Chapitre

Remèdes spécifiques

par le Professeur Dr. Neufeld, Berlin.

De nos jours, comme dans les temps qui ont précédé, un grand nombre de remèdes ont été essayés dans la lutte contre la tuberculose et beaucoup d'entre eux ont joui pendant quelque temps de la réputation de remèdes spécifiques.

De tous les médicaments tentés à notre époque dans une plus large mesure, c'est la créosote avec ses dérivatifs qui a trouvé la plus grande part d'approbation, et il a été reconnu maintes fois qu'un grand nombre de tuberculeux ont été favorablement influencés, pour un laps de temps plus ou moins long, par l'emploi de la créosote et de ses dérivatifs. Malgré cela, la plupart des partisans de cetto. thérapeutique admettent aujourd'hui qu'il ne s'agit aucunement ici d'une action spécifique exercée sur la tuberculose, mais d'une influence propice sur l'état général du malade.

Partant des effets favorables obtenus par l'emploi de baume du Pérou dans beaucoup de cas de tuberculose chirurgicale, Landerer avait recommandé des injections d'une émulsion de baume du Pérou dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. Plus tard il a reconnu l'acide cinnamonique comme étant le principe actif et l'a appliqué, d'abord, en émulsions et, ensuite, sous forme de solution d'hétol pour l'injection intraveineuse. Ces injections produisent, d'après lui, une leucocytose générale, commençant quelques heures après l'injection et une inflammation aseptique autour des foyers tuberculeux, qui amène la formation »d'une enveloppe autour des tubercules, ainsi que l'entrecroisement perfolié de ces derniers, d'abord avec des leucocytes, ensuite avec des vaisseaux et des tissus conjonctifs jeunes; elle mène, en outre, à une capsulation fibreuse, puis à la résorption des masses caséuses et finalement à la cicatrisation*. Landerer faisait les injections à l'hétol avec une solution d'hétol étendu d'eau dans la proportion de i % ou de 5 % d'hétol, tous les 2 à 3 jours à peu près; il commençait avec 0,001 g et montait lentement jusqu'à 0,01 —0,02 g.

Se basant sur un assez grand nombre de cas soignés par lui, Landerer a relaté lui-même les succès favorables qu'il a obtenus par ce traitement. De même, nombre d'examens ultérieurs ont conduit à constater des résultats apparemment bons; mais on peut opposer à ceux-ci de nombreuses expériences contraires. En somme, on ne peut former dès maintenant de jugement définitif sur la valeur de la thérapeutique par l'acide cinnamonique; car il n'a pas été encore apporté jusqu'ici de preuves certaines de l'action spécifique exercée par ce remède et les expériences faites sur des animaux ne peuvent, elles non plus, garantir cette action.

Liebreich recommandait le bi-carbonate cantharidine comme remède spécifique contre la tuberculose; ce médicament n'est plus en pratique parce qu'il s'est montré inefficace et même dangereux.

On peut résumer les expériences faites en vue de trouver le traitement médicamental spécifique de la tuberculose en disant que, bien qu'on ait. dans beaucoup de cas, employé avec succès plusieurs remèdes, on n'en connaît pas encore un qui possède indubitablement une action spécifique contre la tuberculose.

Aussi Koch nous a-t-il tracé un chemin tout nouveau par la découverte de la tuberculine. En 1890 il faisait part pour la première fois au monde savant, qu'il était arrivé à obtenir une matière provenant des bacilles tuberculeux eux-mêmes possédant une action spécifique indubitable sur les tissus tuberculeux et capable aussi bien d'influencer favorablement le procès tuberculeux, ce qui fut prouvé par des expériences faites sur des cobayes que sur des cas de tuberculose humaine.

Cette première préparation de Koch, ^l'ancienne tuberculine*, s'obtient en passant au filtre des cultures pures de bacilles tuberculeux qui se sont développés quelques semaines dans un bouillon de glycérine à 5 %, et en réduisant par ébuUition ce liquide jusqu'à Vio de son volume; par conséquent cette tuberculine contient les produits de sécrétion du bacille tuberculeux solubles dans une solution de glycérine de 50 %. Koch recommande ce remède tant pour l'emploi diagnostique que thérapeutique. L'importance diagnostique de la tuberculine est fondée sur ce que des individus tuberculeux montrent une plus grande susceptibilité à l'égard du principe toxique de la tuberculine que des personnes saines. Koch démontra que des cobayes tuberculeux sont, dans certaines phases de leur maladie, tués avec sûreté dans 24 heures par l'injection de i à quelques dcg de tuberculine, tandis que la même dose est inoffensive pour des animaux sains.

