PENSER

La néphrite azotémique apparaît dans les premiers jours de la diphtérie, à la période de début ou la période d'état ; nous n'avons jamais rencontré de néphrite aiguë grave dans la convalescence.

Les principaux symptômes qui caractérisent ordinairement la rétention azotée peuvent se retrouver dans la néphrite diphtérique. Les signes digestifs sont ceux que nous avons rencontrés le plus fréquemment. Nous ne parlerons pas de l’inappétence, celle-ci en effet,constante,est due dans ces cas autant à l’état de la gorge qu’à l’azotémie.

Les vomissements ainsi que nous l'avons signalé dans nos observations sont souvent observés ; sans doute est-il classique de considérer le vomissement comme un symptôme de diphtérie maligne; il est un des éléments du syndrome secondaire et il est souvent précurseur de la mort. Dans les cas où la malignité diphtérique est seule en cause, le vomissement est unique ou se répète deux ou trois fois. Au contraire, le vomissement dû à la rétention azotée est un véritable vomissement incoercible alimentaire au début, puis aqueux d’une couleur gris sale ; 1} survient spontanément et se répète à l’occasion de toute tentative d'alimentation, il semble y avoir une véritable intolérance gastrique, même pour l'eau. Ce vomissement est certainement le symptôme de rétention azotée que nous avons rencontré le plus fréquemment au cours de nos néphrites diphtériques, mais il man-— que parfeis, même à la période terminale de lanurie.

Nous n'avons jamais constaté de diarrhée chez

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nos petits malades atteints de néphrite diphtérique.

La sialorrhée qui a été signalée parmi les symptômes d’urémie a été observée par nous une fois chez l'enfant F... (obs. r) ; cet enfant, en effet, dont l’azotémie dépassait 2 gr. avait une sialorrhée intense, la salive coulant perpétuellement le long de ses com-— missures labiales ; c’est le seul cas dans lequel nous avons remarqué ce symptôme.

De tous les signes nerveux qui se rencontrent ordinairement au cours de l’hyperazotémie, c’est peutêtre ici la torpeur qui manqué le moins. Chez certains de nos petits malades, il s’agissait simplement d’abattement avec somnolence, l’enfant semblait se réveiller lorsqu'on lui parlait et répondait lentement et difficilement comme s'il était engourdi. D’autres fois, il s’agissait de véritable prostration, l’enfant restant inerte, ne s'intéressant en rien à l’entourage et ne sortant de cet état que pour vomir.

Cette torpeur manque chez certains sujets, mais il est un symptôme que nous avons observé au cours de toutes nos néphrites graves et qui existait au plus haut point chez les trois enfants qui sont morts d’anurie. Nous voulons parler de l'angoisse : c'est une sensation atroce qui rappelle langine de poitrine ; tout le visage de l'enfant exprime la terreur, les yeux sont hagards et nous nous souvenons de certaine enfant, déjà grande, qui répétait continuellement d’une voix gémissante « j'ai peur, je vais mourir ». Cette sensation de mort imminente est souvent diffi-

cile à observer chez les enfants trop petits pour exté-

— for

rioriser leurs sensations. D’autres gémissent continuellement, ou se plaignent d’avoir la poitrine écrasée ; par moment, de véritables crises apparaissent, arrachant des cris aigus aux petits malades chez lesquels l'angoisse semble poussée à son comble.

Des crises d’agitation surviennent parfois chez ces enfants qui se retournent sans cesse dans leur lit, s’asseyent, se lèvent,

Ces trois symptômes : torpeur, angoisse, agitation, peuvent se rencontrer chez un même malade et il n’est pas rare de voir un enfant après une crise d’excitation, tomber dans une prostration absolue qui durera plusieurs heures et dont il ne sortira que pour présenter une nouvelle crise accompagnée d'angoisse.

Chez les enfants qui sont morts d’anurie, nous avons trouvé ces symptômes au maximum. |

Les crises convulsives sont très rares au cours de la néphrite diphtérique, nous n’en n’avons observées qu’une seule fois.

Nous n'avons jamais constaté de troubles respiratoires à type de Cheyne-Stockes chez nos petits malades.

Une fois, chez un enfant qui a guéri (obs. 1) nous avons trouvé une anémie assez marquée, 2.300.000 globules rouges et 50 %, d’hémoglobine.

Nous n’avons jamais observé de myosis ; au con— traire chez nos anuriques l’angoisse était accompagnée d’un certain degré de mydriase.

Enfin, nos petits malades morts d’urémie pr ésen-

taient de l’hypothermie.

