Chapitre

La lutte contre la tuberculose dans le royaume de Prusse.

Le combat contre la tuberculose en Prusse avait, jusqu'à présent, comme base le règlement sur es instructions de la police sanitaire du 8 août 1835 contre les maladies contagieuses qui se présentent le plus souvent.

Dans ce règlement § 90, il est dit que pour les malades atteints de la phtisie, les réglementations, d'après les instructions de la police sanitaire se réduisaient simplement à isoler les malades, et conformément à ces instructions, à un nettoyage et à la destruction des vêtements et d'autres objets à son usage. Les dispositions de ces instructions devaient être prises par les médecins des malades, le contrôle par la police.

Quoique la violation de ces règlements fût soumise aux prescriptions du code pénal, partie II, titre 20 §§ 777 et ff., 1506 et 1507, on ne les a jamais sérieusement suivis, ce qui est facile à voir, car depuis la publication de ce règlement en 1835 on n'a pas pu observer une diminution dans la mortalité des personnes atteintes de la tuberculose en Prusse. La diminution a commencée seulement vers la fin des années 1880 à 1890 du siècle dernier, depuis que la découverte du bacille de la tuberculose par Robert Koch a donné la possibilité de la combattre avec succès.

On ne modifia cependant pas de suite ces règlements légaux. On se basait au contraire sur une recommandation officielle d'instructions qui donnait des avis, pour faire disparaître sans danger les expectorations, l'isolement des tuberculeux et de la désinfection, mesures à prendre qui étaient recommandées par la députation scientifique du service médical du 5 novembre 1890 et du 4 mai 1892.

Les premiers présidents avaient à référer à M. le ministre de médecine une=— fois par année un résumé sur les succès de ces mesures. D'un intérêt plus granckest la disposition prise par le dit ministre du 22 décembre, qui a la teneur suivante -^

Selon les mesures ordonnées pour les années 1894 — 1896 et d'après raviî=^ de la députation scientifique du ser\'ice médical, sur les rapports des succès obtenues contre la tuberculose dans des hôpitaux, maisons d'aliénés, maisons de correction, prisons, etc. donnent lieu aux remarques suivantes:

Le nombre des appareils de désinfection s'est sensiblement augmenté pendant le temps indiqué et la pose de crachoirs en forme de verre avec des désinfectants liquides d'après le modèle militaire se vulgarise de plus en plus.

Les tuberculeux qui sont sortis récemment en plus grand nombre des sanatoria fondés pour le peuple contribuent à la préservation contre la tuberculose en instruisant leur entourage. Pour cette raison l'établissement de sanatoria

pour des malades pauvres est à recommander et à activer comme une organisation fort utile portant ses fruits.

On doit toujours montrer au peuple que la tuberculose est très contagieuse pour Tentourage du malade, mais qu'en suivant les règles ordonnées contre cette maladie le danger est très réduit. Ce but devrait tendre à introduire dans la loi la déclaration obligatoire au moins pour les cas de décès, et la désinfection, après eur mort des locaux occupés par des phtisiques, comme également, après son départ, si le malade quitte le logement. Il faut aussi désinfecter le mur et le plancher jusqu'à i mètre de distance autour du lit.

Pour de plus grands hôpitaux, infirmeries, maisons d'aliénés, maisons de correction, prisons, etc., il est d'une grande importance de désinfecter le linge de corps et la literie, couchettes, etc. (lits et chaises-longues, etc., etc.) comme également de désinfecter le mur et le plancher jusqu'à i mètre de distance; les chambres de malades tuberculeux doivent être désinfectées selon le règlement une ou 2 fois par année.

Il faut informer la population par la presse, par les sociétés et par les médecins que des vendeurs ou vendeuses vendant d'objets de consommation atteints de tuberculose et toussant abondamment, ne sont pas sans danger pour les acheteurs.

L'établissement de maisons spéciales pour aliénés poitrinaires serait fort utile.