Des expériences faites sur des hommes prouvaient que ceux-ci sont, relativement à leur constitution et à leur poids, beaucoup plus susceptibles à l'action de la tuberculine que les cochons d'Inde, mais que des personnes tuberculeuses montraient une réaction fébrile après de bien plus petites doses (0,1 — 10,0 mg) que les hommes sains.

En ce qui regarde l'emploi pratique de la tuberculine pour la diagnose Koch en est arrivé, après des essais étendus, à ne pas fonder la diagnose sur une seule, mais sur plusieurs injections de tubercuHne. Comme dose initiale, il donne ordinairement I mg. S'il ne se fait pas de réaction, on répète les injections en augmentant progressivement la dose, dans le cas où la reaction se fait, on renouvelle la dose initiale. Ici se montre un fait bizarre, pour lequel nous n'avons (pour le moment) pas d'explication, c'est-à-dire que souvent la même dose dans la seconde injection provoque une réaction plus visible que de la première. Dans tous les cas, il doit se trouver, entre 2 injections, une journée sans fièvre. Une condition essentiel de tout examen diagnostique au moyen de la tuberculine, c'est de mesurer la température du corps au moins toutes les deux heures, en commençant quelques jours avant l'examen.

Les autres auteurs ont adopté, en général, les prescriptions de Koch sur l'emploi diagnostique de la tuberculine, tout en modifiant partiellement certains détails (juant à la dose; beaucoup commencent avec des doses bien moindres.

En dehors d'une température élevée la tuberculine produit une réaction locale des tissus malades, laquelle se montre dans les foyers de maladie

visibles extérieurement, se manifestant surtout dans le lupus par une hyperhémie et une tuméfaction, et se faisant reconnaître souvent dans les foyers pulmonaires par un renforcement des rhonchus. Ces réactions locales sont aussi d'un grand avantage pour la diagnose.

Pour ce qui regarde les résultats, il est admis généralement aujourd'hui que la tuberculine est le meilleur moyen diagnostique pour reconnaître la tuberculose. H n'est pas besoin de dire que dans les cas positifs, où les bacilles sont trouvés dans les crachats, l'emploi diagnostique de la tuberculine est superflu; il va sans dire aussi qu'à côté des injections de tuberculine, tous les autres moyens diagnostiques doivent être employés. La plupart des auteurs recommandent aussi, en général, de ne prendre en traitement que les personnes chez lesquelles, à côté de la réaction positive à la tuberculine il existe aussi des symptômes physiques de la maladie, pour la raison que la tuberculine, est un réactif trop subtil pour la pratique, car elle indique aussi des foyers très minimes, voire même des résidus de foyers. Ceci est illustré aussi par de nouvelles observations faites sur des animaux, lesquelles ont démontré que des animaux, dont les foyers sont guéris spontanément, et même des animaux ayant été injectés avec des bacilles stérilisés ou avec des bactéries du groupe des acidophiles, lesquelles ne possèdent pas nécessairement de pathogénité pour les animaux en question, ont réagi positivement à la tuberculine. C'est ainsi, en particulier, que les bovidés qui ont été infectés de bacilles du j^type humanus^: réagissent régulièrement à la tuberculine, bien que ces bacilles ne produisent pas chez eux de tuberculose progressive.

Il est encore à remarquer que de fortes réactions ne démontrent pas une tuberculose avancée, mais qu'au contraire, souvent, elles apparaissent précisément dans des cas bénins de maladie; ceci s'accorde également avec les expériences faites sur des bovidés ayant la pommelière.

Beaucoup d'auteurs confirment que ce sont précisément les cas récents qui réagissent le plus fortement; Turban dit même que moins les altérations sont profondes plus la réaction est forte. Par contre il arrive, que des cas très anciens et avancés ne réagissent pas à la tuberculine, probablement parce que le corps est déjà trop habitué à ce poison; ceci n'a pas de conséquence pratique parce que dans ces cas la confirmation de la diagnose par la tuberculine n'est pas nécessaire.