L'examen des urines dans nos cas de néphrites aiguës a montré des quantités d’albumine très variables qui ne semblaient nullement en rapport avec le taux d’urée du sérum ; en effet, tandis que l’enfant F... (obs. 1) avec plus de 2 gr. d’urée dans le sang a eu jusqu’à 15 gr. d’albumine, l'enfant F... (obs. 3) n’avait que des traces d’albumine avec 1 gr. 30 d’urée.

La quantité des urines de nos quatre malades qui ont guéri était peu diminuée et nous ne pouvons pas chez eux mettre l’hyperazotémie sur le compte de l’oligurie.

L'examen du culot de centrifugation urinaire nous a toujours montré la présence de cylindres épithéliaux et granuleux, de cellules épithéliales rénales, quelquefois des globules blancs mais exceptionnellement des globules rouges ou des cylindres hématiques : la néphrite diphtérique n’est en effet pas une néphrite hématurique.

La question de la néphrite sérique a été beaucoup discutée ; nous croyons qu'on peut l’éliminer dans un certain nombre de nos observations, celles des néphrites dont nous venons de parler, puisque dès l'entrée de ces enfants à l'hôpital, avant toute sérothérapie, le taux de l’urée étaitélevé : nous le croyons d’aûtant plus que chez ces enfants, des injections de sérum à doses assez élevées ont amélioré, puis fait disparaître l’hyperazotémie.

Des trois enfants qui sont morts d'insuffisance rénale aiguë et qui n'avaient reçu aucune sérothéra-

pie auparavant, deux sont entrés à l'hôpital en pleine

DENT. Re

anurie avec 4 gr. 8o et 3 gr. 8o d’urée dans le sang ; le troisième n'avait encore que de l'oligurie, mais déjà 1 gr. 05 d'urée sanguine.

Mais en étudiant nos observations, nous en trouvons quelques-unes d'enfants qui, entrés avec des taux d'urée légèrement élevés ou normaux et des traces d’albumine, ont présenté après quelques jours de traitement, des chiffres d’urée atteignant o gr. 70 ou O gr. 70, avec une albuminurie appréciable. Dans ce cas seulement nous croyons que l’on peut parler de néphrite sérique, d'autant plus que ces manifestations rénales apparaissent le plus souvent en même temps que d’autres accidents d’origine nettement sérique : urticaire, poussée thermique : parfois la néphrite précède d'un jour ou deux ces manifestations cutanées et générales. Cette néphrite sérique est ordinairement bénigne et ne dure que quelques jours.

Nous remarquons dans le plus grand nombre des observations de nos formes morteiles, des taux d’urée sanguine dépassant 1 gr. chez des enfants décédés avec tous les symptômes de diphtérie maligne hypertoxique et sans que nous ayons pu dans ce tableau clinique grave discerner les symptômes propres à l'urémie ; mais nous avons été frappés, chez ces enfants qui ne s’alimentent du reste presque pas, de l’amaigrissement extrêmement rapide etnous croyons que dans ces cas, du reste beaucoup plus fréquents que les autres, l’hyperazotémie est due à une désassimilation intense avec désintégration tissulaire et auto-

phagie. Qu'il existe un certain degré d'insuffisance

— 41 = rénale, nous en sommes convaincus, les lésions nécros— siques en font foi, mais chaque fois que nous avons pu faire l’autopsie, nous avons remarqué que ces lésions sont relativement discrètes, consistent seule ment en congestion rénale, nous les trouvons aussi marquées chez des diphtériques morts de syncope et dont le taux de l’urée sanguine était peu élevé et nous croyons que les lésions rénales qui ont pour action de diminuer le pouvoir concentrateur du rein, ont pu contribuer seulement à augmenter encore l’hyperazotémie dont la dénutrition et la désassimilation exa-— gérées sont la cause principale.

Nous trouvons dans nos observations 8, 9, ro, quelques exemples de ce mécanisme. Dans ces trois cas, il s'agissait d’enfants dont l’angine diphtérique était guérie depuis plusieurs semaines ; il n’y avait pas d’albumine dans les urines et le culot de centrifugation ne révélait rien d’anormal ; chez ces enfants, nous pouvions, il nous semble, éliminer l'hypothèse d’une néphrite. Au cours. de leur paralysie généralisée l'atteinte des muscles du pharynx a rendu l’alimentation très difficile, même par gavage ; ces enfants ont maigri considérablement ; nous assistions journellement à une véritable fonte musculaire et nous avons vu l’urée sanguine de deux de ces enfants qui ont guéri atteindre le chiffre de o gr. 90 ; chez le troisième qui a succombé de 2 gr. 25 ; chez ce dernier, la rétention d'urine d'origine paralytique a pu, dans une certaine mesure, contribuer à l’hyperazotémie,

