitrice.
3° LE PERSULFATE DE SOUDE (LUMIÈRE) s’emploie par voie intra-veineuse (20 cc. de la solution fraîche à 5 %), BÉRARD le conseille.
4° LES INJECTIONS DE TAPIOCA (SICARD et R. WALLICH) constitueraient par le renforcement des propriétés antitoxiques du sérum et de l’immunité qu’elles suscitent, un progrès thérapeutique dont les expériences à venir permettront peut-être d'affirmer la valeur.
VI, — Observations
Dans un travail publié en 1931 avec son élève BARRÉ (53), notre maître, le Docteur RAILLIET, avait relaté neuf cas de tétanos dont sept traités par la méthode de Durour. Depuis lors, il a eu l’occasion de soigner six autres malades : ce sont ces observations que nous rapportons ci-après. Cette statistique intégrale de 15 malades nous permettra de tirer quelques déductions thérapeutiques.
OBSERVATION I (Inédite)
Mme B..., âgée de 44 ans, fait une chute de bicyclette le 20 août 1931 et présente des éraflures multiples à la jambe droite et au genou gauche.
Le 2 septembre : la malade ressent des crampes dans le dos et dans les membres inférieurs. Présente du trismus.
Le 5 : elle entre dans le service avec raideurs généralisées, trismus incomplet, dysphagie sans dysphonie, crises de contractures généralisées (4 par 24 h.).
Température 38°7; pouls 80.
Reçoit 100 cc. de sérum en sous-cutanée et intramusculaire.
Le 6: même état, oligurie.
Anesthésie au chloroforme (20 minutes) et 150 cc. de sérum.
Le 7 : oligurie.
Très fortes crises (12 par 24 h.).
Anesthésie de 12 minutes et 150 cc. de sérum.
Le 8 : crises moins fortes (9 par 24 h.), la malade se sent mieux.
150 cc. de sérum sans anesthésie.
Le 9: crises moins fortes et moins nombreuses.
Le trismus s’améliore.
Urine le soir.
150 cc. de sérum.
Le 10 : un peu mieux. Ouvre assez bien la bouche.
150 cc. de sérum.
Le 11: crises de contracture moins vives. En a plus quand s’énerve. Se sent mieux.
Urine mieux.
Forte réaction locale. Température 39 ; pouls 110.
150 cc.
Le 12 : persistance d’un trismus très léger.
Température 39. Constipation, oligurie.
Grands placards sériques au niveau des points d’injection.
100 cc. de sérum.
Le 13 : état stationnaire.
75 cc. de sérum.
Le 14 : érythème en voie de guérison, mais arthralgie.
Température 39°. La malade se tourne et se remue.
10 cc. sérum.
Le 15 : même état. Température à 40°. On cesse le sérum.
Le 16 : L’érythème sérique s’atténue. Les arthralgies presque disparues, diplopie.
Malade se sent mieux. Appétit.
Température 39°.
Le 17 : nouvelles arthralgies fugaces, photophobie, insomnie. Température 38°2.
Le 18 : erise urinaire. L’érythème a disparu.