Tandis que les opinions sur l'importance diagnostique de la tuberculine se sont, de part et d'autres, éclaircies, on ne peut, malgré des expériences nombreuses, dire la même chose de son emploi thérapeutique. En recommandant l'emploi de la tuberculine dans la thérapeutique Koch s'est basé sur l'action qu'elle exerce sur les cobayes et sur le décollement nécrotique des tissus tuberculeux que Ton peut observer dans le lupus humain. Il mit surtout en évidence que le remède n'influence nullement les bacilles tuberculeux eux-mêmes, mais seulement le tissu tuberculeux. En vertu d'observations faites sur des malades, Koch disait: » D'après mes expériences, je crois pouvoir dire qu'un commencement de phtisie peut être guéri sûrement par ce moyen . . . Mais le point essentiel dans ce procédé c'est d'employer la tuberculine à temps, c'est-à-dire de bonne heure.

Comme on le sait, cette limitation fixée par Koch dans l'introduction du nouveau moyen trouvé par lui, n'a pas été suffisamment observée. Au contraire, ce sont précisément les cas de tuberculose les plus avancés, les cas désespérés qui se jetèrent en foule sur ce nouveau moyen de traitement prôné d'une façon exagérée par une presse par trop optimiste; de là, d'après nos manières de voir actuelles, les nombreux insuccès, et, dans le nombre, les cas d'aggravation

directe, aiguë qui ne manquèrent pas de résulter, comme c'était inévitable dans Toccurence, de cet emploi exagéré des injections de tuberculine. Ajoutons qu'on administra alors, d'une façon générale, des doses beaucoup trop fortes, ce qui déterminait des réactions bien plus violentes que cela ne nous paraît nécessaire aujourd'hui.

On fit également à ce moment là des expériences défavorables en employant la tuberculine pour les cas de tuberculose compliqués d'infection mixte.Le concept d'infection mixte était en ce temps encore inconnu, et surtout on ne pouvait se représenter l'importance grave de Tinfluenza relativement à la phtisie, car cette maladie ne sévissait que depuis peu de temps. Aujourd'hui par contre on comprend aisément, que dans des poumons tuberculeux il peut se recontrer à la fois des streptocoques, des pneumocoques, des bacilles d'Influenza et d'autres bactéries secondaires qui s'y multiplient rapidement et amènent de complications diverses.

De même il est reconnu maintenant, que la tuberculine ne peut exercer d'effets curatifs sur ces procès secondaires, que même au contraire, elle peut dans certains cas empirer le mal. En examinant la chose maintenant on ne peut pas s'étonner, si par l'emploi hasardeux et sans critique de la tuberculine de nombreux insuccès se firent sentir et que la période d'un enthousiasme exagéré fit bientôt place à un dédain exagéré.

Cornet et d'autres prouvent que par ce traitement à fortes doses de tuberculine rapidement augmentées et suivies de fortes réactions aussi de frappants succès furent parfois obtenus. Mais il n'y avait que quelques savants qui travaillaient sans relâche et sans s'occuper du courant actuel de l'opinion à rechercher les causes des différences dans le succès de cette cure et à préparer une méthode de traitement à la tuberculine qui fût sans danger. A la vérité cette méthode ne produit pas les effets miraculeux que beaucoup s'étaient promis du commencement de ce nouveau moyen; mais par contre, l'emploi prolongé pendant des mois et des annés d'une façon conséquente donne chance d'obtenir des succès meilleurs et plus durables que ceux obtenus par les autres manières de traiter les tuberculeux.

Si dans la première ère de la tubercuhne on y avait attaché généralement de plus grandes espérances, c'était probablement à cause des idées théoriques qu'on s'était faites sur sa façon d'agir. Un des faits les plus remarquables que Koch ait trouvés dans ses études sur les qualités de la tuberculine, c'était l'habitude surprenante de s'accoutumer progressivement à de plus grandes doses de poison; ainsi il arrive assez souvent qu'un phtisique au commencement montre une grande réaction à Vio ^E» ^^Quel pendant le traitement avec la tuberculine, arrive quelques mois plus tard à supporter loo mg, donc mille fois qu'à la première dose. En effet Koch à donné par là le premier exemple de l'immunité contre les doses progressives d'un poison bactériel, un précédent, que les études postérieures de Ehrlich, Behring, etc. ont mis en lumière en en démontrant l'importance fondamentale pour les phénomènes de l'immunité. L'interprétation théorique que Koch donna lui-même de ce fait surprenant ne peut plus être admise aujourd'hui. Koch était de l'avis que, de même, que les effets produits par la tuberculine démontrent l'existence de tissus tuberculeux, de même l'effet du poison ne s'éteint qu'avec l'éloignement complet des tissus tuberculeux. Ceci n'est sûrement pas le cas.