Chercher à établir un pronostic sur le taux de l’urée, comine l'ont proposé Chalier et ses élèves, nous semble bien difficile ; ce pronostic, en effet, ne sera pas le même suivant la cause de l’hyperazotémie : celle-ci est-elle due à l'insuffisance rénale, le pronos- {ic est impossible comme dans toute néphrite aiguë ; celle-ci est-elle due surtout à la désintégration tissulaire, le pronostic est très sévère et dans ces cas seu— lement, peut-être, peut-on dire avec Chalier qu’audessus d’un gramme l’évolution est ordinairement fatale. Mais il est souvent bien difficile de discriminer au cours d’une diphtérie la cause de l’hyperazotémie, d'autant plus que, ainsi que nous l'avons dit, un certain degré d'insuffisance rénale existe chez tous ces malades. L'examen des urines permet quelquefois le diagnostic entre les deux grandes causes d’hyperazotémie ; en effet, l’aspect du culot de centrifugation n’est pas le même. Lorsqu'il y a surtout désintégration tissulaire, les cylitdres granuleux et épithéliaux sont beaucoup moins nombreux qu’en cas de néphrite ; parfois même on n’en trouve pas et il n’existe que des cylindres hyalins. En outre l'existence chez ces malades d'une anémie précoce est plutôt en faveur d’une néphrite aiguë. Enfin, si cliniquement l’on ren-

contre des symptômes faisant penser à l’urémie, il

s’agit plutôt d’une néphrite que d’une hyperazotémie

par désassimilation excessive.

En résumé, l’hyperazotémie dans la diphtérie est assez fréquente ; dans les formes bénignes ou moyennes,

elle est peu intense et témoigne seulement d’une

SNA

néphrite aiguë légère qui ne s'accompagne d’aucun symptôme clinique. ; dans d’autres cas la néphrite aiguë azotémique revêt une forme grave qui peut aller jusqu’à l’anurie. Ces néphrites hyperazotémiques graves sont très rares puisque sur 625 enfants qui ont passé par le service pendant ces derniers mois, nous n'avons trouvé que sept cas dont trois mortels.

Dans certaines formes malignes hypertoxiques, le taux de l’urée peut être élevé, dépasser un gr. dans

ce cas il témoigne d’une véritable autophagie.

Chlorémie.

Parmi les différents sels que contient le sang, les chlorures sont les plus importants. Le chlore se trouve dans le sang, plasma et globules à l’état de chlorure de potassium, chlorure de calcium et chlorure de sodium. Ce dernier sel représente les trois quarts environ de la quantité totale des substances minérales du sang.

Le taux moyen du chlore dans le sérum est de 6 gr. pour 1.000 exprimé en chlorure de sodium et de 3 gr. 60 exprimé en chlore.

Le taux du chlore dans le sang est remarquablement fixe et c’est une nécessité pour qu’un organisme vive, en effet le chlorure de sodium joue un rôle physique et chimique. Son rôle physique consiste à régler la concentration moléculaire du sang; son rôle chimique consiste à faciliter par suite de sa concen-— tration déterminée, les échanges entre les différents liquides de l’organisme.

Chez toutindividu normal l'équilibre est maintenu entre l’'ingestion et l’élimination du chlorure de sodium. Cest par la méthode des bilans que l’on peut étudier cet équilibre et constater que pour le

maintien de la santé il est indispensable, d’une part,

nr AE À

que l'organisme ne se démunisse jamais d’un minimum de chlorure de sodium, d'autre part, que soit éliminé tout excès de ce sel. Néanmoins, tout sujet dont les reins fonctionnent normalement, mis au régime déchloruré perd en même temps que de l'eau une certaine quantité de chlorure de sodium. Et inversement, la reprise du régime chloruré permet la récupération de cette même quantité de chlorure et d’eau. Toutes ces modifications se font toujours suivant le rythme, en échelons. L

Les modifications du taux des chlorures dans le sang ont surtout été étudiées au cours des néphrites et des divers étais hydropigènes. Dans la plupart des maladies infectieuses, on considère qu’il y a rétention chlorée dans l'organisme pendant la période d'état de l'affection, rétention qui est suivie d’une abondante élimination de chlore par l’urine au moment de la convalescence.

En Allemagne, A. A. Markowa, dans une étude parue récemment sur la chlorémie au cours de la scarlatine et de la diphtérie conelut qu’au début de chacune de ces deux affections, le taux du chlore sanguin est abaissé. L'importance de cet abaissement est en rapport direct avec le degré de gravité de la maladie. La cause de cet abaissement serait due uniquement au germe de l'affection et non pas aux infections surajoutées ni aux complications qui pourraient survenir. ;

Nous avons, pour doser la chlorémie, employé la méthode de Laudat qui l'exprime en chlorure de

Ses

sodium ; nous considérons donc comme chiffre normal le taux de 6 gr. par litre.