Le 20 juillet iqoi M. le Ministre de médecine rappela l'avis de la députation scientifique du service médical du 5 novembre 1890 et ajouta ceci:

^Quoiqu'on ait donné suite aux avis dans beaucoup d'endroits, cela n'a pas eu lieu partout et non plus sous tous les rapports. Je me vois forcé de rappeler les mesures du décret et prie de placer les malades tuberculeux dans des sections séparées des hôpitaux, si on ne peut construire des établissements spéciaux pour ces malades. En même temps je dois faire observer que les mesures recommandées par la députation scientifique du service médical s'étendent à tous les malades tuberculeux dont le corps répand d'une manière ou d'une autre des bacilles de la tuberculose. «

Comme on l'a déjà dit, la mortalité par la tuberculose en Prusse a diminué d'une façon remarquable dans les années 1880 — 1890 du siècle dernier.

Pendant qu'autrefois sur une population d'environ 100 000 habitants 330 par mille mouraient chaque année de la tuberculose, la mortalité a, d'après le tableau, page 9, diminué de 1890 à 1903 de presque 30% c'est-à-dire d'un tiers. Les grandes oscillations de cette diminution et l'observation qu'elles n'étaient pas égales, dans toutes les parties de la monarchie, rendait nécessaire d'examiner une deuxième fois les mesures prises contre la tuberculose et, au besoin, leur donner un complément. Dans la loi de l'Empire, concernant la lutte contre les maladies communément dangereuses, la tuberculose n'a trouvé aucune considération, la lutte contre elle a été laissée aux lois du pays. Dans plusieurs Etats de l'Empire Allemand, dans le grand duché de Bade, dans le royaume de Saxe, dans le duché de Saxe-Altenburg une réglementation légale de cette lutte a été faite. Ceci s'est produit aussi en Prr.sse à la suite de la loi concernant la lutte contre les maladies susceptibles de se propager: cette loi a été acceptée le 30 ]nïn 1005 pnr la chambre des députés de Prusse (Landtag).

Cette réglementation ne répond pas aux désirs des experts, car elle se borne à l'obligation de déclarer le cas de décès produit par la tuberculose pulmonaire

ou par la tuberculose du larynx et de désinfecter Thabitation et les effets des personnes décédées.

Quoique les prescriptions de cette loi soient insuffisantes, on a le droit d*espérer que la diminution de la mortalité observée avant sa promulgation fera de nouveaux progrès grâce à elle. Certes cet espoir ne se réalisera pas si les mesures de précautions ordinaires pour combattre la tuberculose ne sont pas prises dans la même mesure que jusqu'à présent.

L'administration sanitaire prussienne a aussi jusque dans ces derniers temps stimulé et encouragé dans ce sens. Comme preuve nous citerons le décret du ministre de médecine qui a pour texte:

:i'Ci-joint je vous envoie une copie prise par extraits du compte rendu de voyages que M. le professeur Dr. Kirchner, Geheimer Obermedicinalrat, mon rapporteur, m'a fait après avoir visité le Dispensaire antituberculeux de Lille. D'après un rapport que M. le Dr. Jacob, professeur-adjoint, a publié en 1903 dans les n**" 44 et 45 de la revue hebdomadaire médicale allemande, en traitant des dispensaires en Belgique et en France, il se trouve des institutions semblables sinon aussi parfaites dans différents endroits des deux pays cités. Selon toute apparence ils sont des moyens de secours très précieux pour la lutte contre la tuberculose et sont tout à fait aptes à seconder les effets efficaces des sanatoriums pour tuberculeux.

Il serait fort à souhaiter que des institutions semblables soient aussi fondées en Allemagne, combinées avec des sanatoriums pour la guérison des tuberculeux.

En dehors des villes de plus de 100 000 habitants qui seraient particulièrement appropriées à ces institutions viennent en première ligne les villes d'Université et les lieux où se trouve un institut hygiénique ou bactériologique dont l'administration serait volontiers disposée à se charger de l'installation et de la direction technique du dispensaire que l'on pourrait mieux nommer: Bureau d'assistance aux tuberculeux. Les. frais de première installation et d'entretien courant de ces établissements de bienfaisance pourraient probablement être couverts en faisant appel à la bienfaisance publique, si les établissements d'invalides, les caisses des secours aux malades ou autres sociétés semblables ne se chargeaient pas d'elles.

Je donne connaissance de ceci en priant de vouloir bien examiner la question de fondation de semblables Bureaux d'assistance aux tuberculeux, de préparer les démarches nécessaires pour réaliser ce projet et de donner dans le délai d'une année un compte-rendu sur ce qui a été fait et sur les résultats obtenus.

Extrait du compte-rendu de voyage de M. le Dr. Kirchner (Obermedicinalrat).