Si l'on veut se faire avec notre manière de voir actuelle une idée de la vertu médicale de la tuberculine, on peut se reporter aux deux moments placés au premier plan par Petruschky, l'infatigable et habile champion de la thérapie tuberculine. C'est, premièrement, l'accoutumance systématique aux poisons du bacille tuber-

culeux contenus dans la tuberculine; une telle habitude du poison ne peut nous

être qu'utile en clinique, puisque nous devons reporter beaucoup des effets

généraux que nous remarquons chez les phtisiques à l'influence des principes toxiques sécrétés par les bacilles.

Le second point, probablement le plus important, c'est Phyperhémie locale qui se montre, par l'effet spécifique du remède, autour des foyers tuberculeux et qui a pour conséquence une imbibition plus grande de ceux-ci par des sucs provenant des tissus. Buchner et d'autres ont démontré nettement l'effet favorable qu'une telle augmentation de l'imbibition séreuse de tissus malades peut avoir au cours de différentes infections bactérielles; pour la tuberculose, nous avons par les résultats obtenus par Bier avec sa méthode d'hyperhémie artificielle une nouvelle preuve que nous pouvons mettre en parallèle avec les effets obtenus par la tuberculine. Pour démontrer l'importance de cette réaction locale il suffit de se rappeler que les effets de la tuberculine sont très différents et dépendent du siège de l'affection dans les différents organes.' C'est ainsi, que dans les dernières années beaucoup d'auteurs ont signalé de vrais succès de guérison par la tuberculine dans les cas de tuberculose de l'iris qui sont remarquables, vu la mauvaise prognose que ces affections démontrent. On peut admettre que dans les tissus vasculaires de l'iris les conditions pour une imbibition suffisante des foyers de la maladie, par les réactions locales, sont particulièrement favorables.

Si par ce qui précède on peut admettre, que ces deux points — l'habitude du poison et les réactions locales — ont une grande importance pour l'action de la tuberculine, nous sommes cependant encore loin de la comprendre tout à fait. Malgré les nombreuses théories dressées à cet égard, la sensibilité extraordinaire de certains individus tuberculeux pour la tuberculine n'a pas trouvé d'explication satisfaisante. En ce qui concerne l'effet de la tuberculine sur les animaux, on doit se rendre compte de deux points: i® que seulement l'influence du remède sur les animaux étant déjà tuberculeux (non pas une immunité éventuelle faite sur des animaux sains) est analogue aux effets produits chez le phtisique, ensuite, que justement les cobayes qui, infectés artificiellement périssent comme on le sait indubitablement de la plus petite quantité de matériel tuberculeux, ne sont pas un sujet de comparaison pour la tuberculose chez l'homme.

C'est pourquoi nous n'attacherons pas une trop grande importance quant au côté pratique de la question, aux expériences faites sur des cobayes d'après lesquelles les uns attribuent un prolongement de vie à l'influence de la tuberculine, tandis que d'autres le nient. La pommelière des bovidés dont on connait le cours bénin et l'inclinaison à une guérison spontanée présente une analogie plus grande avec la maladie humaine. Nous n'avons malheureusement que peu d'observations à noter à cet égard; celles-ci sont cependant unanimement favorables. V. Behring a parlé de l'excellente puissance curative de l'ancienne tuberculine sur des bœufs tuberculeux sans d'ailleurs entrer dans des détails. McFadyean ainsi que Pearson et Gilliland ont communiqué des procès verbaux très remarquables et complets qui ont pour but de démontrer que des bœufs tuberculeux ainsi que d'autres infectés artificiellement peuvent atteindre un grand degré d'immunité par des injections de tuberculine.

Après la période pleine d'enthousiasme pour la tuberculine, ceux qui continuèrent ce traitement attachèrent la plus grande importance au choix des cas propres au traitement Les cas de tuberculose avancée dans lesquels il y a eu à noter des

troubles sérieux, sont exclus de ce traitement spécifique; il en est de même de ceux qui sont accompagnes de fièvre ou d'infection mixte grave.