Nous avons examiné au point de vue de leur chlorémie 3o de nos petits malades parmi lesquels 16 formes malignes dont 8 à évolution fatale et 8 qui guérirent.

Au cours de nos formes à évolution favorable (obs. 3, 4, 9, 20, 25, 42, 49, 50), nous avons trouvé les chiffres suivants :5 gr. 80, 5 gr:55, 4 gr. 25, 579r 09, 9 gr. 70, o gr-25,-b gr. 00, 6 or: 40.

Nous observons que les enfants F... et S... (obs. 5 et 4) étaient atteints d’une néphrite et lorsque leur chlorémie atteignait 5 gr. 80 et 5 gr. 55, leur taux d’urée était de r gr. 30 et o gr. 70.

Chez l’enfant M... (obs. 9), la chlorémie était de 4 gr. 25 au début de sa diphtérie, au moment de la période aiguë fébrile; tandis qu’au moment de sa paralysie généralisée elle était de 5 gr. 95.

Chez ceux de nos diphtériques dont la maladie aboutit à la mort (obs. 7, 10, 12, 13, 35, 4o, 45,48), nous avons obtenu : 4 gr. Ao, 5 gr. 03, 5 gr. 38, 5 gr. 10, 4 gr. 82, 5 gr. 80, 5 gr.o3, 5 gr. 03; soit dans 7 cas sur 8, des chiffres nettement inférieurs, non seulement à la normale, mais encore à ceux que nous constatons chez nos petits malades qui ont guéri.

Il est à noter que l’enfant B.. (obs. 9), atteinte de néphrite qui présentait 4 gr. /o de chlorure de sodium par litre de sérum avait,ce même jour, 3 gr. 80 d’urée; que l'enfant P... (obs. 13), avec 5 gr. 10 de chlorure

P, Landowski [A

de sodium avait 1 gr.159 d’urée; tandis que l’enfant R... (obs. 35) avait 4 gr. 82 de chlorure de sodium et o gr.bo d’urée. Dans les autres cas, une augmentation nette mais modérée de l’urée correspondait à une diminution également moyenne du taux des chlorures.

L'enfant L... (obs. 10), atteinte de paralysie généralisée avait 5 gr. o3 de chlorure de sodium et à ce moment o gr. 80 d’urée. |

Les observations des malades atteints de diphtérie sévère, chez lesquels nous avons recherché la chlorémie portent les n° 58 et 61.

L'enfant M... (obs. 58) avec 6 gr.o8 de chlorure de de sodium avait 1 gr. 10 d’urée.

L'enfant G... (obs. 61), avec 5 gr. 65 de chlorure de sodium avait o gr. 55 d’urée.

Enfin, nous avons également dosé les chlorures chez 12 enfants atteints de diphléries moyennes et bénignes (obs. 66, 67, 68, 69, 72, 76, 78, 84, 85, 95, 96, 98), et nous avons obtenu les résultats suivants : 0 gr,20:b 27:00:62 1:r0 00 m0 5er 30 Rerpo 5 gr. 80, 9 gr. 85, 9 gr. 36, 4 gr. 00, » gr. 80,5 gr. 80.

Chez 8 sur 10 de ces malades, la diminution modérée du chlorure de sodium coïncidait avec une augmentation également modérée du taux de l’urée sanguine. Dans deux cas (obs. 76 et 95), une forte diminution du taux des chlorures ne coïncidait pas avec une augmentation considérable de l’urée; en effet, l’enfant C... (obs. 76) avait 4 gr. 70 de chlo-

rure de sodium et o gr. 3 d’urée et l’enfant P...

EN 0e

(obs. 95) avec 4 gr. 90 de chlorure de sodium n'avait que o gr. 4o d’urée.

En résumé, au cours de presque toutes les diphtéries, 1l y a diminution de la chlorémie : cette hypochlorémie paraît plus importante dans les cas à évolution fatale, mais semble aussi marquée dans les formes communes que dans les formes graves à évolution favorable.

Nous n’avons pas à revenir ici sur ce que nous avons dit au chapitre de l’urée sur les rapports entre l’urée sanguine et la chlorémie, néanmoins rappelons que certains auteurs ont trouvé un véritable balancement entre la chlorémie et l’azotémie au cours des néphrites. Nous avons vérifié cette opinion dans un certain nombre de cas, mais ainsi que nous l’avons signalé, nous avons remarqué quelques exceptions.

L’hypochlorémie se rencontre au début et à la période d’état de la diphtérie; elle disparaît avec la convalescence ; l'apparition de paralysie ne semble pas agir sur le taux de la chlorémie, mais lorsqu’au cours de la paralysie tardive, il y a hyperazotémie, il peut

survenir de l'hypochlorémie.