Les dispensaires français sont entrés dans une belle voie:

Ils ne se confondent pas avec les policliniques allemandes; ils ne veulent aucunement être des établissements pour guérir, mais être des stations dans lesquelles les malades peuvent faire constater leurs maladies par l'examen physique et bactériologique afin de se faire traiter autre part par un médecin.

Les dispensaires sont aussi une institution qui permet aux malades dans le besoin de profiter de l'assistance publique en leur distribuant des bons de viande, de lait ou des secours en argent. On y donne également des instructions aux malades et on leur remet gratuitement des désinfectants pour la désinfection des expectorations et leur ofïre la possibilité de faire désinfecter régulièrement leur linge.

L'établissement se trouve dans un pavillon à un étage et se compose d'une salle d'attente, d'une salle de consultation, d'un laboratoire bactériologique et d'un petit local de désinfection à la vapeur d'eau. Son installation a coûté 36000 fr.

et son entretien revient annuellement à i8 ooo fr. Il serait très nécessaire de procéder de même en Allemagne, principalement dans les grandes villes. De tels établissements ne rendraient pas les sanatoriums superflus, bien au contraire, ils pourraient déployer une influence très efficace, s*ils agissaient de concert avec eux en recherchant les malades qui ont besoin d'aller dans un sanatorium et en veillant au point de vue de la santé sur ceux qui ne sont plus aptes à entrer dans de tels établissements.

La lettre de M. le Chancelier de TEmpire (chancellerie intérieure) du 5 Avril, voir page 325, a été portée par décret du ministère de l'intérieur du 10 Mai 1904 à la connaissance des autorités subalternes. Ce décret est ainsi conçu:

»Nousenvoyons ci-jointàvotre Excellence copied'une lettre qui nous a étéadressée le 5 Avril dernier par M. le Chancelier de l'Empire. Cette lettre concerne la formation d'un fond particulier destiné à faire soigner dans des stations de cure les malades indigents atteints de maladies pulmonaires. Nous vous prions de bien vouloir examiner cette question avec un intérêt particulier et de faire le nécessaire auprès des communes et des unions communales pour réaliser le projet exposé ci-joint.

Veuillez dans le courant de l'année nous adresser un rapport sur le résultat de vos efforts.*

Deux institutions de nature générale créées en Prusse, au cours des deux dernières années, sur l'instigation du ministre de l'intérieur, furent très utiles à la lutte contre la tuberculose.

L'une de ces institutions est la fondation d'écoles de désinfection qui ont pour tâche d'instruire entièrement en des cours de 8 à 10 jours, les personnes présentées par les communes ou arrondissements, sur la théorie et la pratique de désinfection. Quatorze de ces écoles ont été tout d'abord instituées, en combinaison avec les instituts hygiéniques de Gôttingen, de Breslau, de Greifswald, de Halle, de Kiel, de Kônigsberg, de Marbourg et de Posen, avec l'institut de thérapie expérimentale de Francfort sur le Main, avec les laboratoires de recherches bactériologiques du gouvernement royal de Hanovre, Mlinster, et Potsdam, ainsiqu'avec les laboratoires bactériologiques de Cologne et de Danzig. Les cours sont faits par le directeur ou par l'un des assistants de l'établissement, de concert avec le directeur de l'établissement municipal de désinfection. Lorsque le cours est terminé on procède à un examen et les élèves qui subissent cet examen avec succès reçoivent un diplôme de désinfecteur municipal. En 1903, 601 élèves furent instruits dans les 14 écoles de désinfection, 585 obtinrent le diplôme,

La deuxième mesure prise pour combattre la tuberculose est très importante; elle avait pour objet la fondation de bureaux de recherches relatives aux maladies contagieuses, dont les travaux étaient en partie combinés avec ceux des instituts hygiéniques des universités et en partie indépendants. Parmi ces derniers on citera en première ligne l'institut hygiénique de Posen, les instituts bactériologiques de Beuthen O.-S et de Saarbruck, tous trois instituts de l'Etat; ensuite viennent les instituts batériologiques municipaux de Cologne, de Danzig, de Dortmund ainsi que l'institut pour l'hygiène et la bactériologie de Gelsenkirchen, fondé par une société. En outre il faut prendre en considération les instituts de recherches bactériologiques que le ministère de médecine a établi dans les états des arrondissements qui ne possèdent pas un des grands instituts précités, et qui tendent au même but.