On ne saurait naturellement limiter les cas dont le succès semble pouvoir être rendu possible par un traitement suivi; celui qui a une certaine expérience sur ce terrain, sait quel rôle important jouent ici les différences individuelles. Pas plus que* dans le choix des cas que pendant l'exécution du traitement on ne saurait faire un schéma, et certains auteurs diffèrent sur beaucoup de points. On recommande cependant en général de petites doses et à plus lente progression qu'on ne le faisait autrefois. Presque tous les auteurs sont d'accord là dessus. D'après les observations faites sur le lupus, on trouva que la réaction locale se manifestait déjà à de plus petites doses, que la réaction générale, et alors on tâcha d'amoindrir ou, si c'est possible, d'éviter entièrement celle-ci. Gôtsch est allé le plus loin dans cette voie; il fait mention de résultats extraordinaires qu'il a obtenus dans le grand champ d'expérience de son sanatorium par un traitement excessivement doux, excluant presque entièrement toute réaction de fièvre. L'entente est presque générale également sur ce que la durée du traitement doit s'étendre plus loin qu'on ne le croyait au début. On est obligé d'être de l'avis de Petruschky quand il dit que >tous les efforts tentés pour guérir promptement la tuberculose reposent sur l'interprétation erronée du procédé de guérison de la tuberculose. <

L'auteur cité attache la plus grande importance à la modification importante suivante de la thérapeutique à la tuberculine. D'après sa conviction il est impossible dans la plupart des cas, d'obtenir la guérison par une seule cure à la tuberculine même prolongée; voilà pourquoi il est nécessaire d'interrompre la cure au bout de quelques mois, et de laisser les malades pendant 3 mois environ sans traitement spécifique. Après cet intervalle l'habitude de la tuberculine a disparu et la faculté de réaction est redevenue à peu près normale, de sorte qu'une nouvelle cure à petites doses pourra être recommencée. Cette seconde cure ne suffira pas non plus à la guérison dans beaucoup de cas; il faudra y ajouter d'autres cures plusieurs fois répétées et toujours suivies de plus longs intervalles de repos. Un grand nombre d'auteurs expérimentés se sont prononcés en faveur de ce principe que Petruschky désigne sous le nom de: /Traitement par étapes«, et on pourrait de fait recommander avec raison ce traitement dans tous les cas où il y a possibilité de le faire, comme étant le plus opportun.

Les auteurs qui disposent de nombreuses et longues expériences personnelles au sujet du traitement à la tuberculine, bien que différant les uns des autres en bien des points, sont unanimes à reconnaître l'efficacité de ce remède auquel ils attribuent une faculté de guérison incontestable ainsi que Turban, Petruschky, Spengler, Gôtsch, Krause, Dônitz, Bandelier, Môller, Kremser, etc. Après les nombreuses observations faites par ces auteurs, il est permis de réfuter les craintes exprimées par quelques pathologistes, que les bacilles tuberculeux pourraient être mobilisés par la tuberculine; d'ailleurs on n'a pas eu le moindre point d'appui à cet égard dans les milliers d'injections thérapeutiques. De même Beck et d'autres n'ont jamais observé une telle mobilisation, ijuoiqu' ayant à leur disposition un très grand nombre d'injections diagnostiques de tuberculine.

Les observations sur refficacité de la tuberculine faites f)ar les auteurs cités sont d'autant plus précieuses, qu'elles s'appuient en grande partie sur des cas observés pendant longtemps avec un soin minutieux; ce sont justement les cas de guérison durable (jui servent de règle sur le jugement à porter quant au succès de guérison.

Il est nécessaire de garder en observation pendant des années entières tous les malades (jui semblent guéris et surtout ceux qui acquièrent des catarrhes ou d'autres maladies intercurrentes, ainsi (jue les femmes quand elles sont en couches, car on a reconnu qu'un réveil de la tuberculose est à craindre dans ces cas. Il est à recommander d'une façon toute particulière, de visiter les membres de la famille d'un tuberculeux, et de leur faire suivre à temps un traitement s'il y a lieu.

Pour la confirmation d'une guérison complète, Petruschky, Bandelier etc. ont fait appel dans une large mesure à l'épreuve de la tuberculine; les cas de guérison ne doivent plus montrer aucune sensibilité augmentée à la tuberculine. Il est clair que les chances du traitement à la tuberculine sont plus grandes s'il est appliqué au début. Petruschky recommande comme sujet favorable de ce traitement, la tuberculose des glandes chez les enfants, laquelle d'après lui représente bien la ^première phase* de l'infection tuberculeuse.

Pendant qu'une quantité de médecins tendaient de cette façon à obtenir, par l'emploi rectifié de la tuberculine, de meilleurs succès et à acquérir, par des rectifications de nos idées théoriques sur la puissance curative du remède, un plus juste point de vue pour le jugement de la question entière, Koch lui-même, infatigable dans ses recherches, travaillait à l'amélioration de la tuberculine et beaucoup d'autres savants ont déployé leur activité dans ce sens. Citons parmi ces efforts d'abord ceux qui, reposant sur les mêmes principes que l'ancienne tuberculine, ont cherché par certaines modifications à amener une amélioration.

De ces modifications celle de Denys est peut-être la plus rationnelle. Denys filtrait les bacilles tuberculeux par un filtre de porcelaine et recevait ainsi les toxines en solution stérile, sans les passer comme faisait Koch à l'ébullition, par laquelle, comme Denys le suppose, certains principes toxiques précieux pour le traitement sont détruits. Denys relate de bons succès de guérison avec sa préparation ainsi que des résultats très favorables dans des expériences faites sur des animaux. Ce remède semble jusqu'ici n'avoir pas subi d'essais sur une plus grande échelle.

On doit se promettre moins des efforts d'autres autours qui espéraient trouver une tuberculine plus efficace en laissant croître les bacilles tuberculeux sur un autre terrain nutritif (^ue celui choisi par Koch et (jui consiste dans un bouillon glycérine; car il a été prouvé que des changements du liquide nutritif ne provoquent pas des différences fondamentales des matières toxiques qui s'y forment.

On a de plus fait des essais avec des préparations obtenues par le même procédé que la tuberculine, sans toutefois provenir de bacilles de la tuberculose humaine, mais de bacilles de la pommelière, de bacilles de la tuberculose aviné, et enfin de cultures de la tuberculose d'animaux à sang froid et de différents bacilles acido-résistants. 11 n'est pas douteux que ces préparations renferment, — chacune en quantité différente, il est vrai, — au moins les parties principales de la tuberculine comme ceci a été admis par Koch en ce qui concerne les cultures de la tuberculose des bovidés et des oiseaux. Cependant on n'a aucun point d'appui pour croire que ces préparations produisent des effets meilleurs que la tuberculine ordinaire. Seulement en ce qui concerne les préparations de tuberculine tirées de la pommelière, au lieu de celles tirées des bacilles tuberculeux humains, un intérêt grandissant s'est montré, depuis le discours que Koch a fait à Londres, sur la question de savoir s'il existe des différences, et lesquelles, entre ces bacilles. En vérité il n'y était question que des effets de cultures vivantes.

tandis que le expériences de Koch lui-même n'avaient pas fait connaître une différence fondamentale des produits sécrétés. Au contraire Spengler parle dernièrement des différents effets d'une tuberculine obtenue de bacilles de la tuberculose des bovidés. Cette dernière a, suivant l'auteur, l'avantage d'engendrer une réaction générale moins importante et une réaction locale plus forte. C'est pourquoi Spengler s'empresse à recommander cette tuberculine.

Klebs a cherché à améliorer la tuberculine en raison de considérations qui diffèrent complètement de celles citées plus haut. Klebs supposait que la tuberculine contenait deux matières différentes, dont l'une ayant des propriétés curatives et l'autre des propriétés toxiques qui se laissent séparer par une précipitation d'alcool et de bismuth. C'est ainsi qu'il obtenait de la tuberculine d'abord sa tuberculocidinc, et plus tard par le traitement au peroxyde hydrogène le >P. T.« (protéine de tubercules). Il attribue à ces deux préparations un effet bactéricide visible même dans le corps animal et mentionne des résultats favorables obtenus chez les phtisiques; ces préparations ne produisant pas d'effets violents, elles peuvent être employées même dans les cas avancés. Le petit nombre d'examens, qui sont d'accord sur l'innocuité des préparations Klebs, s'étendent trop sur d'autres résultats pour rendre possible un jugement sûr. Petruschky rapporte que les nombreuses expériences faites dans l'Institut Koch avec la tuberculocidinc sont restées parfaitement négatives.

Koch lui-même entra dans une nouvelle voie et dirigea ses efforts vers la possibilité de recevoir tous les toxines contenues dans les bacilles tuberculeux sous une forme capable de résorption. Il atteignit ce but après avoir obtenu d'une extraction alcaline de bons résultats (préparation T. A.) en desséchant d'abord les bacilles dans un appareil exsiccateur et en les détruisant (encore à l'étalé vivant) par un porphyrisation mécanique. De cette façon les bacilles sont rendus aptes à la de résorption, tandis que ceux qui n'ont pas été pulvérisés, par exemple, les bacilles tués par la chaleur ne sont pas résorbés par les injections sous-cutanées, mais f)rovoquent des abcès; d'ailleurs en les porphyrisant on détruit la substance qui est la cause de la coloration spécifique (la partie résistante à l'acide ^die Sàurefestigkeit<:). Koch diluait la masse de bacilles porphyrisés dans une solution de sel et les séparait par une centrifugation énergique en une partie supérieure T. O. et en une partie inférieure contenant les principes composants T. R., d'un poids plus élevé.