Tous les établissements qui ont été énumérés font les analyses bactériologiques des expectorations et sont ainsi des facteurs précieux pour la lutte contre la tuberculose.

Il ne faut pas manquer de remarquer que dans les universités comme, par exemple, Berlin et Bonn une policlinique spéciale pour la tuberculose a été instituée.

Des mesures prises et en vigueur au commencement de Tannée 1905 en Prusse par la médecine vétérinaire pour combattre la tuberculose

dans le pays même.

A. De la façon de supprimer les animauxjtuberculeux et de traiter

les produits qui en proviennent*)

La tuberculose n'appartient pas encore pour le moment aux maladies contagieuses qu'il faut déclarer; cependant l'introduction de cette obligation pour les bestiaux a été prévue et un projet de loi à cet égard doit être déposé les jours prochains au Reichtag.

Comme il est impossible à toute personne qui n'est pas initiée de reconnaître la présence de la tuberculose et que la plupart des animaux qui en sont atteints n'offrent pas de danger épidémique pour leur entourage, comme enfin une action immédiate contre tous les animaux tuberculeux aurait des désavantages trop grands au point de vue économique et qu'en considération de l'étendue de la maladie une telle action causerait de trop grandes pertes à la richesse publique; il faut procéder pas à pas. Pour écarter le danger le plus imminent, il suffit de s'en tenir à la tuberculose de la race bovine et môme de l'attaquer lorsqu'elle se présente sous certaines formes qui offrent le plus facilement un danger pour l'entourage en raison de la perte de germes contagieux. Ce sont: la tuberculose pulmonaire avancée, la tuberculose des intestins, de la matrice, ou des pis.

Les animaux chez lesquels la tuberculose a été reconnue sous une des formes que nous venons de citer ou chez lesquels une de ces formes de tuberculose est déclarée comme probable par le vétérinaire désigné sur les indices qu'il aura remarqués, ces animaux doivent être marqués et abattus dans un délai ne devant dans la règle dépasser 6 semaines, mais pouvant sur la demande du propriétaire être, fixée à lo semaines.

¥.n même temps on prendra toutes les mesures de précautions nécessaires pour empêcher la propagation de la maladie pendant ces délais.

Le lait des vaches atteintes d'une de ces formes de tuberculose ne doit être cédé et employé (ju'après avoir été chauffé à un certain degré et pendant un certain temps.

Le lait des vaches atteintes de tuberculose des pis ne peut dans aucun cas être utilise comme comestible pour l'homme ni pour la préparation des produits des laiteries.

Pour les animaux abattus par ordre de la police ou morts après que Tordre (l'abattre a été donné il sera remis une indemnité.

L'emploi de la viande des animaux tuberculeux abattus a été réglé d'une façon précise par la loi du 3 juin 1900, concernant l'examen de la viande. D'après cette loi, le corps tout entier de l'animal doit être considéré comme impropre à servir de comestible aux hommes lorsque cet animal est très amaigri par les suites de la tuberculose.

Tout le corps de l'animal excepté la graisse est considéré comme ne pouvant être employé lorscjue la tuberculose sans avoir occasionné un amaigrissement considérable présente une infection récente du sang et cjue cette dernière ne se borne pas aux intestins et aux pis. La graisse est utilisable sous certaines conditions.

*) KelativenuMii au\ ni.'suros prises en vm d'évité; l:i p.\)p igation venint de l'étranger, voir page 327.

En dehors des cas précédents on considère comme inutilisable les parties de la viande qui par la suite de la tuberculose présentent un changement.

Un organe doit être considéré comme tuberculeux lorsque les glandes lymphatiques accusent des changements tuberculeux il en est de même pour les quartiers de viande qui n'ont pas été reconnus indemnes de tuberculose après une visite approfondie.

Comme utilisable sous conditions on peut considérer:

!• Tout le quartier de viande dans lequel se trouve une glande lymphatique transformée par la tuberculose autant, du moins, qu'il ne peut être regardé comme inutilisable conformément aux conditions ci-dessus énoncées.

2* Tout le corps de l'animal, à l'exception des parties à considérer comme mauvaises, lorsque la tuberculose n'est pas localisée dans un seul organe et qu'il n'y a pas lieu de constater un amaigrissement considérable et lorsqu'il existe:

a) des foyers parfaits de mollification, ou qu'il se présente]

b) des symptômes d'une infection récente du sang; mais toutefois seulement dans les intestins et dans les pis.