C'est cette dernière préparation que Koch recommande en premier lieu pour le traitement en communiquant de bons résultats cliniques. Il attribue à ce remède un effet immunisant plus grand qu'à la vieille T.; comme il provoque de plus petites réactions de température on peut l'employer dans des limites plus étendues. Le fait que le T. R. dans une solution est peu stable, offre une certaine difficulté dans la pratique. Koch a encore changé et simplifié plus tard la façon de production. Il dissout encore les bacilles porphyrisés par le même procédé dans une solution de sel et les y secoue avec soin; mais au lieu de centrifuger il laisse seulement le liquide se déposer et y ajoute 50 % de glycérine. Cette préparation désignée sous le nom d'émulsion de bacilles (nouvelle tuberculine) contient par conséquent presque toutes les parties des bacilles tuberculeux, dissoutes en partie ou suspendues à l'état de résorption.

Pour donner une idée de l'intensité de l'effet toxique spécifique, que possèdent les bacilles tuberculeux pulvérisés d'après la méthode de Koch il faut rappeler.

que le traitement avec ces préparations commence par doses qui ne contiennent qu'un ou quelques millièmes de milligr. de la matière originale; on ne peut pas entrer ici dans les détails du traitement.

A rintroduction de cette dernière préparation, Koch se servit du nouveau phénomène de l'agglutination dans lequel les changements spécifiques qui se produisent sous l'influence du traitement trouvent une expression surprenante et qui lui semble, être jusqu'à un cartain degré, un indicateur pour le succès du traitement. Il a été prouvé qu'après un traitement intensif le sérum sanguin des malades acquiert la propriété d'agglutiner les bacilles tuberculeux (souvent même à une dilution de I : ICO et plus). Pour obtenir un pouvoir agglutinatif plus élevé, on ne doit pas augmenter trop lentement les doses. Koch trouva que môme certains cas avancés et légèrement fiévreux supportaient des réactions dans le traitement avec cette nouvelle préparation de i et même i degré et demi et que l'influence exercée était tout à fait favorable. C'est pourquoi il recommanda ce mode de traitement aussi pour des cas avancés, où il n'y a pas de résultats à espérer par le seul traitement dans un sanatorium. Les nouvelles préparations de Koch n'ont pas encore trouvé une vérification aussi étendue que l'ancienne tuberculine; il peut se faire que des circonstances extérieures, telles que l'inconvénient de travailler toujours avec de nouvelles dilutions, ainsi que le prix élevé de la matière y ait contribué. Il est d'autant plus impossible pour le moment de porter un jugement concluant sur l'efficacité de la nouvelle tuberculine comparée à l'ancienne que beaucoup d'observateurs ont employé la nouvelle tuberculine en alternant avec l'ancienne chez les mêmes malades. Dans ées cas le traitement était généralement commencé avec la nouvelle tuberculine, pour faciliter le début de la cure aux malades susceptibles et inclinés à subir de fortes réactions (Gôtsch, Pétruschky et d'autres).

L'introduction dans les sanatoria du traitement à la tuberculine dénote un progrès important, qui a eu lieu dans ces dernières années.

Il s'ofire sans aucun doute ici des conditions plus favorables et un matériel plus propre pour une exécution rationnelle du traitement que dans les hôpitaux et Ton a en même temps le meilleur moyen de comparer les résultats obtenus par la simple cure des sanatoria et par la combinaison de celle-ci jointe au traitement à la tuberculine. Des comparaisons de ce genre ont été communiquées par Turban, Kremser, Môller, etc.; elles semblent parler d'une façon très explicite en faveur du traitement par la tuberculine.

De même les discussions qui ont eu lieu en automne 1904 à l'assemblée des médecins phtisiologues ont montré qu'un grand nombre de chefs de sanatoria allemands sont inclinés à employer la tuberculine et à la combiner avec les autres méthodes de traitement; il faut s'attendre à d'autres communications intéressantes sur les résultats de cette combinasion. Peut-être pouvons - nous espérer qu'au cours de ces expériences les grandes différences qui existent encore aujourd'hui sur les détails de l'emploi de la tuberculine aussi bien que sur la grandeur des succès définitifs qu'on doit attendre de cette thérapie, cèdent peu à peu à un accord général.

Les préparations récommandées par d'autres auteurs pour le traitement spécifique de la tuberculose n'ont pas encore su conquérir l'intérêt du grand monde médical. Parmi ceux qui approchent le plus de la tuberculine de Koch, il faut signaler la tuberculoplasmine de Buchner et Hahn; on l'obtient en porphyrisant les bacilles humides de la tuberculose avec un mélange de sable de quartz et en

les pressant très fortement après. C'est à peu près la même méthode que celle employée par Buchner pour obtenir le ferment de la levure. Buchner et Hahn relatent d'avoir eu avec leur préparation des résultats favorables sur des anin^ux, Môller n'en voyait pas de bons effets dans ses expériences faites sur des malades.

Landmann obtint une préparation appelée Tuberkulol par rextraction fractionnée de bacilles de la tuberculose qu'il exposait lentement et graduellement aux températures plus élevées.

Il attribue à cette préparation une toxine, spécifique plus intense qu'à celle de Koch. Landmann lui-même eut de très bons résultats avec sa préparation aussi bien sur des animaux, que dans l'emploi clinique; mais ce remède n'a pas encore été assez «examiné par d'autres auteurs pour permettre un jugement.

D'après les succès éclatants du sérum antidiphthérique il était impossible de ne pas. essayer de combattre la tuberculose de la même façon. Il s'agit naturellement d'un sérum spécifique, c'est-à-dire d'un sérum tiré du sang des animaux inoculés avec les bacilles de la tuberculose ou avec de leurs produits.

Plusieurs fois on a essayé d'influencer la tuberculose par un sérum normal, tiré de différents animaux; mais ces tentatives basées sur des suppositions théoriques erronées n'ont donné aucun résultat.

Jusqu'à présent ce n'est que le sérum de Maragliano qui ait trouvé un emploi plus étendu. Maragliano inocula des chevaux, des vaches et des veaux avec des doses grandissantes de cultures filtrées des bacilles de la tuberculose, aux-quelles il ajouta un extrait aqueux de bacilles tués et il trouva dans le sérum des animaux traités ainsi pendant un certain temps d'abord des propriétés antitoxiques puis aussi des qualités bactéricides qui sauvaient des lapins de l'infection avec des bacilles tuberculeux vivants. Maragliano obtenait avec ce sérum des résultats magnifiques sur des phtisiques en des cas pas encore trop avancés. Il ne s'est pas produit d'effets nuisibles.

Les données de Maragliano ont été suivies d'un grand nombre d'essais tentés par les médecins italiens, lesquels se sont prononcés pour la plupart favorablement. En Allemagne ce remède n'a pas encore été appliqué dans une plus large mesure.

Behring a lui aussi fait une communication sur un antitoxine (Tuberculose -Anti toxin) efficace, mais on ne l'a pas encore essayé sur des malades.

Tout récemment Marmorek croyait avoir obtenu par une méthode de culture spéciale une nouvelle toxine spécifique différente de la tuberculine de Koch. II l'emploie pour immuniser des chevaux et relate que le sérum tiré de ceux-ci, donne des résultats satisfaisants dans des essais faits sur des animaux comme sur des malades. Les quelques vérifications faites jusqu'à présent ne sont pas bien favorables au Sérum de Marmorek.

Pour juger toute la question de sérothérapie il faut se souvenir que celle-ci n'a pas eu jusqu'à présent de résultats concluants que dans des maladies infectieuses aiguës; il est à supposer que son efficacité dans une maladie d'une nature chronique, comme est la tuberculose, est assez limitée. On peut dire cela principalement pour des sérums qui agissent seulement comme anti-toxiques, mais non comme anti-infectieux.

Dernièrement F. Klemperer a fait des expériences sur la possibilité d'appliquer à l'homme des cultures vivantes et virulentes de la tuberculose des bovidés.

Il partit de l'idée que si ces bacilles possèdent pour l'homme, selon la supposition de Koch, une virulence moindre il est donné théoriquement la possibilité de les inoculer à l'homme de la même manière qu'on inocule aux bovidés les bacilles de la tuberculose humaine. Klemperer a commencé en vérité à se faire à lui-même des injections sous-cutanées avec la matière provenant des cas de tuberculose bovine puis il a répété l'expérience sur un petit nombre de phtisiques qui avaient consenti à l'expérience. Ces injections n'eurent pas de résultats nuisibles à part quelques abcès. Mais quant à leur influence favorable chez les phtisiques inoculés l'auteur se tient encore sur une certaine réserve.