La viande reconnue utilisable sous conditions peut être considérée comme comestible pour l'homme après qu'elle aura été cuite ou passée à la vapeur de la façon prescrite.

Enfin la viande peut être déclarée utilisable, mais est considérablement diminuée de valeur au point de vue nutritif, lorsque la tuberculose ne se restreint pas à un organe et qu'il n'y a pas d'amaigrissement considérable, ni des foyers de mollifications à constater ou lorsque les changements tuberculeux ne se trouvent pas seulement dans les intestins et dans les pis et que toutefois des symptômes ■d'une infection récente du sang ne se font pas remarquer, ou lorsque la maladie a déjà atteint une grande extension dans les organes transformés.

A côté de ces prescriptions légales déjà en vigueur ou qui le seront à bref délai, l'administration aidée des fonds de l'état fait un grand nombre d'essais tendant à détruire la tuberculose.

B. Inoculation de la tuberculine.

Bientôt après la découverte de la tuberculose en 1890 on a procédé, aux frais de l'état, à de nombreuses inoculations d'animaux pour constater à quel point ce nouveau procédé pourrait permettre de reconnaître de bonne heure la présence de la tuberculose.

Il a résulté de ces essais que la tuberculine représente un moyen de diagnose très appréciable quoique pas absolument sûr pour la tuberculose de la race bovine. Par exemple un certain nombre d'animaux non tuberculeux eurent une réaction fiévreuse, qui ne se produisit pas chez des animaux tuberculeux.

Le total de ces faux diagnostics est estimé a 13 7o (T^anemark 10%). En conséquence le décret ministériel du 29 octobre 1900 prescrit ce qui suit:

a) On aura à considérer comme réagissant à la tuberculine et comme étant par conséquent suspects de tuberculose les bœufs dont la température corporelle ne dépasse pas avant l'inoculation 39^,5 centigrade et qui monte après, au-dessus de ce nombre pourvu que la différence entre les deux températures soit de I® au moins.

b) Les veaux jusqu'à l'âge de 6 mois sont suspects de tuberculose lorsque

leur température intérieure monte après l'inoculation de la tuberculine au dessus, de 40®, et lorsque la différence de température est de i® au moins.

Les prescriptions relatives aux établissements de quarantaine ont été communiquées plus haut (voir page 327).

A cette époque les experts ainsi que les propriétaires de bestiaux avaient grand espoir en la tuberculine pour anéantir la tuberculose.

En effet une des plus grandes difficultés pour anéantir cette maladie meurtrière était de reconnaître à temps la maladie et de pouvoir par cela même trouver dans les troupeaux les animaux tuberculeux. On croyait pouvoir surmonter cette difficulté avec la tuberculine. L'expérience a appris qu'il est en effet possible à l'aide de la tuberculine, toutefois dans les limites tracées ci-dessus, de reconnaître les animaux malades de la tuberculose. En répétant l'inoculation il est encore possible de diminuer les faux diagnostics.

Malgré cela la destruction de la tuberculose basée sur la réaction par la tuberculine n'a pu être adoptée. Le motif principal de ceci est qu'il a été reconnu que le nombre d'animaux qui réagissaient à la suite de l'inoculation de la tuberculine était si élevé qu'il était impossible de les supprimer.

Il n'est pas non plus possible de choisir à l'aide de la tuberculine les animaux dangereusement malades, car le degré de réaction n'était aucunement proportionnel à la gravité de la maladie. Au contraire les animaux atteints très légèrement de tuberculose (tubercule unique ou petits tubercules dans les glandes lymphatiques) ont réagi souvent très violemment après avoir été vaccinés.

Dans plusieurs parties du royaume de Prusse on avait crû bien faire de renoncer à vacciner tous les animaux et de ne soumettre à l'inoculation que les mâles, ceux-ci étant pour l'élevage, d'une plus grande importance que les femelles.

Ainsi pendant un certain temps un ordre de police a existé dans l'arrondissement de Lunebourg, en vertu duquel les taureaux ne devaient être choisis que parmi ceux qui n'avaient pas réagi au vaccin de la tuberculine.

Toutefois on a bientôt renoncé à cette idée.